The aim of this study was to analyze the clinical characteristics of patients with cognitive and behavioral impairments receiving dental treatment under general anesthesia (GA-dental treatment). From August 2007 to April 2014, information was collected from 475 patients who received GA-dental treatm...
The aim of this study was to analyze the clinical characteristics of patients with cognitive and behavioral impairments receiving dental treatment under general anesthesia (GA-dental treatment). From August 2007 to April 2014, information was collected from 475 patients who received GA-dental treatment at the Clinic for Persons with Disabilities, Seoul National University Dental Hospital. The demographic factors (gender, age, disability, medication, GA history, residency type, caregiver, meal type, oral hygiene maintenance, and cooperation level) and dental status (operating duration, DMFT, malocclusion, periodontal disease, tooth defect, and treatment protocol) of the patients were evaluated. DMFT and malocclusion levels were compared among the patients with ANOVA and Sheffe's post-hoc test, and chi-square test, respectively. The correlation between the demographic characteristics and dental status of the patients were analyzed with the Pearson's correction test. The mean age of the patients was 27.1 (7 - 83) years and they had intellectual disabilities (55.4%), developmental disorders (17.9%), brain disorders (16.6%), neurocognitive disorders (4.6%), or others (5.5%). The mean DMFT (DT) was 8.6 (5.2) with a significant difference among the disability types (p<0.05). The incidence of malocclusion was higher in patients with intellectual disabilities and brain disorders than in the other types (p<0.05). The operation time ($191.4{\pm}91.2min$) was correlated with decayed or endodontically-treated teeth (p<0.05). Special needs patients requiring GA-dental treatment showed unfavorable oral conditions. Dental practitioners experience time restrictions and additional costs under a GA setting. Treatment planning and decision-making can be efficiently facilitated by evaluating the clinical characteristics of the patients.
The aim of this study was to analyze the clinical characteristics of patients with cognitive and behavioral impairments receiving dental treatment under general anesthesia (GA-dental treatment). From August 2007 to April 2014, information was collected from 475 patients who received GA-dental treatment at the Clinic for Persons with Disabilities, Seoul National University Dental Hospital. The demographic factors (gender, age, disability, medication, GA history, residency type, caregiver, meal type, oral hygiene maintenance, and cooperation level) and dental status (operating duration, DMFT, malocclusion, periodontal disease, tooth defect, and treatment protocol) of the patients were evaluated. DMFT and malocclusion levels were compared among the patients with ANOVA and Sheffe's post-hoc test, and chi-square test, respectively. The correlation between the demographic characteristics and dental status of the patients were analyzed with the Pearson's correction test. The mean age of the patients was 27.1 (7 - 83) years and they had intellectual disabilities (55.4%), developmental disorders (17.9%), brain disorders (16.6%), neurocognitive disorders (4.6%), or others (5.5%). The mean DMFT (DT) was 8.6 (5.2) with a significant difference among the disability types (p<0.05). The incidence of malocclusion was higher in patients with intellectual disabilities and brain disorders than in the other types (p<0.05). The operation time ($191.4{\pm}91.2min$) was correlated with decayed or endodontically-treated teeth (p<0.05). Special needs patients requiring GA-dental treatment showed unfavorable oral conditions. Dental practitioners experience time restrictions and additional costs under a GA setting. Treatment planning and decision-making can be efficiently facilitated by evaluating the clinical characteristics of the patients.
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문제 정의
또한 대부분 연구 대상은 소아 장애인 환자들로서 성인 장애인 환자에 대한 연구자료는 상대적으로 빈약한 것이 현실이다. 본 연구에서는 전신 마취 하 치과치료를 받은 장애인 환자들의 인구특성학적 정보 및 구강 상태에 대한 정보를 수합하여 분석하고자 하였다. 이에 의거하여 전신 마취 치과 치료에 있어 근거중심의 치료 계획 수립 및 시술 진행을 도모한다는데 연구의 목적이 있다.
본 연구에서는 전신 마취 하 치과치료를 받은 장애인 환자들의 인구특성학적 정보 및 구강 상태에 대한 정보를 수합하여 분석하고자 하였다. 이에 의거하여 전신 마취 치과 치료에 있어 근거중심의 치료 계획 수립 및 시술 진행을 도모한다는데 연구의 목적이 있다.
