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문제 정의
- 그래서 본원은 다년간의 장애인 진료로 인하여 이러한 환자의 마취 유도 경험이 축적되어 있는바, 본 연구에서는 후향적으로 장애인의 마취유도 과정을 통계적으로 분석하여, 장애인의 마취 유도 시 협조 정도와 실제 시행된 마취유도 과정을 분석하고자 하였다. 이러한 정보는 앞으로 장애인의 치과치료를 위한 마취유도 시 마취 방법의 선택에 도움이 될 수 있으며, 앞으로 더 나은 마취 유도 방법을 찾는 연구에 기초자료로 이용될 수 있을 것이다.
제안 방법
- 장애의 종류의 구분은 대부분 환자가 복합 장애를 가지고 있으므로 정확히 구분하는 것은 불가능하였으며, 또한 장애의 정도에 대한 구분보다, 일반적으로 불리는 대표적인 장애를 임의로 구분하여 평가하였다. 또한 협조도 정도와 마취 유도 방법 선택에는 어떤 차이가 있는 지도 비교 분석 하였다.
- 최근 건강검진 기록이 있는 경우 술전 검사를 대체하였다. 마취 당일 준비사항에 대하여 서면과 구두로 지시되었으며, 입원을 하지 않고, 당일 아침 금식 후 외래로 내원한 후 전신마취가 시행되었다.
- 마취 유도 후 환자의 협조 정도를 마취기록지에 기록하였는데, 환자가 저항 없이 자발적으로 마취유도에 협조한 경우를 협조도 1로 하였으며, 환자가 정맥 천자 또는 마스크 흡입 마취에 두려움이나 거부감을 표현하였으나, 설득이나 여러 가지 행동 조절법을 시행하여 물리적인 속박 없이 마취유도를 시행한 경우를 협조도 2, 물리적인 속박하에 정맥 천자 또는 흡입마취 유도를 시행한 경우를 협조도 3, 환자의 거부 정도가 너무 심하고 폭력적이어서 신체적인 속박하에 ketamine 근주를 시행하고 의식 수준이 낮아진 후에 정맥천자 등을 시행한 경우를 협조도 4로 평가하였다.
- 당일 내원 후 마취 전 준비사항을 평가한 후 전처치 없이 바로 마취유도가 시행되었으며, 환자복으로 갈아입히지 않고, 마취유도과정 동안 보호자가 환자 옆에 있도록 한 후 환자가 의식이 소실되면 밖으로 내보내졌다. 마취 유도는 정맥 천자 후 정맥마취제 투여 방법, sevoflurane을 마스크로 흡입하는 방법, ketamine을 근육 주사 후 환자가 의식이 소실된 다음 정맥로를 확보하는 방법 중 환자에게 적절한 방법이 상황에 맞게 선택되었다.
- 모든 자료는 마취전 환자 평가지와 마취기록지의 분석으로 이루어 졌으며, 각 항목마다의 환자수 또는 시술건수로 표시하였다. 필요한 경우 평균과 표준편차, 또는 백분율로 표시하였으며 통계 분석이 필요한 곳은 유효수준을 표시하였다.
- 본 연구에서 협조도를 연도별, 성별, 나이, 장애의 종류에 따라 어떻게 다른 지 비교 분석하였다. 연도별로 환자의 조성이나 환자관리 방법이 시간이 흐름에 따라 변화하였는지를 분석하였으며, 나이는 Table 4에서와 같이 환자수와 나이에 기초하여 5세 이하, 6-10세, 11-20세, 21-30세, 30세 이상으로 5구간을 나누어 평가하였다.
- 본 연구에서 협조도를 연도별, 성별, 나이, 장애의 종류에 따라 어떻게 다른 지 비교 분석하였다. 연도별로 환자의 조성이나 환자관리 방법이 시간이 흐름에 따라 변화하였는지를 분석하였으며, 나이는 Table 4에서와 같이 환자수와 나이에 기초하여 5세 이하, 6-10세, 11-20세, 21-30세, 30세 이상으로 5구간을 나누어 평가하였다. 장애의 종류의 구분은 대부분 환자가 복합 장애를 가지고 있으므로 정확히 구분하는 것은 불가능하였으며, 또한 장애의 정도에 대한 구분보다, 일반적으로 불리는 대표적인 장애를 임의로 구분하여 평가하였다.
- 장애 종류별 협조도 차이는 물리적 구속 여부에 따라 협조도 1과 2인 경우, 협조도 3과 4인 경우로 나누어서 분석을 하였다(Table 5). 자폐(28.
- 연도별로 환자의 조성이나 환자관리 방법이 시간이 흐름에 따라 변화하였는지를 분석하였으며, 나이는 Table 4에서와 같이 환자수와 나이에 기초하여 5세 이하, 6-10세, 11-20세, 21-30세, 30세 이상으로 5구간을 나누어 평가하였다. 장애의 종류의 구분은 대부분 환자가 복합 장애를 가지고 있으므로 정확히 구분하는 것은 불가능하였으며, 또한 장애의 정도에 대한 구분보다, 일반적으로 불리는 대표적인 장애를 임의로 구분하여 평가하였다. 또한 협조도 정도와 마취 유도 방법 선택에는 어떤 차이가 있는 지도 비교 분석 하였다.
