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문제 정의
- 이러한 증상들은 우울증에서 보여지는 증상과 유사한 면이 있으며 따라서 加味歸脾湯의 적응 증상을 중심으로 우울증에 加味歸脾湯을 투약할 수 있는 지침마련을 위한 설문문항의 개발은 한의학적 치료의 객관성을 높이고 우울증 환자의 치료에 있어서 보다 높은 효율성을 제고할 수 있을 것이다. 그리하여 본 저자들은 Delphi기법18)을 통해 기법을 응용하여 加味歸脾湯證에 대한 설문 문항을 개발하여 변증의 객관성과 정량성을 확보하고 임상에서의 활용도를 높이기 위해 본 연구를 시작하였다. Delphi기법이란 현재 상태에서 객관적이고 표준화된 선행 연구 자료가 부족한 경우 영향력 있는 전문가 집단의 직관과 의견을 존중하는 연구기법으로 feedback을 여러 차례 실시하여 전체의 의견을 수렴하여 합의점을 도출하는 방법이다.
- 본 연구에서는 문헌적 고찰과 기존의 우울증 진단도구에서 추출된 문항들을 바탕으로 한의학적으로 변증 가능한 설문지 개발을 목적으로 전문가들을 통해 설문 문항을 설계하고 신뢰도 및 타당도 분석을 시행하여 설문의 적합도를 검정하였다.
제안 방법
- DPIW의 문항분석을 위하여 각 문항의 평균(표준편차)과 문항 총점 간 상관계수를 구하였다.
- 加味歸脾湯의 투약지침 마련을 위한 우울증 변증 설문 문항 개발을 위하여 韓醫神經精神科學, 韓方病理學, 方藥合篇, 醫學入門, 東醫寶鑑, 中醫精神病學, 中醫內科學, 張子琳醫療經驗選集, 診療要鑑의 서적을 참조하였다. 각각의 문헌들에서 鬱症, 癲證, 脫營失精, 虛勞, 不眠, 嗜眠, 不思食 등의 氣鬱症에 해당하는 조문과 加味歸脾湯과 관련이 있는 조문을 검색한 뒤 한방신경정신과 전문의 자격을 가지고 있는 3인의 조문을 얻어 각각의 조문들을 실제 임상에서 쓰는 질문형으로 전환하였다.
- 가미귀비탕의 투약지침을 개발하기 위하여 우울증 변증 설문문항을 개발하고 신뢰도와 타당성을 검증한 결과 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 검사-재검사 반복검정 신뢰도 평가를 위하여 처음 설문지 작성을 의뢰한 후 2주후에 다시 같은 설문지를 작성토록 하였다. 각각의 문항에 대하여 두 응답의 일치도로서 신뢰도를 측정하였다.
- 加味歸脾湯의 투약지침 마련을 위한 우울증 변증 설문 문항 개발을 위하여 韓醫神經精神科學, 韓方病理學, 方藥合篇, 醫學入門, 東醫寶鑑, 中醫精神病學, 中醫內科學, 張子琳醫療經驗選集, 診療要鑑의 서적을 참조하였다. 각각의 문헌들에서 鬱症, 癲證, 脫營失精, 虛勞, 不眠, 嗜眠, 不思食 등의 氣鬱症에 해당하는 조문과 加味歸脾湯과 관련이 있는 조문을 검색한 뒤 한방신경정신과 전문의 자격을 가지고 있는 3인의 조문을 얻어 각각의 조문들을 실제 임상에서 쓰는 질문형으로 전환하였다. 각각의 의서를 검색하여 만든 설문 문항들 중 중복되거나 임상에서 활용도가 떨어지는 일부 항목들을 제외하고 DSM-Ⅳ, ICD-10의 비교를 통해 80개의 설문문항을 만들었다.
- 각각의 문헌들에서 鬱症, 癲證, 脫營失精, 虛勞, 不眠, 嗜眠, 不思食 등의 氣鬱症에 해당하는 조문과 加味歸脾湯과 관련이 있는 조문을 검색한 뒤 한방신경정신과 전문의 자격을 가지고 있는 3인의 조문을 얻어 각각의 조문들을 실제 임상에서 쓰는 질문형으로 전환하였다. 각각의 의서를 검색하여 만든 설문 문항들 중 중복되거나 임상에서 활용도가 떨어지는 일부 항목들을 제외하고 DSM-Ⅳ, ICD-10의 비교를 통해 80개의 설문문항을 만들었다. 이를 토대로 전국 한의과대학 한방신경정신과 교수 및 한방신경정신과 전문의 등 10인을 대상으로 하여 3차례에 걸쳐 설문조사를 실시하였다.
