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문제 정의
- 그와 반면 Ruol 등25)은 나이와 관계없이 유사한 결과를 보였다고 발표하였다. 본 연구에서는 치료 반응율이 떨어진 환자에서 구제 절제술을 시행하지 않고 지속 관찰하였다.
- 이에 본 연구에서는 고령의 국소 진행된 식도암환자에서 5-FU와 cisplatin을 이용하여 동시 항암화학방사선치료의 효과를 후향적 분석을 통해 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 항암제 가운데 5-FU와 cisplatin은 식도암에 대한 반응률이 높고 비교적 적은 용량에서도 방사선치료에 대한 감작제로서 효과를 증가시키며 부작용도 낮은 것으로 알려져 있다.5,8,12,13) 이를 토대로 본 연구에서도 5-FU와 cisplatin을 이용한 항암화학요법을 방사선치료와 병용요법에 적용하였다.
- 항암화학요법은 방사선감작제인 cisplatin과 5-FU를 이용하였으며 방사선치료 동안은 3주 간격으로 2회 시행하였으며 방사선치료후 유지요법으로 2회의 항암화학요법을 추가 시행하였다. Cisplatin 75 mg/m2을 생리식염수 200 ml에 희석하여 1시간 동안 제1일에 정맥 주사하였고, 5-FU 1,000 mg/m2을 생리식염수 1,000 ml에 희석하여 24시간 동안 제1일에서 제4일까지 4일간 지속성 정주하였다. Cisplatin 주사시 신독성을 줄이기 위해 전날 밤부터 충분한 수액을 공급하였다.
- Cisplatin 75 mg/m2을 생리식염수 200 ml에 희석하여 1시간 동안 제1일에 정맥 주사하였고, 5-FU 1,000 mg/m2을 생리식염수 1,000 ml에 희석하여 24시간 동안 제1일에서 제4일까지 4일간 지속성 정주하였다. Cisplatin 주사시 신독성을 줄이기 위해 전날 밤부터 충분한 수액을 공급하였다. 항구토제는 5-HT3 antagonist와 dexamethasone을 사용하였다.
- 동시 항암화학요법과 유지요법을 포함한 전체 항암화학요법 투여횟수는 3∼4회까지 시행하였다(중앙값: 4회).
- 항암제 투여 전 매번 혈액검사 및 일반화학검사를 시행하였으며 항암화학요법 시작 전에 백혈구수가 2,000/mm3 미만이거나 혈소판수가 70,000/mm3 미만이면 1주일 후 다시 일반 혈액검사를 시행하여 항암제 투여를 결정하였다. 또한 혈청 크레아티닌이 2.0 mg/dL 이상이면 cisplatin 투여를 중단하였다.
- 모든 환자에서 병력 청취 및 활동도를 포함한 신체 검사, 흉부 X선 검사, 혈액 검사, 식도 조영술, 식도 내시경, 흉부 전산화단층촬영, 전신 뼈스캔 검사를 시행하였으며 기관이나 기관지의 침범이 의심되는 경우 기관지 내시경을 시행하였다.
- 방사선치료는 6 MV 또는 10 MV 엑스선의 선형가속기를 이용하였으며, 일일선량 1.8∼2.0 Gy씩, 주 5회 통상 분할조사를 시행하였다.
- 생존기간은 방사선치료 시작일부터 환자의 사망일 혹은 마지막 추적일까지로 하였다. 통계적 분석은 SAS 통계 프로그램을 이용하여 분석하였다.
- 생존율에 영향을 미치는 예후인자에 대한 분석을 시행하였다(Table 3). 단변량 분석에서 통계학적으로 유의성이 있는 요인은 병기와 방사선치료 후 종양반응 여부였으며, 나이, T병기, N병기, 원발 병소는 생존율에 영향이 없는 것으로 나타났다.
- 원발 병소와 전이 림프절을 포함한 상하 5 cm의 정상 점막과 주변 식도 및 기관 림프절에 36∼39.6 Gy 조사하였으며 그후 원발병소를 중심으로 조사야를 축소하여 총 방사선량은 45∼63 Gy까지 조사하였다(중앙값: 59.4 Gy).
