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문제 정의
- 목 적 3개월 이하의 열이 있는 영아에서 세균성 수막염의 진단에 도움이 되는 유용한 예측인자를 알아보고자 연구를 시작하였다.
- 그런데 수막염은 어린 아기일수록 신경학적 증상이 잘 나타나지 않고, 뇌척수액 검사도 부작용이 생길 수 있는 침습적 방법이기 때문에, 수막염에 대한 검사를 진행해야 할지 여부를 놓고 여러가지 고민을 하게 된다1, 2). 이에 저자들은 3개월 이하의 아이가 열을 주소로 내원하였을 때, 세균성 수막염과 관련된 인자가 무엇인지 살펴보고, 뇌척수액검사를 반드시 시행해야하는 경우를 알아보기 위하여 연구를 시작하였다.
제안 방법
- 발열이 있는 경우 입원 치료를 원칙으로 하였으며, 내원 당시 체온을 측정하였고, 말초 혈액에서 총백혈구수, 대호중 구수, 절대호중구수, C-반응 단백, 흉부사진 그리고 혈액, 소변 대변 및 뇌척수액의 배양검사를 시행하였다. 무균성 수 막염은 뇌척수액 검사에서 세포수가 10/应 이상이면서 균이 배양되지 않은 경우로 하였으며, 뇌척수액에서 세균이 배양된 경우 세균성 수막염으로 진단하였다. 소변검사 양성은 고배율 시야에서 5개 이상의 백혈구가 관찰되는 경우로 정의하였다.
- 2003년 1월부터 2008년 4월까지 전주예수병원에 직장 체 온으로 38℃ 이상의 발열을 주소로 내원한 3개월 이하의 영아 652명을 대상으로 하였다 미숙아, 만성 질환 및 중이염, 국소 적 염증 질환 48시간 이내에 예방접종을 한 경우는 제외하였다. 발열이 있는 경우 입원 치료를 원칙으로 하였으며, 내원 당시 체온을 측정하였고, 말초 혈액에서 총백혈구수, 대호중 구수, 절대호중구수, C-반응 단백, 흉부사진 그리고 혈액, 소변 대변 및 뇌척수액의 배양검사를 시행하였다. 무균성 수 막염은 뇌척수액 검사에서 세포수가 10/应 이상이면서 균이 배양되지 않은 경우로 하였으며, 뇌척수액에서 세균이 배양된 경우 세균성 수막염으로 진단하였다.
- 방법 : 2003년 1월부터 2008년 4월까지 전주예수병원에 직장 체온으로 38℃ 이상의 발열을 주소로 내원한 3개월 이하 의 영아 652명을 대상으로, 내원 당시 체온, 말초 혈액에서총 백혈구수, 대호중구수, 절대호중구수, C-반응 단백, 혈액배양검사를 하였고 세균성 수막염과 연관있는 인자를 분석하였다.
- 소변검사 양성은 고배율 시야에서 5개 이상의 백혈구가 관찰되는 경우로 정의하였다. 요로감염은 무균 채뇨백 또는 치골상 흡인 혹은 방광 카테터 등의 방법으로 소변 검체를 받은 경우에 각각 mL 당 단일 세균이 10만개 이상, 1,000개 이상, 10,000개 이상 군집락을 형성하고 소변검사의 이상 소견이 함께 있는 경우로 하였다. 심각한 세균성 질환은 뇌척수액, 혈액, 소변 대변 배양검사에서 균이 배양된 것으로 하였다.
대상 데이터
- 2003년 1월부터 2008년 4월까지 전주예수병원에 직장 체 온으로 38℃ 이상의 발열을 주소로 내원한 3개월 이하의 영아 652명을 대상으로 하였다 미숙아, 만성 질환 및 중이염, 국소 적 염증 질환 48시간 이내에 예방접종을 한 경우는 제외하였다. 발열이 있는 경우 입원 치료를 원칙으로 하였으며, 내원 당시 체온을 측정하였고, 말초 혈액에서 총백혈구수, 대호중 구수, 절대호중구수, C-반응 단백, 흉부사진 그리고 혈액, 소변 대변 및 뇌척수액의 배양검사를 시행하였다.
데이터처리
- 통계는 SPSS window version 11.0을 사용하였고, 연속변 수는 t-test를, 범주형 변수의 비교에는 Chi-square test를 이용하였다 ROC 곡선을 이용하여 최대치의 민감도와 특이도 를 보이는 차단점을 구했고, 다단계 우도비(multilevel likelihood ratio)와 사후확률(posttest probability)을 계산하였다. 모든 통계에서 P＜0.