중증 지적 장애인의 경우 의사 표현이 명확하지 않으므로 가족이나 보호자들도 환자가 어떤 증상을 가지고 있는 지 파악하기가 쉽지 않다. 이에 장애인 환자의 전신마취 치과 치료란, 극히 제한된 조건에서 고비용 고위험의 치료를 가장 효율적인 방법으로 집행하는 것을 목표로 한다. 장애인 치과 의료진은 술 전에 환자에 대해 구체적이고 객관적인 상황을 가능한 한 폭넓게 파악해야 하며 이를 치료 계획을 수립하는 데 반영시켜야 할 것이다.
제안 방법
치주치료필요지수 (CPITN; community periodontal index of treatment needs)6)의 산출을 위하여 상 하악 제 1, 2 대구치 8개와 상 하악 중절치 2개를 포함하여 총 10개 치아를 대상으로 치은 출혈, 치석 유무, 치주낭 (4-5mm, 6mm이상) 유무를 관찰하였다. 또한 부정교합의 정도를 측정하기 위해 치열심미지수 (DAI; dental aesthetic index)7)를 산출하였다. 본 연구는 서울대학교치과병원 연구윤리심의위원회의 승인 하 시행되었다 (CRI12014).
본 연구에서는 분석의 효율성을 위해서 환자 별로 가장 주가 되는 장애를 한 가지씩만 배정하였다. 실제 상당 수 환자들이 복합장애를 지니고 있었으며, 특히 지적 장애와 자폐성 장애를 동반하는 경우가 많았다.
하지만, 자폐성 환자들의 대다수는 일상적인 칫솔질이 제대로 이루어지지 않는 것을 보여 주고 있었으며 절대 다수가 치료를 요하는 치주 질환을 겪고 있었다. 본 저자는 환자 및 보호자의 구강 위생 관리에 대한 관심과 실천에 대한 평가로서 칫솔질에 소요되는 시간을 설문지에 포함시켰다. 그 결과 보호자의 도움이 있든 없든 칫솔질에 1분 미만의 시간만 들인다는 답변이 절반 이상을 차지하였다.
5) 비 개방성 (noncavitated) 초기 우식이나 유치나 제 3 대구치의 우식은 포함되지 않았다. 치주치료필요지수 (CPITN; community periodontal index of treatment needs)6)의 산출을 위하여 상 하악 제 1, 2 대구치 8개와 상 하악 중절치 2개를 포함하여 총 10개 치아를 대상으로 치은 출혈, 치석 유무, 치주낭 (4-5mm, 6mm이상) 유무를 관찰하였다. 또한 부정교합의 정도를 측정하기 위해 치열심미지수 (DAI; dental aesthetic index)7)를 산출하였다.
초진 시 수립한 치료 계획에 따른 시술만 합산하였으며 추후 재 내원해서 추가적인 필요에 의해 전신 마취 시술을 받은 경우는 제외하였다. 환자 초진 시 작성했던 보호자 설문지 및 마취 시술 시 진료 기록지에 의거하여 환자의 인구특성학적 정보와 치료 전 구강 상태에 대한 내용을 수합하였다(Table 1). 장애의 분류는 우리나라 장애인 복지법 시행규칙3)에 따른 유형에 따랐으며 노인성 치매와 연관된 신경인지기능 장애 (neurocognitive disorder)의 경우 장애 등급에는 해당되지 않으나 분류 항목으로 배정하였다.
대상 데이터
본 연구는 서울대학교치과병원 장애인구강진료실에서 2007년 8월부터 2014년 5월까지 본 논문 저자로부터 전신 마취 또는 깊은 진정 하 치과치료를 받은 환자 전체를 대상으로 하였다. 전체 475명의 환자 중 31명은 깊은 진정 하 시술을 받았으며, 395명은 전신 마취 시술 1회, 45명은 2회, 4명은 3회를 받았다.
2분 (최소 50분, 최대 520분)이었다. 총 49명 환자는 전신마취 시술에 이어 부가적으로 깊은 진정 하 시술을 받았다 (46명; 1회, 2명; 2회, 1명; 3회). 진정법 1회 당 시술 시간은 평균 48.
