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문제 정의
- 본 연구는 충청 북부지방에 위치한 본 의료기관에서 2008년도 충청 및 경기 남부지방에서 발생한 파라캇 중독환자의 임상적인 특징과 연령별 발생 빈도, 음독량과 소변 및 혈중 파라캇 농도 등에 대한 비교검토 및 항산화치료와 혈액관류치료에 대한 임상적인 경과를 고찰한 것이다.
제안 방법
- Proudfoot 생존곡선에서 내원당시 소변 dithionite 검사와 파라캇 농도의 관계 및 혈액관류 직후와 시간 경과후에 각각 검사한 환자들의 소변 dithionite 검사와 혈중 파라캇 농도를 표시하였다. 도표상에 관류 후 소변농도가 1+와 trace이하로 보일때 생존군안에 포함되는 것을 볼 수 있다(Fig.
- 분무하거나 혹은 피부에 접촉되어 내원한 환자의 경우는 검사 대상에서 제외하였으며, 음독환자를 주 대상으로 하였다. 검사방법은 후향적으로 환자의 의무기록을 조사하여, 음독량, 음독계기, 음독 후 내원시간, 알코올섭취유무, 혈액검사, 소변 dithionite 검사 및 혈중 파라캇 농도, 그리고 환자의 예후 등을 분석하였다.
- 이후 혈액 및 소변 dithionite 검사를 한 후 소변 검사결과 양성으로 나오면 활성탄 교체 후 재관류를 시행하였고, 보통 3차이내로 연속관류를 시행하였다. 관류치료 후에는 vitamin C 주사를 정주하였다(Table 7).
- 음독 3시간이내의 환자의 경우 위세척을 통하여 위장내의 파라캇을 인위적으로 제거함을 원칙으로 하였다. 내원 즉시 아세틸시스테인, 글루타티온제제, 데페록사민, 치옥타시드제제등의 항산화치료를 시행하였고, 또한 즉시 이뇨제를 정주하였다. 소변 dithionite 검사에서 양성으로 나오면, 이차적으로 방광을 완전 배뇨 후 소변 dithionite 검사를 재실시하여 그 결과에 따라 치료방침을 결정하였다.
- 모든 예에서 환자가 병원에 내원한 즉시 Foley catheter를 삽입하여 채뇨하였으며, 처음 소변 10 ml를 시험관에 채취하고 2N NaOH 1000μL (1 ml)와 0.2 g의 sodium dithionite을 잘 흔들어 섞은 다음에 10 ml의 소변에 투여하여 소변색의 변화를 보았다.
- 음독량에 따라 치사율이 높아짐을 알 수 있었지만, 환자 및 보호자의 진술에 의한 음독량은 지극히 주관적이었으며, 음독시 술 등의 음료에 섞어서 음독하는 경우가 있었고, 또한 음독 후 내원시간에 따라 사망률의 차이가 크게 나타는 것으로 나타났다. 본원에서는 음독량을 추정하여 치료방침을 정하는 것보다는 음독 후 내원시간, 시간별 소변 dithionite 검사, 및 혈액 검사 소견에 충실하여 치료방침을 정하였다.
- 생존한 2명은 음독 2시간이내에 병원에 도착하였으며, 내원시 혈중농도는 각각 2.15 μg/ml, 0.47 μg/ml로 즉시 혈액관류치료를 시행하였다.
- 내원 즉시 아세틸시스테인, 글루타티온제제, 데페록사민, 치옥타시드제제등의 항산화치료를 시행하였고, 또한 즉시 이뇨제를 정주하였다. 소변 dithionite 검사에서 양성으로 나오면, 이차적으로 방광을 완전 배뇨 후 소변 dithionite 검사를 재실시하여 그 결과에 따라 치료방침을 결정하였다. 혈액관류치료를 위하여 우측 쇄골하정맥에 투석 catheter를 삽입후 혈액관류치료를 시행하였다.
- 음독직후 내원한 환자의 경우 시간별로 혈액 및 소변 파라캇 농도를 측정하여 최고치를 기준으로 삼았다.
