Contralateral groin exploration (CGE) in children with unilateral inguinal hernia remains controversial. Between January 2002 and December 2007, 1967 pediatric patients with inguinal hernia were treated by two surgeons with different criteria of CGE (group A; boys younger than 2 years, older boys pr...
Contralateral groin exploration (CGE) in children with unilateral inguinal hernia remains controversial. Between January 2002 and December 2007, 1967 pediatric patients with inguinal hernia were treated by two surgeons with different criteria of CGE (group A; boys younger than 2 years, older boys prematurely delivered, and all girls, B; birth weight lower than 2 kg with inguinal hernia presentation within 6 months after birth, and suspicious physical findings) at Samsung medical center. Patient's age, sex, body weight, diagnosis, and metachronous contralateral inguinal hernia (MIH) incidence were analyzed retrospectively. Among 895 patients in group A, CGE was performed in 460 patients (66.4 %) and MIH incidence was 1.7 %. In group B, 31 patients (3.5 %) had CGE among 1072 patients, and MIH incidence was 4.2 %. The average hospital costs of group A and B were 763,956 won and 500,708 won, respectively. The CGE criteria of group B had advantage in total hospital cost. The primary site and the age at presentation had a signiticant effect on the incidence of MIH. But MIH incidence was low and the more contralateral explorations lead to increase of total costs. Therefore, routine contralateral groin exploration and surgery for a patent processus vaginalis could not be justified.
Contralateral groin exploration (CGE) in children with unilateral inguinal hernia remains controversial. Between January 2002 and December 2007, 1967 pediatric patients with inguinal hernia were treated by two surgeons with different criteria of CGE (group A; boys younger than 2 years, older boys prematurely delivered, and all girls, B; birth weight lower than 2 kg with inguinal hernia presentation within 6 months after birth, and suspicious physical findings) at Samsung medical center. Patient's age, sex, body weight, diagnosis, and metachronous contralateral inguinal hernia (MIH) incidence were analyzed retrospectively. Among 895 patients in group A, CGE was performed in 460 patients (66.4 %) and MIH incidence was 1.7 %. In group B, 31 patients (3.5 %) had CGE among 1072 patients, and MIH incidence was 4.2 %. The average hospital costs of group A and B were 763,956 won and 500,708 won, respectively. The CGE criteria of group B had advantage in total hospital cost. The primary site and the age at presentation had a signiticant effect on the incidence of MIH. But MIH incidence was low and the more contralateral explorations lead to increase of total costs. Therefore, routine contralateral groin exploration and surgery for a patent processus vaginalis could not be justified.
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문제 정의
본 연구는 소아 서혜부 탈장 수술에서 대측 서혜부의 예방적 절개를 서로 다른 기준으로 시행해 온 결과를 분석하여 대측 탈장 발생을 예측할 수 있는 인자를 알아보고 대측 서혜부 예방적 절개의 유용성을 알아보고자 시행되었다. 1955년 Rothenberg와 Barnett9는 1세 이하에서는 100 %, 1세 이상에서는 68.
본원에서는 대측 서혜부 예방적 절개에 대해 서로 다른 기준을 적용하는 두 술자에 의해 탈장 교정술이 이루어지고 있다. 본 연구에서는 두 술자의 결과를 비교하고 소아 서혜부 탈장 수술에서 대측의 예방적 절개의 유용성을 알아보고자 한다.
제안 방법
2002년 1월부터 2007년 12월까지 삼성서울병원에서 서혜부 탈장 교정술을 시행 받은 1967명의 환아를 대상으로 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 나이, 성별, 출생 체중 및 수술 시 체중, 발생 부위, 대측의 예방적 절개 여부 및 대측 탈장 발생 여부, 환자 1인당 평균 진료비를 조사하여 두 집단을 비교하였다. 첫 수술후 병원에 다시 방문하지 않은 환아들은 재발하거나 대측 탈장이 발생하지 않은 것으로 간주하였다.
