구강내 궤양성 병소는 다양한 원인에 의해 발생하나 그 임상적 소견이 서로 유사하여, 병소의 진단이 쉽지 않다. 구강내 궤양성 병소를 진단할 때 임상가는 환자의 병력을 세밀하게 청취해야 하며, 전신질환과의 관련성을 고려해야 한다. 본 증례에서는 다형홍반, 천포창, 태선양 반응 및 아프타성 구내염으로 임상진단 된 급성 및 만성 구강내 궤양성 병소를 진단하고, 약물치료를 통해 증상의 호전을 보인 예를 보고자 한다.
구강내 궤양성 병소는 다양한 원인에 의해 발생하나 그 임상적 소견이 서로 유사하여, 병소의 진단이 쉽지 않다. 구강내 궤양성 병소를 진단할 때 임상가는 환자의 병력을 세밀하게 청취해야 하며, 전신질환과의 관련성을 고려해야 한다. 본 증례에서는 다형홍반, 천포창, 태선양 반응 및 아프타성 구내염으로 임상진단 된 급성 및 만성 구강내 궤양성 병소를 진단하고, 약물치료를 통해 증상의 호전을 보인 예를 보고자 한다.
In most cases, it is difficult to diagnose ulcerative diseases of the mouth, because they have many similar clinical appearance. For the diagnosis of oral ulcerative lesions, the clinician should check a detailed history of the patient and consider the relation with systemic diseases. In this case r...
In most cases, it is difficult to diagnose ulcerative diseases of the mouth, because they have many similar clinical appearance. For the diagnosis of oral ulcerative lesions, the clinician should check a detailed history of the patient and consider the relation with systemic diseases. In this case report, we introduced two patients with erythematous multiforme, phemphigus, lichenoid reaction and aphthous stomatitis as clinical diagnosis. The lesions were improved by medication.
In most cases, it is difficult to diagnose ulcerative diseases of the mouth, because they have many similar clinical appearance. For the diagnosis of oral ulcerative lesions, the clinician should check a detailed history of the patient and consider the relation with systemic diseases. In this case report, we introduced two patients with erythematous multiforme, phemphigus, lichenoid reaction and aphthous stomatitis as clinical diagnosis. The lesions were improved by medication.
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문제 정의
본 논문은 2008년 조선대학교 치과병원 구강내과에 구강내 궤양성 질환으로 내원한 2명의 환자에 대한 증례보고를 통해 구강에 발생한 급성 및 만성 궤양성 병소의 진단 및 치료에 대하여 알아보고자 한다.
가설 설정
주로 제시되고 있는 약물은 항생제, 항고혈압제, 항말라리아제, 이뇨제, 금합금, 비스테로이드성 소염진통제가 이러한 증상과 연관된다고 보고되고 있다.15) 구강내에 병소는 주로 후방 협점막에 위치하며, 대개 동통성이다. 점차적으로 퇴색하는 방사상 선조의 주변부와 함께 중심성 홍반부위를 나타낸다.
제안 방법
7월 24일에 내원하였을 때는 구개수의 병소만 남아있었으며, 통증은 거의 없어졌다. P-A gargle solution을 포함하여 지난 내원시와 동일한 약물을 8일간 처방하였으며, 4일간 하루 2회, 다음 4일간 하루 1회 복용한 후 나머지는 증상이 재발하는 경우 복용하고 증상이 개선되지 않을 경우 다시 내원하도록 지시하였다. 이후 환자는 현재까지 내원하지 않았다.
내원 첫 날 대 아프타성 구내염으로 임상진단되어 스테로이드제(solondo® 5㎎), 제산제(mucosta® 100㎎)를 하루 3회, 6일간 투약하였고, 항생제 및 스테로이드제 양치용액(P-A gargle solution; Prednison 60mg+Amoxacillin 2g+Distilled water 1,000 ml)) 및 비스테로이드성 소염진통제 양치용액(okifen®)을 사용하도록 지시하였다.