데이터처리
마취 시술 시간과 치료 요소에 대한 연관을 분석하기 위해 Pearson’s correlation test를 시행하였다.
장애 유형별 우식경험영구치지수의 비교를 위해 one-way ANOVA와 Sheffe’s post-hoc test를 시행하였으며 장애 유형별 부정교합 심도를 분석하기 위해 chi-square test를 시행하였다.
이론/모형
환자 초진 시 작성했던 보호자 설문지 및 마취 시술 시 진료 기록지에 의거하여 환자의 인구특성학적 정보와 치료 전 구강 상태에 대한 내용을 수합하였다(Table 1). 장애의 분류는 우리나라 장애인 복지법 시행규칙3)에 따른 유형에 따랐으며 노인성 치매와 연관된 신경인지기능 장애 (neurocognitive disorder)의 경우 장애 등급에는 해당되지 않으나 분류 항목으로 배정하였다. 자폐성 장애는 해외 문헌들의 통상적인 분류형태에 따라 발달 장애로 기술하였다.
성능/효과
모든 연령대의 환자들이 부모와 함께 자택에 거주하는 비율이 높았지만, 부모가 연로함에 따라 의사 결정 및 집행의 제한, 경제적인 제약 등이 뒤따름에 따라 장애인 자녀가 치과 치료를 받기 어려워진다는 것을 고려할 필요가 있다. 30세 이상의 환자의 경우에는 주 보호자가 부모인 비율이 급감하는 것을 보여 주었으며 상대적으로 주야간 보호 시설에 거주하는 비율이 높았다. 이 경우 치과 치료의 필요성을 인식하고 환자를 의료기관에 데리고 올만한여건이 자택 거주 시 보다 용이하지 않다는 것을 유추할 수 있다.
자폐성 장애는 해외 문헌들의 통상적인 분류형태에 따라 발달 장애로 기술하였다.4) 우식경험영구치지수 (decayed, missing, filled teeth; DMFT) 에서 우식 영구치의 개수는 개방된 우식 와동이나 활성화된 우식 병소 (cavitated or actively-progressing caries lesion)에서 산출하였다.5) 비 개방성 (noncavitated) 초기 우식이나 유치나 제 3 대구치의 우식은 포함되지 않았다.
4) 우식경험영구치지수 (decayed, missing, filled teeth; DMFT) 에서 우식 영구치의 개수는 개방된 우식 와동이나 활성화된 우식 병소 (cavitated or actively-progressing caries lesion)에서 산출하였다.5) 비 개방성 (noncavitated) 초기 우식이나 유치나 제 3 대구치의 우식은 포함되지 않았다. 치주치료필요지수 (CPITN; community periodontal index of treatment needs)6)의 산출을 위하여 상 하악 제 1, 2 대구치 8개와 상 하악 중절치 2개를 포함하여 총 10개 치아를 대상으로 치은 출혈, 치석 유무, 치주낭 (4-5mm, 6mm이상) 유무를 관찰하였다.
하지만, 전신 마취 치료를 필요로 할 만치 협조가 부족한 중증장애인 환자에 대한 과학적인 임상 자료는 충분하지 않은 형편이다. 본 연구는 서울대학교치과병원 장애인구강진료실에 내원하여 전신마취 하 치료를 받은 장애인 환자들 475명의 자료를 대상으로 하였으며, 전신마취 환자 군을 모두 포함한 순차표본추출법 (consecutive sampling)을 시행했다는 것이 의미 있다. 또한 협조도가 극히 낮은 전신 마취 환자 다수를 대상으로 한 연구 보고는 국내외를 통틀어 흔치 않다는 점이 주목할 만 하다.
55로 보고된 바 있다. 본 연구에서의 장애인 환자들은 DMFT 지수가 높은 가운데 (8.59), 치료하지 않은 치아의 개수도 (DT: 5.25) 많은 것을 보여 주고 있다. 2010년 Anders 등이 보고한 systematic review에 따르면14) 지적 장애 성인 환자 군을 대상으로 한 27편의 연구 논문들에서 모두 장애인 환자군의 DMFT가 비장애인 환자군에 비해 높았으며 불량한 구강 위생 상태와 치주 질환을 가지고 있음을 보여 주고 있다.