본 연구는 비교적 큰 규모의 환아군을 대상으로 두 숙련된 술자에 의해 일관된 기준으로 대측 절개가 시행되었다. 그러나 예방적 대측 절개 시 실제로 탈장낭이 존재하였던 비율에 대한 기록이 없으며, 대측 절개군에서 예방적 절개를 시행하지 않을 경우 실제로 향후 탈장이 발생할 확률 등에 대한 자료를 얻을 수 없다.
술자A (LSK)는 2세 이하의 남아, 2세를 초과한 남아 중 미숙아로 출생한 경우 및 모든 여아에서 예방적 대측 절개를 시행하였고, 술자B (SJM)는 출생 시 체중이 2kg 이하인 환아 중 탈장 발생이 생후 6개월 이내인 경우와 출생 체중이 2kg을 초과한 환아 중 신체검진 상 대측 탈장낭이 촉진되는 경우에만 대측 절개를 시행하였다. 본문에서 술자A, B에 의해 수술 받은 환자군을 각각 집단A, B로 표기하였다.
첫 수술후 병원에 다시 방문하지 않은 환아들은 재발하거나 대측 탈장이 발생하지 않은 것으로 간주하였다. 편측 수술 후 대측 탈장이 발생한 환아와 그렇지 않은 환아에 대한 비교는 집단B에서 시행하였으며, 이를 바탕으로 대측 서혜부 탈장의 발생 빈도와 역학적 발생 경향, 대측 탈장의 발생 예측 인자를 결정하였다.
대상 데이터
본문에서 술자A, B에 의해 수술 받은 환자군을 각각 집단A, B로 표기하였다. 2002년 1월부터 2007년 12월까지 삼성서울병원에서 서혜부 탈장 교정술을 시행 받은 1967명의 환아를 대상으로 의무기록을 후향적으로 검토하였다. 나이, 성별, 출생 체중 및 수술 시 체중, 발생 부위, 대측의 예방적 절개 여부 및 대측 탈장 발생 여부, 환자 1인당 평균 진료비를 조사하여 두 집단을 비교하였다.
편측 수술 후 대측 탈장이 발생하여 수술을 시행한 군에서 감돈에 의해 응급수술을 시행한 경우나 수술 지연에 의한 합병증은 없었다. 집단B에서 편측 수술 후 대측에 다시 탈장이 발생한 38명을 대측 탈장이 발생하지 않은 815명과 비교하였다(표 2). 대측에 다시 탈장이 발생한 환아군에서 첫 수술 시의 연령이 유의하게 낮았으며(1.
성능/효과
남아에서 1세를 기준으로 대측 탈장 발생률을 비교하였을 때 큰 차이가 있었다. 1세를 기준으로 대측 탈장 발생률을 조사한 결과에서 여아에서는 유의한 차이를 보이지 않았는데, 이는 여자 환아 201명 중대측 탈장 발생군이 5명으로 적은 환아에서 조사되었기 때문으로, 환아수가 남아와 같은 정도로 증가할 경우 남아의 경우와 같은 결과를 얻을 수 있을 것으로 생각된다. 따라서 진단 시 연령과 발생 부위, 이 두 가지 인자가 대측 절개 시행을 결정하는데 중요한 참고 요소가 될 수 있을 것으로 생각된다.
대측 서혜부 예방적 절개의 조건을 달리하는 두 집단 (집단 A, 집단 B)을 비교한 결과, 집단 B에서 대측 서혜부 탈장 발생율을 유추하였을 때 4.5 % 였으며, 대측의 예방적 절개를 시행한 모든 환아에서 실제로 대측 탈장이 존재하였던 것으로 가정하더라도 탈장 발생율은 7.8 % 였다. 집단 B를 대상으로 대측 서혜부 발생 예측 인자에 대한 분석 결과, 첫 수술 시 나이가 어릴수록, 탈장 발생 부위가 좌측일수록 위험이 높은 것으로 나타났다.