내원당일 입술부위 및 구강내 광범위한 출혈로 인하여 이차감염이 우려되어 항생제(augmentin® 375㎎), 비스테로이드성 소염진통제(loprofen® 60 ㎎), 스테로이드제(solondo® 5 ㎎), 제산제(stillen® 60 ㎎)를 하루 3회 투약하였다.
조선대학교 치과병원 구강내과 내원 당시 환자는 구개 후방 좌, 우측 및 구개수의 궤양성 병소에 의한도록 지시하였으며, 혈액검사를 시행하였다. 혈액검사 결과 특이 소견은 관찰되지 않았으며, 6월 23일 시행한 임상검사에서는 좌측 협점막과 위, 아래 입술부위에 현격히 줄어든 미란이 관찰되어 초진시에 비해 증상이 많이 개선된 양상을 보였다.
증례 1에서 초진시 이루어진 임상진단은 다형홍반, 천포창, 태선양 반응이었다.
증상의 완화를 위해 병소에 904 nm파장의 구강내 저출력 레이저(Dens-Bio Laser, Dong yang Medical Co., Korea)를 500 ㎐, 1 ㎽로 4분간 조사하였으며, 항생제(augmentin® 375 ㎎), 해열진통제(tylenol® 650 ㎎), 스테로이드제(solondo® 5㎎), 제산제(mucosta® 100㎎)를 하루 3회 투여 하였다.
대상 데이터
2008년 6월 16일 광주광역시 소재의 조선대학교 치과병원 구강내과에 만 20세의 남자가 입 안이 헐었다는 것을 주소로 내원하였다.
2008년 7월 15일 광주광역시 소재의 조선대학교 치과병원 구강내과에 만 47세의 여자가 입천장 부위가 쓰라리고 아프며 이로 인해 음식 먹기가 힘들다는 것을 주소로 내원하였다.
이 기간 동안 고열로 인해 광주광역시 소재의 종합병원 응급실에 2회 내원하였으며, 궤양은 증상이 더 심해졌다고 한다. 같은 달 8일 상기 주소로 종합병원에 입원하여 항생제 및 진통제를 이용한 약물치료와 가료를 시행 받았으며, 혈액검사에 이상소견은 없었다고 한다.
같은 달 6, 7일 이비인후과와 내과에서 시행한 임상검사상 특이소견은 없었다고 한다. 이 기간 동안 고열로 인해 광주광역시 소재의 종합병원 응급실에 2회 내원하였으며, 궤양은 증상이 더 심해졌다고 한다. 같은 달 8일 상기 주소로 종합병원에 입원하여 항생제 및 진통제를 이용한 약물치료와 가료를 시행 받았으며, 혈액검사에 이상소견은 없었다고 한다.
증례 1에서 환자가 만 20세의 남성이라는 점, 녹용을 포함한 한약의 복용 후 급성으로 고열을 동반한 구강내 궤양성, 출혈성 증상이 발생한 점 등을 고려할 때 다형홍반이 가장 유력한 진단명으로 추정된다.
증례 2에서는 임상진단명으로 제시된 대 아프타성 구내염은 재발성 아프타성 구내염의 한 종류이다. 이것은 주로 사춘기 이후 발생하며, 1 cm 이상의 경계가 명확한, 그러나 불규칙한 변연을 지닌 원형 또는 타원형의 궤양성 병소로 주로 입술이나 연구개 등에 나타난다.