- 이후 정기적으로 2∼3개월 간격으로 식도조영술을, 6개월 간격으로 식도내시경과 흉부전산화단층촬영등 시행하였으며 추적 관찰시 임상적으로 필요가 있는 경우 기존 검사를 포함한 정밀한 검사를 실시하였다.
- 치료 효과 판정은 동시 항암화학방사선치료 종료 후 임상 증상의 변화 유무, 식도조영술, 흉부전산화단층촬영, 식도내시경 및 조직 생검 등을 시행하여 계측 가능한 병변의 변화를 평가하였다. 치료 반응은 WHO의 기준에 따라 완전관해, 부분반응, 무반응 및 진행성 병변으로 분류하였다.9) 완전 관해는 모든 병변이 소실된 상태가 4주 이상 지속되는 경우, 부분 반응은 모든 측정 가능한 병변의 최장 직경과 그에 수직되는 직경의 곱의 합이 50% 이상 감소된 상태가 4주 이상 지속되는 경우, 무반응은 측정가능 병변의 감소가 50%에 미치지 못한 경우, 진행성 병변은 병변의 용적이 25% 이상 증가하거나 새로운 병소가 나타나는 것으로 정의하였다.
- 치료 효과 판정은 동시 항암화학방사선치료 종료 후 임상 증상의 변화 유무, 식도조영술, 흉부전산화단층촬영, 식도내시경 및 조직 생검 등을 시행하여 계측 가능한 병변의 변화를 평가하였다. 치료 반응은 WHO의 기준에 따라 완전관해, 부분반응, 무반응 및 진행성 병변으로 분류하였다.
- 항구토제는 5-HT3 antagonist와 dexamethasone을 사용하였다. 항암제 투여 전 매번 혈액검사 및 일반화학검사를 시행하였으며 항암화학요법 시작 전에 백혈구수가 2,000/mm3 미만이거나 혈소판수가 70,000/mm3 미만이면 1주일 후 다시 일반 혈액검사를 시행하여 항암제 투여를 결정하였다. 또한 혈청 크레아티닌이 2.
- 항암화학요법은 방사선감작제인 cisplatin과 5-FU를 이용하였으며 방사선치료 동안은 3주 간격으로 2회 시행하였으며 방사선치료후 유지요법으로 2회의 항암화학요법을 추가 시행하였다. Cisplatin 75 mg/m2을 생리식염수 200 ml에 희석하여 1시간 동안 제1일에 정맥 주사하였고, 5-FU 1,000 mg/m2을 생리식염수 1,000 ml에 희석하여 24시간 동안 제1일에서 제4일까지 4일간 지속성 정주하였다.
대상 데이터
- 2001년 1월부터 2007년 7월까지 본원에 내원하여 편평상피세포 식도암으로 진단 받은 후 항암화학방사선치료를 받은 65세 이상의 환자는 33명이었으나 중도 탈락한 5명을 제외한 28명을 대상으로 하였다. 대상 환자의 특성은 Table1과 같다.
- 33명의 환자에서 동시 항암화학방사선치료를 시행하였다. 항암화학요법 1차치료 후 5명의 환자가 치료를 거부하여 더 이상 치료를 시행하지 못하였고, 28명(84.
- 대상 환자는 전신 수행상태가 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 기준으로 0∼2이고 원격전이가 없으며, 간, 신장, 골수 및 심폐기능이 정상이며 치료에 영향을 줄 수 있는 심각한 질환을 앓고 있지 않는 환자를 대상으로 하였다.
- 병리조직학적으로 편평상피세포 식도암으로 확진되었으며 국소 진행된 병기로 진단된 환자를 대상으로 하였다. 대상 환자는 전신 수행상태가 ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 기준으로 0∼2이고 원격전이가 없으며, 간, 신장, 골수 및 심폐기능이 정상이며 치료에 영향을 줄 수 있는 심각한 질환을 앓고 있지 않는 환자를 대상으로 하였다.
- Cisplatin 주사시 신독성을 줄이기 위해 전날 밤부터 충분한 수액을 공급하였다. 항구토제는 5-HT3 antagonist와 dexamethasone을 사용하였다. 항암제 투여 전 매번 혈액검사 및 일반화학검사를 시행하였으며 항암화학요법 시작 전에 백혈구수가 2,000/mm3 미만이거나 혈소판수가 70,000/mm3 미만이면 1주일 후 다시 일반 혈액검사를 시행하여 항암제 투여를 결정하였다.