따라서 진단 시 연령과 발생 부위, 이 두 가지 인자가 대측 절개 시행을 결정하는데 중요한 참고 요소가 될 수 있을 것으로 생각된다. 본 연구 결과로 볼 때 1세를 기준으로 하는 것도 적절한 방법이 될 수 있을 것이다. 그러나 1세 미만에서도 대측 발생율이 10 % 대인 점을 감안하면 1명의 대측 탈장을 예방하기 위해 9명의 환아에게 불필요한 대측 절개를 시행할 필요가 있는지에 대해서는 수술자 각자가 판단해야 할 것이다.
또한 대측 서혜부에 대한 예방적 절개로 인해 정관 또는 고환 혈관이 불필요하게 손상될 가능성이 보고됨에 따라 현재는 많은 수의 외과 의사들이 예방적 대측 절개를 무조건 시행하기보다는 나이, 성별, 또는 탈장의 방향에 따라 선택적으로 시행하고 있는 실정이다12,15,16. 본 연구 결과에서도 선택적으로 대측 절개가 시행된 집단B 를 기준으로 보았을 때, 대측 탈장 발생 비율은 4.5 % 였으며, 예방적 대측 절개를 시행한 환아에서 모두 대측 탈장이 존재하였다고 가정하여도 대측 탈장 비율은 7.8 % (69/884)로 10 % 를 넘지 않았다.
Ikeda 등8(2000)은 좌측 탈장이거나 가족력이 있는 경우 대측 탈장의 빈도가 10 % 정도로 높아진다고 보고하고 있다. 본 연구에서도 환아의 첫 수술 시 연령이 어릴수록, 첫 진단 당시 좌측 탈장일수록 향후 대측 탈장 발생이 유의하게 증가하는 것을 확인할 수 있었다. 남아에서 1세를 기준으로 대측 탈장 발생률을 비교하였을 때 큰 차이가 있었다.
5 %) 1인당 평균 진료비를 비교하였을 때 큰 차이를 보였다. 이를 볼 때, 비용-효과 측면에서도 임상적으로 탈장이 있는 환부만 수술하는 것이 효율적임을 알 수 있다.
(2005)은 편측 탈장 수술후 대측 탈장 발생 비율을 5 %로 보고하면서 무조건적인 대측 서혜부의 예방적 절개를 시행할 경우 총 의료비 지출의 상승을 우려하며 편측 서혜부 탈장 시 환부만 수술하는 것이 비용-효과 면에서 타당한 결과를 가져온다고 주장하고 있다. 이번 연구에서도 두 집단 간의 인구학적 차이가 없는 상태에서 집단A에서는 대측 절개의 기준이 광범위하게 적용되었으며 (66.3 %), 집단B에서는 매우 선택적으로 적용되었고 (3.5 %) 1인당 평균 진료비를 비교하였을 때 큰 차이를 보였다. 이를 볼 때, 비용-효과 측면에서도 임상적으로 탈장이 있는 환부만 수술하는 것이 효율적임을 알 수 있다.
이상의 결과로 다변량 분석을 시도하였을 때 첫 수술시 환아의 나이가 어릴수록, 첫 진단이 좌측 탈장일 경우 대측 탈장 발생율이 유의하게 증가하였다(logistic regression test; p < .001 and p = .002).
집단 B를 대상으로 대측 서혜부 발생 예측 인자에 대한 분석 결과, 첫 수술 시 나이가 어릴수록, 탈장 발생 부위가 좌측일수록 위험이 높은 것으로 나타났다. 전체 진료비에 대한 비교에서는 집단 B에서 진료비의 절감 효과가 나타나 예방적 대측 절개를 많이 시행할수록 진료비 지출이 상승됨을 확인하였다. 남아에서 1세를 기준으로 대측 탈장 발생률을 비교하였을 때 큰 차이가 있었다.