- 첫 시료의 소변은 파라캇의 중독여부의 확인을 위하여 검사를 하였다. 이후 방광을 모두 비운다음 이뇨제 투여 후 배뇨되는 신선뇨를 통하여 소변색깔의 정도에 따라 내원시의 현재의 혈중의 paraquat의 농도를 추정하도록 하였다. 본원 내원환자의 소변 dithionite 검사상 trace는 약간의 청색 빛을 띤 후 원래의 소변 색으로 변화되는 것으로 하였으며, 1+는 아주 옅은 청색, 2+는 청색(후방의 글씨색이 비치는 정도), 3+는 짙은 청색(후방의 글씨색이 보이지 않은 정도), 4+는 아주 짙은 검 청색으로 분류하였다.
- 혈액관류 시 혈류 속도는 분당 150 mL로 1회에 3시간 간격으로 시행하였으며 혈액관류용 column은 Adsorba® (Gambro, charcoal carbon 300 g)를 사용하였다. 이후 혈액 및 소변 dithionite 검사를 한 후 소변 검사결과 양성으로 나오면 활성탄 교체 후 재관류를 시행하였고, 보통 3차이내로 연속관류를 시행하였다. 관류치료 후에는 vitamin C 주사를 정주하였다(Table 7).
- 2 g의 sodium dithionite을 잘 흔들어 섞은 다음에 10 ml의 소변에 투여하여 소변색의 변화를 보았다. 첫 시료의 소변은 파라캇의 중독여부의 확인을 위하여 검사를 하였다. 이후 방광을 모두 비운다음 이뇨제 투여 후 배뇨되는 신선뇨를 통하여 소변색깔의 정도에 따라 내원시의 현재의 혈중의 paraquat의 농도를 추정하도록 하였다.
- 소변 dithionite 검사에서 양성으로 나오면, 이차적으로 방광을 완전 배뇨 후 소변 dithionite 검사를 재실시하여 그 결과에 따라 치료방침을 결정하였다. 혈액관류치료를 위하여 우측 쇄골하정맥에 투석 catheter를 삽입후 혈액관류치료를 시행하였다. 혈액관류 시 혈류 속도는 분당 150 mL로 1회에 3시간 간격으로 시행하였으며 혈액관류용 column은 Adsorba® (Gambro, charcoal carbon 300 g)를 사용하였다.
- 환자가 병원에 내원한 즉시 채혈하여 high-performance liquid chromatography (HPLC)방법으로 측정하였으며, 내원 후 일정시간 간격으로 채혈하여 혈중농도를 측정하였다.
대상 데이터
- 2008년 1월 1일부터 2008년 12월 31일까지 만 1년 동안 농촌지역의 2차 병원에 내원한 파라캇 중독환자 50명을 대상으로 하였다. 분무하거나 혹은 피부에 접촉되어 내원한 환자의 경우는 검사 대상에서 제외하였으며, 음독환자를 주 대상으로 하였다.
- 관류치료 후 사망한 1명은 음독 7시간 뒤에 내원하였으며, 혈중농도는 6.88 μg/ml로 관류치료 후에도 지속적으로 3+의 소변 검사가 나왔고 음독 7일 후 호흡부전으로 사망하였다.
- 두 모금(40 ml)정도 음독한 환자는 7명으로 음독 후 평균 3시간에 내원하였으며, 혈중농도는 0.10~3.15 μg/ml로 평균 0.98 μg/ml이었다(Table 3).
- 생존환자 12명중에서 입에 대거나 반 모금(10 ml)이하로 음독한 환자는 3명으로 음독 후 평균 3시간에 내원하였으며, 각각의 혈중농도는 0.01 μg/ml, 0.01 μg/ml, 0.03 μg/ml로 평균 0.01 6 μg/ml이었다.
- 다른 두 명은 각각 음독 23시간과 30시간후에 내원하여 모두 음독 10일 후 사망하였다. 세 모금 이상의 음독량을 보인 환자는 32명으로 소변 dithionite 검사상 4+를 보였고 모두 사망하였다(Table 2).