- 모든 환자에서 치과치료를 위한 전신마취의 결정은 치과치료를 담당하는 주치의에 의하여 결정되었으며, 주치의와 치과마취과의사에 의해 전신마취에 대한 설명을 듣고 환자 또는 보호자가 서면으로 동의한 경우에 시행되었다. 환자의 마취 유도과정에서 필요하면 물리적인 속박이 필요하다는 것을 설명하고 동의한 경우에만 물리적인 속박하에 마취유도를 시행하였다.
대상 데이터
- 2005년 1월부터 2008년 12월까지 4년 동안 서울대학교치과병원 장애인구강진료실에서 전신마취 하 치과치료를 받은 모든 환자를 대상으로 하였다. 이 기간 동안 당일 퇴원 형태로 총 566건의 전신마취 하 치료가 이루어졌으며, 마취기록지에 마취유도과정이 상세히 기술되어 있어 후향적 통계적 분석이 가능하였다(Table 1).
데이터처리
- 병력기록지 조사 시 기록이 소실되거나 기록이 잘 갖추어지지 않은 자료는 분석에서 제외하고 나머지 자료만 가지고 분석하였다. 통계 분석은 SPSS 12 (SPSS Inc, USA)를 이용하였으며, 카이 제곱 검정, 또는 Kruskal-Wallis 검정이 사용되었으며, 유효수준이 0.05 이하인 것을 통계적으로 의미있는 것으로 표시하였다.
- 모든 자료는 마취전 환자 평가지와 마취기록지의 분석으로 이루어 졌으며, 각 항목마다의 환자수 또는 시술건수로 표시하였다. 필요한 경우 평균과 표준편차, 또는 백분율로 표시하였으며 통계 분석이 필요한 곳은 유효수준을 표시하였다. 병력기록지 조사 시 기록이 소실되거나 기록이 잘 갖추어지지 않은 자료는 분석에서 제외하고 나머지 자료만 가지고 분석하였다.
성능/효과
- 결론적으로 장애인 환자의 치과치료를 위한 전신마취 시, 전신마취 유도에도 협조 장애를 나타내었다. 그러나 모든 환자가 협조장애를 보이는 것은 아니며, 55.
- 마취유도 시 협조 정도를 분석한 결과, 협조도가 1인 경우 316명(55.8%), 협조도가 2인 경우 105명(18.6%), 협조도가 3인 경우 118명(20.8%), 협조도가 4인 경우 27명(4.8%)이었으며, 물리적인 억제 상태에서 마취 유도를 시도한 협조도 3과 4의 비율이 26.6%로 나타났다. 시간에 따른 장애인 마취 유도 기술의 향상 정도와 내원 환자의 구성비를 평가하기 위해 년도별로 협조도 비율을 분석하여 Table 2에 기술하였다.
- 마취유도약제의 종류로 보면 협조도 1인 경우는 응급으로 약제투여가 보장되는 정맥로를 미리 확보하고 마취유도를 한 경우가 53.5%로 흡입 마취 유도를 한 경우보다 높았으나, 협조도가 3인 경우는 물리적 구속 하에 정맥로 확보보다 실패 가능성이 낮은 흡입마취 유도가 77.1%로 훨씬 더 많이 시도된 것을 알 수 있었다(Table 6).
- 또한 치과치료나 마취 유도에 불안과 공포를 보이는 환자에서 행동조절법을 사용하게 되는데, 환자에게 설명하고 보여주고 시행하기, 단계적 노출, 모방치료, 양적강화, 관심을 다른 데 돌리기 등의 적절한 방법을 시행하는 것이 필요하다(American Academy of Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs, 2005). 본 연구에서 이러한 방법으로 물리적 구속 없이 시행한 협조도가 2인 경우도 18.6%나 되었으며, 74.4%에서 물리적 구속 없이 마취유도가 가능하였다는 것을 보여준다.
- 전처치에 관련된 연구들이 대부분 인지기능에 제한이 없는 일반 소아환자인데, 사회적 상호관계의 장애가 있는 자폐증 환자에서 마취유도 전에 미다졸람 또는 케타민 경구투여가 도움이 된다는 보고도 있다(van der Walt JH and Moran C, 2001). 본 연구에서는 외래에 내원 즉시 마취유도를 하다 보니, 마취 전처치제 투여 후 기다리는 시간, 전처치제 투여 후 환자 감시 인력의 부족, 그리고 전처치제 투여의 어려움으로 일반적으로 시행하지 않았으며, 환자가 폭력적이거나 격렬하게 마취에 거부할 경우 케타민을 5 mg/kg 근주를 시행하여 환자를 진정시켰는데, 전체 환자 중 4.4%를 차지하였다.