8 % 였다. 집단 B를 대상으로 대측 서혜부 발생 예측 인자에 대한 분석 결과, 첫 수술 시 나이가 어릴수록, 탈장 발생 부위가 좌측일수록 위험이 높은 것으로 나타났다. 전체 진료비에 대한 비교에서는 집단 B에서 진료비의 절감 효과가 나타나 예방적 대측 절개를 많이 시행할수록 진료비 지출이 상승됨을 확인하였다.
후속연구
집단 B에서 2kg 이상의 환아들에 대측 서혜부 발생 예측 인자의 조건을 추가하면 더 많은 환아가 예방적 대측 서혜부 절개를 시행하게 되어 전체 진료비의 증가를 가져올 수 있다. 또한 대측 서혜부 탈장 발생 시 감돈으로 응급 수술을 요한 경우가 없었으므로 더 이상의 조건은 불필요할 것으로 생각된다. 향후 출생체중 2kg 이하의 환아에서 대측 서혜부 예방적 절개를 줄일 수 있는 조건에 대한 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
그러나 예방적 대측 절개 시 실제로 탈장낭이 존재하였던 비율에 대한 기록이 없으며, 대측 절개군에서 예방적 절개를 시행하지 않을 경우 실제로 향후 탈장이 발생할 확률 등에 대한 자료를 얻을 수 없다. 또한 본원에서 편측 수술 후 대측 탈장 발생 시 타원에서 치료 받은 경우 등에 대한 자료는 고려되지 않은 결론이라는 제한점을 가진다.
또한 대측 서혜부 탈장 발생 시 감돈으로 응급 수술을 요한 경우가 없었으므로 더 이상의 조건은 불필요할 것으로 생각된다. 향후 출생체중 2kg 이하의 환아에서 대측 서혜부 예방적 절개를 줄일 수 있는 조건에 대한 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
소아 서혜부 탈장이란?
소아 서혜부 탈장은 소아외과에서 수술을 요하는 가장 흔한 질환 중의 하나이다. 소아에서 서혜부 탈장은 성인에 비해 양측성 탈장의 빈도가 높아 약 10 % 정도로 보고되고 있으며1,2, 편측 수술 후 대측 탈장이 발생하여 다시 수술을 받는 경우가 종종 있다.
복막초상돌기가 열려있는 환아 중에서 서혜부 탈장이 발생하는 비율은 얼마인가?
그러나 Rothenberg와 Barnett이탈장이라고 주장했던 것이 사실은 개방된 초상돌기였으며, 개방된 초상돌기가 항상 탈장으로 이어지지는 않는다는 것이 관찰되었다. 여러 연구들에서 복막초상돌기가 열려 있는 환아 중 약 20 %에서만 서혜부 탈장이 발생하여 실제적인 탈장 발생은 현저히 낮은 빈도로 일어나는 것을 알 수 있다10-14. 또한 대측 서혜부에 대한 예방적 절개로 인해 정관 또는 고환 혈관이 불필요하게 손상될 가능성이 보고됨에 따라 현재는 많은 수의 외과 의사들이 예방적 대측 절개를 무조건 시행하기보다는 나이, 성별, 또는 탈장의 방향에 따라 선택적으로 시행하고 있는 실정이다12,15,16.
대측 탈장의 빈도가 높아지는 요인은 무엇이 있는가?
Ikeda 등8(2000)은 좌측 탈장이거나 가족력이 있는 경우 대측 탈장의 빈도가 10 % 정도로 높아진다고 보고하고 있다. 본 연구에서도 환아의 첫 수술 시 연령이 어릴수록, 첫 진단 당시 좌측 탈장일수록 향후 대측 탈장 발생이 유의하게 증가하는 것을 확인할 수 있었다. 남아에서 1세를 기준으로 대측 탈장 발생률을 비교하였을 때 큰 차이가 있었다.
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