- 소변 dithionite 검사 2+로 나온 환자는 6명으로 이 중 3명이 생존하였다. 사망한 환자들 중 2명은 음독 23시간과 30시간 후 내원한 환자로 내원시 혈중농도는 각각 1.
- 소변 dithionite 검사 3+로 나온 환자는 4명으로 3명은 혈액관류치료를 시행하였으며, 이중 2명은 생존하였다. 생존한 2명은 음독 2시간이내에 병원에 도착하였으며, 내원시 혈중농도는 각각 2.
- 신상의 비관이나, 부부간의 불화 등 자살목적으로 음독하는 경우가 49명으로 대부분을 차지하였고, 1명은 물로 착각하고 소량 음독하였다. 술과 함께 음독한 환자는 19명으로 이 중 17명이 사망하였다.
- 파라캇 중독환자 총 50명에서 혈액관류치료를 받은 환자는 27명이었으며, 이중 12명이 생존하였다.
- 혈중 당 수치가 높을수록 사망률이 높은 것을 알 수 있었다. 혈중 amylase 검사에서 150 mg/dl 이하는 40명으로 이 중 11명이 생존하였고, 150 mg/dl 이상인 10명은 전원 사망하였다. 내원당시 췌장기능의 저하는 높은 사망률을 보였다.
성능/효과
- 혈중 amylase 검사에서 150 mg/dl 이하는 40명으로 이 중 11명이 생존하였고, 150 mg/dl 이상인 10명은 전원 사망하였다. 내원당시 췌장기능의 저하는 높은 사망률을 보였다. 간기능 검사에서 혈중 GOT 수치는 40 IU/L 이하인 경우 36명 중 10명이 생존하였고, 41~100 IU/L인 경우 11명 중에 1명이 생존하였으며.
- 하지만 발색반응이 강할수록 혈중농도가 유의하게 높았던 소견은 응급으로 혈중 파라캇 농도를 추정하는데 뇨의 발색반응이 유용하게 사용될 수 있음을 시사하는 소견이다1). 또한 시간 경과별로 뇨의 발색반응을 측정함으로서 치료의 효과를 판단할 수 있었다.
- 본 임상 50례에서 항산화치료 및 혈액관류로 치료한 27예에서 12명이 생존하였고, 12명의 생존환자의 평균 입원일수는 14일이었으며, 이들은 추후 경과 관찰에도 특별한 합병증 없이 건강하게 지내고 있다. 사망의 경우 과량의 음독환자나, 소량음독 후에도 24시간 경과 후 내원한 환자의 경우에는 약물치료에 반응 없이 사망하였다.
- 본 임상 예로 알아본 결과 내원당시의 백혈구 수치, 신장 및 췌장기능의 상태, 산혈증의 상태 및 소변 파라캇 농도를 분석하여 환자의 예후를 예측할 수 있으며, 시간대 별로 소변 파라캇 농도를 파악하여 혈중 paraquat 농도를 예측하는데, trace이하로 나온 환자들의 평균혈중 농도는 0.07 μg/ml, 1+환자들은 0.315 μg/ml, 2+환자들은 0.828 μg/ml, 3+환자들은 2.83 μg/ml, 그리고 4+환자들은 77.3 μg/ml이었다.
- . 본원 환자들의 경우 간기능이 정상임에도 높은 사망율을 보였고, 간기능이 정상인 경우와 저하된 환자군에서의 사망률은 큰 차이를 보이지 않아 간기능과 예후에는 큰 연관성이 없는 것으로 나타났다(P=0.4).
- . 본원 환자들의 경우 내원당시 신기능이 정상인 환자군에 비하여 기능 저하를 보이는 환자 군에서 높은 사망률을 보였으며, 특히 혈중 Cr이 1.3 mg/dl 이상인 환자 23명은 전원 사망하였다. 본원에서 내원당시 측정한 Cr 수치로 보면 내원시 이미 신기능이 저하된 경우에는 극히 불량한 예후를 보였고, 생존자 군에서 치료경과 중에 신기능저하를 보이는 경우에는 가역적인 회복을 보이는 것으로 관찰되었다(Table 6).