성능/효과
치료는 우선적으로 전신적인 스테로이드의 사용이 추천되며, 이후 스테로이드의 부작용을 막기 위해 azathioprine 과 같은 비스테로이드성 진통제나 cyclophosphamide 와 같은 세포독성 항암제의 병용투여가 추천되며, 최근에는 면역억제제인 mycophenolate, mofetil이 스테로이드 투여량 및 부작용 발생의 감소를 가져온다고 보고되었다.13) 증례 1의 경우는 발생연령이 20대이고, 급성으로 발생하였으며, 기타 안구 및 피부의 특이병소가 발견되지 않은 것에 의해 진단에서 배제할 수 있으나, 생체조직 검사 및 면역형광법을 통한 확진이 없어 임상적으로 확실하게 배제할 수 없었다. 또한 심상성 천포창은 구강병소가 1차 발생장소로 제시되기 때문에 피부 및 안구병소가 없다는 사실이 절대적인 진단기준이 되어서는 안 된다.
병력 청취를 통하여 크론병(Crohn's disease), 베쳇병(Behçet's syndrome), 후천성 면역결핍증 또는 기타 궤양성 질환과의 감별진단을 요하며, 혈액검사를 통해서는 면역장애, 영양결핍 또는 흡수 장애가 있는지도 고려하여야 한다.18) 대아프타성 구내염의 치료는 단기간의 전신적 및 국소적인 스테로이드를 병용하여 하는 것이 추천된다. 적절한 영양섭취를 위한 도포마취제의 사용이 필요하기도 하나, 적용에 있어서 신중을 기해야 하며, 이차감염을 막기 위해 항미생물 세척제를 사용할 수도 있다.
표면상피와 혈관벽의 고유층이 표적이 되며, 가벼운 홍반에서 상피층의 탈락을 동반하는 광범위한 괴사에 이르는 피부와 점막반응을 나타낸다.3) 다형홍반의 임상적 분류는 대체적으로 2～3가지로 분류되며, 대부분의 경우 소형 다형홍반, 대형 다형홍반 그리고 기타 형태로 구분하고 있다.4-6) 소형 다형홍반은 급성의 자기제한적인 질환으로 주로 피부에 발생하며, 발생한 경우에도 대개 심각한 형태가 아니다.
적절한 영양섭취를 위한 도포마취제의 사용이 필요하기도 하나, 적용에 있어서 신중을 기해야 하며, 이차감염을 막기 위해 항미생물 세척제를 사용할 수도 있다. 본 증례 2에서는 병소의 진행과정, 발생위치, 크기, 임상적 소견 등이 대아프타성 구내염과 유사한 양상으로 나타났으며, 치료에 대한 반응도 정상적으로 나타난 것으로 보아 적절한 진단이 내려진 것으로 사료된다. 그러나 기타 유사한 증상을 나타내는 전신질환과의 감별을 위한 과정이 생략된 것은 증례 1에서와 마찬가지로 미흡했던 부분이다.
그러나 구강의 궤양성 병소는 여러 상황으로 인해 발생된 궤양이 임상적으로 매우 유사하게 나타나기 때문에 그 진단과 치료에 있어서 신중한 병력청취와 임상적 정보수집, 그리고 유사질환과의 감별을 위한 추가적인 검사를 필요로 한다. 이상의 두 증례는 초기에 적절한 전문의가 없는 병원에서 구강내 궤양성 병소에 대한 부적절한 진단과 대증적인 치료로 인하여 환자가 가지고 있는 구강 내 궤양성 병소가 호전되지 않았고, 결국 환자의 정신적, 육체적 고통이 더욱 심해진 경우라 할 수 있겠다. 따라서 치과의사 및 의사들은 이러한 질환들에 대한 전문적인 지식을 갖추어야 하며, 필요시 적절한 전문의에게 의뢰할 수 있는 능력을 갖추는 것이 필요하리라 사료된다.
후속연구
구강에 발생하는 급성 또는 만성 궤양성 병소의 진단과 치료는 환자의 병력과 임상적 소견을 근거로 하여 이루어지는 경우가 많다. 그러나 구강의 궤양성 병소는 여러 상황으로 인해 발생된 궤양이 임상적으로 매우 유사하게 나타나기 때문에 그 진단과 치료에 있어서 신중한 병력청취와 임상적 정보수집, 그리고 유사질환과의 감별을 위한 추가적인 검사를 필요로 한다. 이상의 두 증례는 초기에 적절한 전문의가 없는 병원에서 구강내 궤양성 병소에 대한 부적절한 진단과 대증적인 치료로 인하여 환자가 가지고 있는 구강 내 궤양성 병소가 호전되지 않았고, 결국 환자의 정신적, 육체적 고통이 더욱 심해진 경우라 할 수 있겠다.