데이터처리
- 생존기간은 방사선치료 시작일부터 환자의 사망일 혹은 마지막 추적일까지로 하였다. 통계적 분석은 SAS 통계 프로그램을 이용하여 분석하였다. 생존율의 분석은 Kaplan-Meier 방법을 이용하였으며 Log-rank 방법의 단변량분석으로 생존율과 관련된 예후인자를 비교 분석하였다.
이론/모형
- 통계적 분석은 SAS 통계 프로그램을 이용하여 분석하였다. 생존율의 분석은 Kaplan-Meier 방법을 이용하였으며 Log-rank 방법의 단변량분석으로 생존율과 관련된 예후인자를 비교 분석하였다.11) 통계학적 유의 수준은 p＜0.
- 이후 정기적으로 2∼3개월 간격으로 식도조영술을, 6개월 간격으로 식도내시경과 흉부전산화단층촬영등 시행하였으며 추적 관찰시 임상적으로 필요가 있는 경우 기존 검사를 포함한 정밀한 검사를 실시하였다. 치료에 따른 독성 평가는 RTOG (Radiation Therapy Oncology Group)/ EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer) 기준으로 구분하였다.10)
성능/효과
- 치료 반응은 WHO의 기준에 따라 완전관해, 부분반응, 무반응 및 진행성 병변으로 분류하였다.9) 완전 관해는 모든 병변이 소실된 상태가 4주 이상 지속되는 경우, 부분 반응은 모든 측정 가능한 병변의 최장 직경과 그에 수직되는 직경의 곱의 합이 50% 이상 감소된 상태가 4주 이상 지속되는 경우, 무반응은 측정가능 병변의 감소가 50%에 미치지 못한 경우, 진행성 병변은 병변의 용적이 25% 이상 증가하거나 새로운 병소가 나타나는 것으로 정의하였다. 이후 정기적으로 2∼3개월 간격으로 식도조영술을, 6개월 간격으로 식도내시경과 흉부전산화단층촬영등 시행하였으며 추적 관찰시 임상적으로 필요가 있는 경우 기존 검사를 포함한 정밀한 검사를 실시하였다.
- 9%)이었다. RTOG/EORTC 기준에 근거하여 2도 이상의 혈액학적 부작용으로 빈혈이 10명(35.7%), 백혈구 감소증은 7명(25.0%), 혈소판 감소증이 2명(7.2%)이었으며, 비혈액학적 부작용은 식도염이 13명(46.4%)으로 가장 많았으며 폐렴과 피부염은 각각 2명(7.2%), 1명(3.6%)에서 발생하였으나 대상 환자들은 입원을 포함한 적극적인 지지요법을 시행하여 더 이상의 문제는 없었다(Table 2). 또한 치료 부작용으로 사망한 환자는 없었다.
- 결론적으로 본 연구는 고령의 국소 진행된 식도암환자에서 동시항암화학방사선치료가 심각한 부작용 없이 효과적이었으며 치료반응이 중요한 예후인자임을 알 수 있었다. 그러나 본 연구는 대상 환자의 수가 적은 관계로 향후보다 많은 고령의 환자를 대상으로 치료 결과를 명확하게하기 위해 새로운 항암제를 포함한 항암화학요법과 방사선치료의 병용치료가 미치는 영향에 대한 비교 연구 및 전향적인 연구가 필요할 것으로 판단된다.
- 생존율에 영향을 미치는 예후인자에 대한 분석을 시행하였다(Table 3). 단변량 분석에서 통계학적으로 유의성이 있는 요인은 병기와 방사선치료 후 종양반응 여부였으며, 나이, T병기, N병기, 원발 병소는 생존율에 영향이 없는 것으로 나타났다. 치료반응에 따라 2년 생존율이 완전관해군은 46.
- 대상 환자의 1년, 2년, 3년 생존율은 각각 55.9%, 34.6%, 24.2%였으며 중앙생존기간은 15개월이었다(Fig. 1).