- 본원에 내원하여 생존한 예의 경우 대부분의 환자가 Proudfoot의 성적과 일치하는 소견을 보였으나, 한 예에서 음독 6시간 후 혈중농도가 1.09 μg/ml로 시간에 대한 치사량을 넘는 음독량을보였으나, 혈액관류치료 후 음독 10시간 뒤에는 0.02 μg/ml로 감소하여 생존범위 안에 포함되었다.
- 3 mg/dl 이상인 환자 23명은 전원 사망하였다. 본원에서 내원당시 측정한 Cr 수치로 보면 내원시 이미 신기능이 저하된 경우에는 극히 불량한 예후를 보였고, 생존자 군에서 치료경과 중에 신기능저하를 보이는 경우에는 가역적인 회복을 보이는 것으로 관찰되었다(Table 6). 백혈구 증다증의 경우 내원 당시 백혈구 증다증이 있는 29명중 25명이 사망하였다.
- 본 임상 50례에서 항산화치료 및 혈액관류로 치료한 27예에서 12명이 생존하였고, 12명의 생존환자의 평균 입원일수는 14일이었으며, 이들은 추후 경과 관찰에도 특별한 합병증 없이 건강하게 지내고 있다. 사망의 경우 과량의 음독환자나, 소량음독 후에도 24시간 경과 후 내원한 환자의 경우에는 약물치료에 반응 없이 사망하였다. 즉, 초기에 적극적인 치료가 아주 중요하다고 볼 수 있다.
- 사망한 환자들 중 2명은 음독 23시간과 30시간 후 내원한 환자로 내원시 혈중농도는 각각 1.61 μg/ml와 0.55 μg/ml이었으며, 이들은 치료에 반응없이 2주후에 폐섬유화증과 간부전 및 신부전으로 사망하였다.
- 알코올과 같이 음독하는 경우가 많이 있었으며, 또한 만취시나 알코올과 같이 마실 때 다량 마실 수 있었고, 이에 따라 사망률도 높아짐을 알 수 있었다. 음독량에 따라 치사율이 높아짐을 알 수 있었지만, 환자 및 보호자의 진술에 의한 음독량은 지극히 주관적이었으며, 음독시 술 등의 음료에 섞어서 음독하는 경우가 있었고, 또한 음독 후 내원시간에 따라 사망률의 차이가 크게 나타는 것으로 나타났다. 본원에서는 음독량을 추정하여 치료방침을 정하는 것보다는 음독 후 내원시간, 시간별 소변 dithionite 검사, 및 혈액 검사 소견에 충실하여 치료방침을 정하였다.
- 001) 라 생각된다(Table 6). 혈중 amylase와 당 검사 결과 내원 시 amylase의 상승을 보인 10명의 환자는 사망하였고, 고혈당 수치를 보인 환자 군에서 높은 사망률을 보였으나 통계적 의의는 없었다(Table 6).
- 혈중 glucose 검사에서 100 mg/dl 이하는 1명으로 사망하였고, 101~150 mg/dl 은 14명으로 이 중 6명이 생존하였으며, 150 mg/dl 이상은 35명으로 이 중 6명이 생존하였다. 혈중 당 수치가 높을수록 사망률이 높은 것을 알 수 있었다. 혈중 amylase 검사에서 150 mg/dl 이하는 40명으로 이 중 11명이 생존하였고, 150 mg/dl 이상인 10명은 전원 사망하였다.
- 혈중농도 21~50 g/ml사이의 음독 환자 8명의 사망시간은 음독 후 평균 22시간이었으며, 혈중농도 51 μg/ml이상의 과량 음독 환자 18명은 음독 후 평균 10시간 경과 후 사망하였고, 내원 즉시 심폐정지로 사망한 경우도 있었다.
후속연구
- 3 μg/ml이었다. 이에 향후 치료방침을 결정하는데 도움을 주리라 생각된다.
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