성능/효과
- 001로 모두 통계학적인 의의가 있었다. C-반응 단백, 대호중구수, 절대호중구수, 연령의 곡선하면적은 각각 0.969, 0.946, 0.765, 0.235이었으며, C-반응 단백의 민감도, 특이도 및 차단점은 각각 83%, 96%, 8 mg/dL, 대호 중구 수는 각각 83%, 95%, 2, 500/mm3, 절대호중구수는 각각 83%, 62%, 5, 100/mm3이었다. C-반응 단백이 7 mg/dL 미만에서는 우도가 0.
- 1). C-반응 단백의 민감도, 특이도 및 차단점은 각각 83%, 96%, 8 mg/dL이었으며, 대호중구수는 각각 83%, 95%, 2, 500/mm3, 절대 호 중구 수는 각각 83%, 62%, 5, 100/mm3, 연령은 각각 50%, 17%, 15일이었다(Table 6). 원인균은 Escherichia coli 2명, Streptococcus constellatus 2명, Corynebacterium species 1명, Streptococcus pneumoniae 1명이었다 (Table 3).
- 1). C-반응 단백의 민감도, 특이도 및 차단점은 각각 83%, 96%, 8 mg/dL이었으며, 대호중구수는 각각 83%, 95%, 2, 500/mm3, 절대 호 중구 수는 각각 83%, 62%, 5, 100/mm3, 연령은 각각 50%, 17%, 15일이었다(Table 6). 원인균은 Escherichia coli 2명, Streptococcus constellatus 2명, Corynebacterium species 1명, Streptococcus pneumoniae 1명이었다 (Table 3).
- 235이었으며, C-반응 단백의 민감도, 특이도 및 차단점은 각각 83%, 96%, 8 mg/dL, 대호 중구 수는 각각 83%, 95%, 2, 500/mm3, 절대호중구수는 각각 83%, 62%, 5, 100/mm3이었다. C-반응 단백이 7 mg/dL 미만에서는 우도가 0.17이고, 사후확률은 0.1%, 음성예측도가 91% 이어서 세균성 수막염을 배제할 수 있었으며, C-반응 단백이 9 mg/dL 이상인 경우 우도는 20.1로, 대호중구수의 16.6, 절대호중구수의 2.18, 연령의 0.61보다 높아서, 혈청 C-반응 단백이 세균성 수막염을 예측하는데 가장 유용한 것으로 판단되었다.
- 그러나 C-반응 단백의 농도가 5 mg/dL 미만인 경우에 심각한 세균성 질환을 배제할 수 있었다는 보고도 있다14). C-반응 단백이 9 mg/dL 이상에서는 우도가 20.1로 대호중구수의 16.6, 절 대호 중구 수의 2.2 보다 높아서, 세균성 수막염을 예측하는데 가장 유용한 것으로 판단되었다. 그러나 C-반응 단백, 백혈구 수, 적혈구 침강속도 등 어느 검사실 소견도 단독으로는 세균성 수막염 등 심각한 세균성 질환을 배제하는데 유용한 것은 없다는 보고도 있기 때문에, 여러 인자를 종합적으로 고려해야 할 것으로 사료된다17).
- 결과 : 세균성 수막염과 관련된 인자로는 C-반응 단백, 대호중구수, 절대호중구수, 연령의 P value가 각각 0.036, 0.037, 0.036, 0.001로 모두 통계학적인 의의가 있었다. C-반응 단백, 대호중구수, 절대호중구수, 연령의 곡선하면적은 각각 0.
- 결론: 3개월 이하의 영아가 발열이 있는 경우 C-반응 단백, 대호중구수, 절대호중구수가 높은 경우에는 세균성 수막염과 관련이 더 많았으며, 특히 혈청 C-반응 단백이 가장 유용한 인자로, 7 mg/dL 미만인 경우는 세균성 수막염을 배제하는데 도움이 되었고, 9 mg/dL 이상인 경우에는 세균성 수막염의 강한 예측인자가 되어 뇌척수액 검사를 적극적으로 고려해야 할 것으로 사료되었다.
- 001로 통계학적인 의의가 있었으나 세균성 수막염으로 진단된 환아의 수가 적어 ROC 곡선상에서의진단력은 없는 것으로 나타났다. 따라서 세균성 수막염을 예측하는데 관련된 인자로는 대호중구수, 절대호중구수, C-반응 단백으로 판단되었다.