부정 교합을 보이는 (definite 이상) 환자의 비율은 지적 장애와 뇌 병변 장애에서 두드러져서 각각 44.3%와 45.5%를 차지하였으며 이들 장애 유형은 부정교합 심도와 유의한 상관관계를 보였다 (p<0.05).
05). 부정교합의 정도는 DAI index에 의거하여 minor or none 61.9%, definite 11.4%, severe 12.4%, handicapping 14.3%을보였다 (Fig. 6). 부정 교합을 보이는 (definite 이상) 환자의 비율은 지적 장애와 뇌 병변 장애에서 두드러져서 각각 44.
우식경험영구치지수는 전체 환자의 평균 DMFT는 8.6±6.8, DT는 5.3±5.2, MT는 1.0±2.8, FT는 3.1±3.8을 보였다, 평균 DMFT는 정신 장애 환자 군 (19.4)과 신경인지기능 장애 환자 군에서 가장 높았으며 (18.6), 다른 장애 환자 군에 비해 유의한 차이를 보였다 (p<0.05).
본 연구에 포함된 환자 군의 86% (협조도 매우 낮음 또는 부재)는 치과 치료에 해당하는 어떤 행위도 시행하기 어려운 협조도를 보였다. 이 중 협조도 부재에 해당하는 16.8%의 증례에서는 치료 계획을 세우는 데 필요한 기본적인 정보를 얻는 것조차 불가능한 상황으로서, 이런 경우 전신 마취를 시행한 후에야 통상적인 구강검진 및 방사선 사진 촬영이 이루어질 수 있었다. 따라서 마취 당일 시술 시점에 바로 치료 계획을 수립해야만 하기 때문에 치과의사의 충분한 임상 경험과 더불어 단호한 판단력이 요구 된다고볼 수 있다.
전신 마취 또는 깊은 진정 하 시술 1회 당 평균 소요 시간은 179.0분이었으며, 단일 시술당 치료한 항목들의 평균 수치는 직접 수복 (레진, 아말감, stainless steel crown) 2.73개, 간접수복 (inlay, crown & bridge) 0.38개, 당일 근관 치료 0.57개, 치면 열구 전색 0.75개, 불소 바니쉬 도포 0.32회, scaling 0.68회, 발치 치아 개수 및 수술 건수는 1.81개에 해당하였다.
2). 치과치료 시 환자의 협조도에 따른 분포는 정상군이 0.4 %, 협조도 낮음 (엔진 구동형 절삭 기구를 사용하지 않는 간단한 치료에만 협조 가능함)이 13.7%, 협조도 매우 낮음 (구강 검진만 가능하거나 파노라마 방사선 사진 촬영이 가능함)이 69.1%, 협조 부재(구강 검진과 방사선 사진 촬영 모두 불가능함) 가 16.8%에 해당하였다. 환자의 식사 형태에 따른 분포는 정상식이 75.
치료를 필요로 하는 치아 개수 (DT) 및 근관치료 치아 개수와 전체 시술 시간은 서로 양의 상관관계를 보였다 (p<0.001).
8%에 해당하였다. 환자의 식사 형태에 따른 분포는 정상식이 75.8%, 부드러운 음식 20.8%, 유동식 1.5%, 위장관 삽관이 1.9%을 보였다 (Fig. 3). 환자의 거주 형태는 자택이 67.
후속연구
앞으로 세부적인 치료 항목과 연계된 변수들에 대한 심화된 분석을 통하여 전신 마취 하 치과 치료에 적용할 수 있는 진료 지침을 구축하는 데 기여할 수 있을 것으로 본다. 또한 장애인 치과 진료를 시행하는 여러 병원들에서 각기 보유한 임상 자료들을 수렴하여 통합적인 분석을 통해 더 나은 과학적 정보를 산출할 수 있을 것으로 기대한다.