-
2)신뢰도 검정
검사-재검사 반복검정 신뢰도 평가를 위하여 처음 설문지 작성을 의뢰한 후 2주후에 다시 같은 설문지를 작성토록 하였다. 각각의 문항에 대하여 두 응답의 일치도로서 신뢰도를 측정하였다.
- 구성개념타당도 중에서 임상타당도를 보기위해 환자군과 정상군의 문항점수를 비교하였다.
- 대상군 A의 자료와 대상군 B의 처음 조사 자료를 합친 모두(n=219)의 자료를 바탕으로 각 문항들의 내적일치도를 평가하기 위하여 Cronbach'salpha계수를 구하였다.
- 두 번째, 2주 test-retest법으로 두 조사간의 상관계수와 문항별 평균치를 비교하였다. 평균(표준편차)을 통해 두 측정값의 일치도를 평가한 결과 모든 항목에서 일치함을 보였고는 0.
- 타당도는 황금기준 유무에 따라서 준거타당도나 구성개념 타당도로 검증해야 하는데20) 우울증과 관련하여 Beck Depression Inventory(BDI), Zung's Depression Scale(SDS), Hamilton Depression Rating Scale(HAMD) 등의 황금기준이 있으나 본 연구의 설문지의 경우에는 우울증을 판별하는 것보다 가미귀비탕을 적용하는 기준을 판별하는 내용이므로 마땅한 황금기준을 정할 수 없다고 판단하였다. 따라서 이러한 경우에는 구성개념 타당도로 검증해야 하므로20)본 연구에서는 구성개념타당도를 이용하여 검정하였다. 구성개념타당도는 비슷한 개념을 측정하는 측정도구와는 상관성이 높고(수렴타당도), 다른 개념을 측정하는 측정도구와는 상관성이 적은지(변별타당도)를 평가하여 결정하는데 이 둘을 혼합하여 다속성다측정법으로 동시에 검증하는 것이 일반적이나 요인분석이나 임상타당도로도 검증할 수 있다고 하였다19, 20).
- 먼저 한의학적인 범주의 鬱症, 癲症, 脫營失精, 虛勞, 臟躁, 白合病 등에 관한 문헌과 加味歸脾湯과 관련된 조문들을 韓醫神經精神科學, 韓方病理學, 方藥合篇, 醫學入門, 東醫寶鑑, 中醫精神病學, 中醫內科學, 張子琳醫療經驗選集, 診療要鑑 등의 서적을 채택하여 조사하고 한방신경정신과 전문의 자격을 가지고 있는 3인의 자문을 얻어 설문 문항들중 중복되거나 임상에서 활용도가 떨어지는 일부 항목들을 제외하고 DSM-Ⅳ, ICD-10의 비교를 통해 실제 임상에서 쓰이는 질문형으로 전환하여 80개의 설문문항을 만들었다. 이를 토대로 전국 한의과대학 한방신경정신과 교수 및 전문의 등의 전문가 집단에 Delphi 방식에 의한 리커트 4점 척도 설문 조사를 3회에 걸쳐 실시하였다.
- 본 연구에서 요인분석은 먼저 주요인방법을 통해 구성요인을 추출하였다24). 분석결과 고유근(eigenvalue)이 0.
- 구성개념타당도는 비슷한 개념을 측정하는 측정도구와는 상관성이 높고(수렴타당도), 다른 개념을 측정하는 측정도구와는 상관성이 적은지(변별타당도)를 평가하여 결정하는데 이 둘을 혼합하여 다속성다측정법으로 동시에 검증하는 것이 일반적이나 요인분석이나 임상타당도로도 검증할 수 있다고 하였다19, 20). 본 연구에서는 우울증 투약지침으로 검정되어 쓰이는 설문지가 없으므로 다속성다측정법으로 타당도를 검정하기는 무리가 따르는 것으로 판단되어 요인분석과 임상타당도로 타당도 평가를 하였다.