그러나 다형홍반에서 특징적으로 나타나는 과녁형의 피부 병소의 부재와 진단 및 치료과정에서 구강내 출혈성향의 광범위한 궤양성 병소로 인하여 다른 유사병소와의 감별을 위한 추가적인 검사(생체조직검사, 면역형광법 등)를 시행하지 못한 것이 본 증례 1의 진단과정의 부족한 점으로 고려된다.
그리고 피부과 영역에서 만성질환에 대한 대체약물로 한약을 찾는 환자의 경향이 많고 이로 인한 부작용이 매우 중요하게 대두되고 있음을 강조하면서 환자에게 이러한 약물의 사용여부에 대해 알아봐야 한다고 주장하였다. 증례 1에서는 질환의 원인이 환자가 복용한 한약의 약리학적 부작용에 의한 것인지, 한약에 포함된 특정 물질 또는 불순물에 의한 것인지, 아니면 다른 원인에 의한 것인지는 밝히지 못하였다. 기존의 구에 있어서 한약을 복용한 후 구강내에 한정된 형태의 궤양성 병소를 보고한 사례는 현재까지는 찾을 수 없었다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
구강의 궤양성 병소의 진단과 치료는 대개 어떻게 이뤄지는가?
이와 같이 구강내에 발생한 궤양성 질환들은 다양한 원인들로 인하여 발생하는데 임상적으로 매우 유사하여 치과의사는 구강점막의 궤양성 질환을 진단할 때 어려움을 느낀다. 일반적으로 구강의 궤양성 병소의 진단과 치료는 간단한 병력청취와 임상적 소견을 근거로 이루어지는 경우가 많으므로, 정확한 진단과 치료를 위해서는 신중한 병력청취와 임상적 정보수집이 요구되며, 유사 질환과의 감별 진단을 위한 추가적인 검사도 필요할 수 있다.
구강내에 발생한 궤양성 질환은 어떤 원인에 의해 발생하는가?
반면에 재발성 아프타성 궤양이나 편평태선(lichen planus)과 같은 질환으로 인하여 발생한 구강내 궤양은 수포 형성 없이 만성적인 형태로 나타나며, 치유되는 기간이 길기 때문에 환자들이 일상생활에서 겪는 고통은 의외로 크다고 볼 수 있다. 이와 같이 구강내에 발생한 궤양성 질환들은 다양한 원인들로 인하여 발생하는데 임상적으로 매우 유사하여 치과의사는 구강점막의 궤양성 질환을 진단할 때 어려움을 느낀다. 일반적으로 구강의 궤양성 병소의 진단과 치료는 간단한 병력청취와 임상적 소견을 근거로 이루어지는 경우가 많으므로, 정확한 진단과 치료를 위해서는 신중한 병력청취와 임상적 정보수집이 요구되며, 유사 질환과의 감별 진단을 위한 추가적인 검사도 필요할 수 있다.
다형홍반의 원인은 무엇이라 보이는가?
다형홍반은 면역기원성 염증성 질환으로 주로 20～40대의 성인, 여성보다는 남성에서 호발하는 경향을 보인다.2) 현재 이 질환의 정확한 원인은 규명되지 않았으나, 대부분의 환자에서 자극인자를 확인할 수 있으며, 흔한 소인으로 약물, 감염, 방사선, 내분비요소, 신생물 등이 제시되고 있다. 병리기전 또한 대부분 알려지지 않았으나 그동안의 연구에서 외인성 항원에 대한 순환성 면역관련 복합체가 확인되었다.
참고문헌 (18)
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