이와 같은 시술 시간과 치료 내용에 대한 분석 자료는 진료 인력 관리나 진료비 예산 수립 과정에 유용한 정보가 될 수 있을 것으로 기대된다. 앞으로 세부적인 치료 항목과 연계된 변수들에 대한 심화된 분석을 통하여 전신 마취 하 치과 치료에 적용할 수 있는 진료 지침을 구축하는 데 기여할 수 있을 것으로 본다. 또한 장애인 치과 진료를 시행하는 여러 병원들에서 각기 보유한 임상 자료들을 수렴하여 통합적인 분석을 통해 더 나은 과학적 정보를 산출할 수 있을 것으로 기대한다.
환자에 대한 폭넓은 정보를 수합하고 과학적인 자료에 근거하여 효율적인 치료계획을 수립해야 할 것이다. 이에 따라 제한된 시간과 자원의 효용을 최대화 하여 더욱 개선된 임상적 결과를 이끌어 낼 수 있도록 노력해야 할 것이다.
8개와도 비슷하게 상응되는 것으로 간주할 수 있다. 이와 같은 시술 시간과 치료 내용에 대한 분석 자료는 진료 인력 관리나 진료비 예산 수립 과정에 유용한 정보가 될 수 있을 것으로 기대된다. 앞으로 세부적인 치료 항목과 연계된 변수들에 대한 심화된 분석을 통하여 전신 마취 하 치과 치료에 적용할 수 있는 진료 지침을 구축하는 데 기여할 수 있을 것으로 본다.
이에 장애인 환자의 전신마취 치과 치료란, 극히 제한된 조건에서 고비용 고위험의 치료를 가장 효율적인 방법으로 집행하는 것을 목표로 한다. 장애인 치과 의료진은 술 전에 환자에 대해 구체적이고 객관적인 상황을 가능한 한 폭넓게 파악해야 하며 이를 치료 계획을 수립하는 데 반영시켜야 할 것이다. 또한 치료의 대상은 환자 본인이지만 의사 결정 및 집행은 가족이나 보호자에 의해 이루어지는 경우가 많으므로 이들의 기대 사항을 충족시키는 것도 중요하다.
치과치료에 대한 협조도가 부족한 치과적 장애인들은 열악한 구강건강상태를 보이며 치료할 치아가 많은 가운데 전신마취 하 시술을 통해서 접근을 해야 한다는 어려움이 있다. 환자에 대한 폭넓은 정보를 수합하고 과학적인 자료에 근거하여 효율적인 치료계획을 수립해야 할 것이다. 이에 따라 제한된 시간과 자원의 효용을 최대화 하여 더욱 개선된 임상적 결과를 이끌어 낼 수 있도록 노력해야 할 것이다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
장애인 환자들의 전신마취 하 치과 시술의 제한점에는 무엇이 있는가?
치과 치료에 대한 협조가 어려운 환자들을 대상으로 전신 마취 하 전반적인 치료를 시행할 수 있는 방법을 고려해 볼 수 있다. 하지만, 전신마취 하 치과 시술에는 장애인 환자들이 동반하는 전신질환의 영향, 부가적인 진료비 상승, 제한된 시술 시간, 필요 시설과 전문 인력 확보 등 여러 가지 제한이 따른다.2) 장애인 환자들의 경우 기본적인 구강 검진 및 방사선 사진 촬영 등 술 전 검사들을 받기 위한 협조가 부족할 때가많으므로 치료 계획을 수립하는 것이 매우 어렵다.
치과치료에 있어서의 장애인이란?
치과치료에 있어서의 장애인은 신체적, 정신적, 사회적 장애에 의하여 통상적인 치과치료의 접근이 어려운 환자들을 지칭할 수 있다1). 이들은 일상적인 구강위생관리가 용이하지 않을 때가 많으며 적절한 치료를 받지 못하기에 현존 하는 구강 질환을 악화시키는 경우가 흔하다.
장애인 환자 외의 타인의 기대사항을 만족하게 하는 것이 중요한 이유는?
장애인 치과 의료진은 술 전에 환자에 대해 구체적이고 객관적인 상황을 가능한 한 폭넓게 파악해야 하며 이를 치료 계획을 수립하는 데 반영 시켜야 할 것이다. 또한 치료의 대상은 환자 본인이지만 의사 결정 및 집행은 가족이나 보호자에 의해 이루어지는 경우가 많으므로 이들의 기대 사항을 충족시키는 것도 중요하다.
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