- , 1997). 본 연구에서도 협조도가 안 좋을수록 정맥로 확보 후 정맥마취 유도를 시행한 경우보다 흡입마취 유도가 더 많은 것을 알 수 있다.
- 본 후향적 연구에서는 실제 시행된 마취 유도에서 협조도 결과를 기술 통계학적으로 알아보았는데, 장애인 치과환자의 전신마취 시 55.8%의 환자는 전신마취에 적극적으로 협조한다는 것을 정보를 제공하여 준다. 이러한 협조도 비율은 환자의 대부분을 차지하는 정신지체, 자폐, 경련질환, 뇌성마비 치과공포증 등의 환자가 치과치료에는 협조장애를 보일지라도 마취유도에는 50% 이상에서 적극적으로 협조가 가능하다는 것을 보여준다.
- 심한 구역 반사, 정신분열증 환자에서는 모두 협조도가 1이었으며, 침습도가 있는 치과치료를 위해 전신마취를 시행한 어린 소아에서도 협조도는 좋았다(P < 0.05).
- 2005년 1월부터 2008년 12월까지 4년 동안 서울대학교치과병원 장애인구강진료실에서 전신마취 하 치과치료를 받은 모든 환자를 대상으로 하였다. 이 기간 동안 당일 퇴원 형태로 총 566건의 전신마취 하 치료가 이루어졌으며, 마취기록지에 마취유도과정이 상세히 기술되어 있어 후향적 통계적 분석이 가능하였다(Table 1).
- 8%의 환자는 전신마취에 적극적으로 협조한다는 것을 정보를 제공하여 준다. 이러한 협조도 비율은 환자의 대부분을 차지하는 정신지체, 자폐, 경련질환, 뇌성마비 치과공포증 등의 환자가 치과치료에는 협조장애를 보일지라도 마취유도에는 50% 이상에서 적극적으로 협조가 가능하다는 것을 보여준다. 또한 치과치료나 마취 유도에 불안과 공포를 보이는 환자에서 행동조절법을 사용하게 되는데, 환자에게 설명하고 보여주고 시행하기, 단계적 노출, 모방치료, 양적강화, 관심을 다른 데 돌리기 등의 적절한 방법을 시행하는 것이 필요하다(American Academy of Pediatric Dentistry Council on Clinical Affairs, 2005).
- 환자들의 나이를 다섯 군으로 나누어 비교 분석한 결과 30세까지는 특별한 협조도 차이를 나타내지 않았으나(Table 4), 30세를 초과한 그룹에서는 협조도 1이 85.4%를 나타내었으며, 협조도 3과 4를 합쳐 8%에 불과하였다(P < 0.05).
후속연구
- 본 연구에서 성별에 따른 협조도 차이는 없었으나, 나이가 30세 이상이 넘는 경우에는 협조도가 좋은 것을 볼 수 있는데, 사회적 적응이 많이 되어 있기 때문일 것으로 생각되지만 더 많은 연구가 필요할 것 같다. 또한, 장애 질환별로 협조도 차이가 있는 것으로 나타났는데, 뇌질환 또는 심장질환, 뇌성마비 등 기질적 질환을 가진 경우가 단순히 정신지체, 자폐, 경련 질환을 동반한 경우보다는 협조도가 좋은 것으로 보였는데, 인지 능력의 차이가 원인이지 않을까 여겨지지만 더 연구가 필요할 것 같다.
- 본 연구에서 성별에 따른 협조도 차이는 없었으나, 나이가 30세 이상이 넘는 경우에는 협조도가 좋은 것을 볼 수 있는데, 사회적 적응이 많이 되어 있기 때문일 것으로 생각되지만 더 많은 연구가 필요할 것 같다. 또한, 장애 질환별로 협조도 차이가 있는 것으로 나타났는데, 뇌질환 또는 심장질환, 뇌성마비 등 기질적 질환을 가진 경우가 단순히 정신지체, 자폐, 경련 질환을 동반한 경우보다는 협조도가 좋은 것으로 보였는데, 인지 능력의 차이가 원인이지 않을까 여겨지지만 더 연구가 필요할 것 같다.
- 그래서 본원은 다년간의 장애인 진료로 인하여 이러한 환자의 마취 유도 경험이 축적되어 있는바, 본 연구에서는 후향적으로 장애인의 마취유도 과정을 통계적으로 분석하여, 장애인의 마취 유도 시 협조 정도와 실제 시행된 마취유도 과정을 분석하고자 하였다. 이러한 정보는 앞으로 장애인의 치과치료를 위한 마취유도 시 마취 방법의 선택에 도움이 될 수 있으며, 앞으로 더 나은 마취 유도 방법을 찾는 연구에 기초자료로 이용될 수 있을 것이다.
- 6%에서만 물리적 구속이 필요하였다는 것을 알 수 있다. 이러한 협조 장애가 있는 환자에서는 능숙한 기술로 안전하게 마취유도를 시행하는 것이 환자의 예후 향상에 도움을 줄 수 있을 것이다.
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