- 항암제에 대한 순응도는 본 연구에서 고령의 환자들에서 수용할 만 하였고 치료에 대한 부작용으로 용량의 감소가 필요한 경우는 예상보다 많지 않았다. 또한 65세 이상의 환자들에서 부작용으로 인한 영향은 심각하지 않아 나이가 치료 방향을 결정하는 데 영향을 미치지 않았다고 판단되었다. 항암제의 종류에 있어서 5-FU에 대한 순응도는 젊은 환자나 고령의 환자나 유사하며 최근 진행된 식도암환자에서 cisplatin이 포함된 항암화학요법이 나이가 증가한다고 해서 부작용이 증가하지 않는다고 하였다.
- 본 연구에서는 고령의 식도암 환자를 대상으로 항암화학방사선치료를 시행하여 합병증의 발생의 가능성이 높을 것으로 예상하였지만 심각한 합병증 없이 효과적인 치료 방법임을 확인하였다. 그리고 고령의 환자에서 항암화학방사선치료의 결과가 이와 유사한 항암화학제를 이용한 치료의 결과와 비교하여 비슷한 치료 반응과 생존율을 보여 주었다.
- 단변량 분석에서 통계학적으로 유의성이 있는 요인은 병기와 방사선치료 후 종양반응 여부였으며, 나이, T병기, N병기, 원발 병소는 생존율에 영향이 없는 것으로 나타났다. 치료반응에 따라 2년 생존율이 완전관해군은 46.2%이었고 부분반응과 무반응은 각각 33.3%, 0%로 완전관해군에서 생존율이 높았으며, 통계학적으로도 의미있는 차이를 보였다(p=0.03) (Fig. 2).
- 추적관찰기간은 3개월에서 72개월로 중앙값은 19개월이었다. 치료에 따른 반응으로, 동시 항암화학방사선치료를 끝낸 후 완전 관해가 11명(39.3%), 부분 반응은 14명(50.0%)으로 치료 반응률은 89.3%이었다.
- 1%)에서 치료 실패를 보였다. 치료종료 후 병소의 진행 양상으로 국소 병변의 진행이 7명(25.0%), 원격전이가 2명(7.2%), 국소 병소 진행과 원격전이가 1명(3.6%)에서 함께 관찰되었으며, 원격전이의 장소는 폐 2명(7.2%)과 척추 1명(3.6%)이었다.
후속연구
- 그리고 고령의 환자에서 항암화학방사선치료의 결과가 이와 유사한 항암화학제를 이용한 치료의 결과와 비교하여 비슷한 치료 반응과 생존율을 보여 주었다.12,14) 이러한 치료 결과가 고령의 환자를 대상으로 치료계획을 세우는데 있어서 항암화학방사선치료를 기본적인 치료방법으로 고려할 수 있을 것으로 판단된다. 일반적인 건강관리의 향상과 인간 수명의 연장으로 고령의 식도암환자의 수도 증가하고 있다.
- 결론적으로 본 연구는 고령의 국소 진행된 식도암환자에서 동시항암화학방사선치료가 심각한 부작용 없이 효과적이었으며 치료반응이 중요한 예후인자임을 알 수 있었다. 그러나 본 연구는 대상 환자의 수가 적은 관계로 향후보다 많은 고령의 환자를 대상으로 치료 결과를 명확하게하기 위해 새로운 항암제를 포함한 항암화학요법과 방사선치료의 병용치료가 미치는 영향에 대한 비교 연구 및 전향적인 연구가 필요할 것으로 판단된다.
- 그와 반면에 Takeuchi 등22)은 고령의 환자 33명과 젊은 나이의 환자 145명을 대상으로 5-FU와 cisplatin를 이용한 항암화학요법과 60 Gy의 방사선치료를 시행한 결과 고령의 환자에서 낮은 생존기간과 항암화학방사선치료의 중단이 높았으며 심각한 부작용이 발생하였다고 주장하였다. 이와 같은 상반된 연구 결과를 볼 때 고령의 환자에서 항암화학방사선치료를 적용할 때, 치료 효과와 안정성에 대한 보다 객관적인 평가가 필요할 것으로 판단되었다.
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