- 본 연구에서 세균성 수막염을 의심하는 고 위험 인자로 C- 반응 단백이 9 mg/dL 이상, 대호중구수 2, 500/mm3 이상, 절대호중구수 5, 100/mm3 이상이 있는데, 실제 세균성 수막염으로 판명된 환아 중에서 C-반응 단백이 7 mg/dL 미만 (6.85 mg/dL)인 경우는 1명 있었으나 나머지 인자가 모두 세균성 수막염의 고위험인자에 속해 있었으며, 절대호중구수는 5, 100/mm3 미만(4, 424/mm3)이 1명 있었고, 대호중구수는 2, 500/mm3 미만(1, 218/mm3)이 1명 있었으나, 다른 인자가 세균성 수막염의 고위험 인자에 해당되어 세균성 수막염을모두 진단할 수 있었다. 처음 뇌척수액 검사를 실시하지 않은환자 중에서 C-반응 단백이 9 mg/dL 이상인 환아는 없었으며, 대호중구수가 2, 500/mm3 이상인 환아가 11명, 절대호중구수가 5, 100/mm3 이상인 환아가 23명 있었고, 이 중 요로감염 25명, 비세균성 장염 4명, 균혈증 2명, 폐렴 2명, 기타 1명이었으며 모두 부작용이나 합병증 없이 치료되었다.
- 50%, 17%, 15일이었다(Table 6). 본 연구에서 연령은 t-test상 P value가 0.001로 통계학적인 의의가 있었으나 세균성 수막염으로 진단된 환아의 수가 적어 ROC 곡선상에서의진단력은 없는 것으로 나타났다. 따라서 세균성 수막염을 예측하는데 관련된 인자로는 대호중구수, 절대호중구수, C-반응 단백으로 판단되었다.
- 그러나 수막염을진단하기 위해서는 뇌척수액 천자를 해야 하는데, 보호자들이뇌척수액 천자에 대한 거부감이 많아서 검사를 할 때 어려움을느끼게 된다. 본 연구에서는 뇌척수액 검사를 모두 하는 것을원칙으로 하였으나, 보호자가 거부하는 경우에는 검사를 진행할 수 없어서, 총 652명 중 469명에서 뇌척수액 검사를 실시하여 71.9% 검사율을 보였다. 이 중 무균성 수막염은 111명으로 17.
- 또한 무균성 수막염에서는 대부분 음성이거나 약 양성을 보이므로, 뇌척수액내 백혈구수가 적게 나온 경우의 세균성 수막염 진단에 유용하게 사용될 수 있다16). 본 연구에서는 심각한 세균성 수막염과 관련된 것으로 연령이나 발열 정도는 의의가 없었으며, 말초혈액 백혈구수, 대호중구수, 절대호중구수 C-반응 단백에서 P value가 각각 0.001, 0.015, 0.001, 0.001로 통계학적으로 의의가 있었다.
- 세균성 수막염에서 C-반응 단백이 7 mg/dL 미만에서는우도가 0.17이고, 사후확률은 0.1%, 음성예측도가 91%이었으며, C-반응 단백이 9 mg/dL 이상인 경우는 우도 20.1, 사후확률은 19%로서, 대호중구수의 우도 16.6, 절대호중구수의우도 2.2, 연령의 우도 0.61보다 높았다(Table 6, 7).
- 세균성 질환은 요로감염 138명(21.2%), 세균성 수막염 6명 (0.9%), 균혈증 7명(1.1%), 세균성 관절염 1명(0.2%)이었으 며, 심각한 세균성 질환은 152명으로 발생률은 23.4% 이었다 원인균은 Escherichia coli 113명(17.3%), Klebsiella pneumoniae 11명(1.7%), Staphylococcus aureus 7명(1.1%), Enterococcus faecalis 7명(1.1%), Streptococcus agalactiae 5명(0.8%), Enterobacter aerogenes 3명(0.4%), Streptoco ccus constellatus 2명(0.3%), Pseudomonas aeruginosa 2 명(0.3%), Corynebacterium species 1명(0.2%), Streptoco ccus pneumoniae 1명(0.2%)이었다(Table 3).
- 특히 혈청 C-반응 단백은 세균성 수막염을 예측하는데 8 mg/dL에서 감수성과 특이성이 높았으나, 임상적으로 적용할 때는 과잉치료와 과소치료 사이에서 임상적인 상황을 고려해서 수치를 선택해야 하는데, C-반응 단백이 7 mg/dL 미만에서는 우도가 0.17, 사후확률은 0.1%이며, 음성예측도가 91%이어서 세균성 수막염을 배제하는데 도움이 되었다. 그러나 C-반응 단백의 농도가 5 mg/dL 미만인 경우에 심각한 세균성 질환을 배제할 수 있었다는 보고도 있다14).
후속연구
- 고려해 보아야 할 것으로 생각된다. 그러나 C-반응 단백의 농도가 세균 감염 종류에 따라 다를 수 있고 발열이 12시간 이상 지속된 경우에만 백혈구수, 절대호중구수 보다 C-반응 단백이 더 좋다는 보고가 있기 때문에7), 향후 발열의 시간 및 세균 질환 등을 포함한 더 많은 연구가 필요할 것으로 사료되었다.
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