- 설문의 타당도를 검정하기 위하여 환자군과 정상대조군에 대한 각 항목의 측정값이 차이가 나는지를 확인하는 임상타당도를 이용하였다. 먼저 각 문항에 대한 우울증 환자군과 정상대조군의 평균값 및 표준편차를 통해 두 측정값의 일치도를 평가한 결과 모든 항목에서 차이를 보였다(TableⅥ).
- . 신뢰도는 측정도구의 시간에 따른 안정성을 측정하는 test-retest법과 설문지 문항이 하나의 구성개념을 측정하는지를 검증하는 내적일치도법을 주로 이용하는데21) 본 연구의 DPIQ의 신뢰도 검사도 내적일치도법과 test-retest신뢰도 검정을 시도하였다. 첫 번째, DPIQ의 내적일치도에 의한 신뢰도 평가는 신뢰계수의 하나인 Cronbach'salpha를 구하여 문항들이 얼마나 동일한 개념을 지니는지를 파악하였다.
- 요인분석은 먼저 주요인방법을 통해 구성요인을 추출하였다. 분석결과 고유근(eigenvalue)이 0.
- 모든 대상군(n=219)에서 얻은 자료를 바탕으로 DPIQ안에 있는 항목들 간의 다양한 요인을 분리 동정하기 위해 요인분석을 시행하였다. 요인분석은 주요인 방법(principal component method)으로 하였고 고유근 (eigenvalue)이 0.9이상인 경우로 요인 수를 결정하였으며 varimax회전 후의 요인 적재값(factorloading)으로 최종요인을 결정하였다.
- 먼저 한의학적인 범주의 鬱症, 癲症, 脫營失精, 虛勞, 臟躁, 白合病 등에 관한 문헌과 加味歸脾湯과 관련된 조문들을 韓醫神經精神科學, 韓方病理學, 方藥合篇, 醫學入門, 東醫寶鑑, 中醫精神病學, 中醫內科學, 張子琳醫療經驗選集, 診療要鑑 등의 서적을 채택하여 조사하고 한방신경정신과 전문의 자격을 가지고 있는 3인의 자문을 얻어 설문 문항들중 중복되거나 임상에서 활용도가 떨어지는 일부 항목들을 제외하고 DSM-Ⅳ, ICD-10의 비교를 통해 실제 임상에서 쓰이는 질문형으로 전환하여 80개의 설문문항을 만들었다. 이를 토대로 전국 한의과대학 한방신경정신과 교수 및 전문의 등의 전문가 집단에 Delphi 방식에 의한 리커트 4점 척도 설문 조사를 3회에 걸쳐 실시하였다. 각각의 설문 조사에서 내용타당도 지수를 산정하여 1차에서는 80개 문항 중 46문항으로, 2차에서는 46문항에서 39문항으로, 3차에서는 39문항 중 최종 21개의 문항이 선별되었다.
- 첫 번째, DPIQ의 내적일치도에 의한 신뢰도 평가는 신뢰계수의 하나인 Cronbach'salpha를 구하여 문항들이 얼마나 동일한 개념을 지니는지를 파악하였다.
대상 데이터
- 대상군 A에서 환자군은 2008년 5월 -2009년 7월 사이에 동국대학교 일산한방병원 우울증 임상시험에 참여한 사람 중 상담을 거쳐 Hamilton Depression RatingScale상 13점 이상을 얻은 경증 및 중등도 우울증 환자이며, 정상대조군으로는 대상군 B에서 얻어진 값을 사용하였다.
- 대상군 B는 서울에 있는 대학생 78명을 임의로 선정하여 시행하였다.
- 3세였다. 실험B의 대상군은 78명이었고 평균연령이 27.3세였다(TableⅡ).
- 이는 환자와 정상인 같이 이미 알려진 집단간에 점수의 차이가 통계적으로 차이가 나는 지를 검증한다20). 이 연구에서는 5년 이상의 임상경력을 가지고 한방신경정신과 수련을 받고 있는 한의사가 Hamilton Depression RatingScale을 활용하여 면담하고 우울증이 라고 진단된 환자를 우울증 환자군 대상자로 삼았다. 하지만 정상대조군을 설정하는데 있어서는 간단한 면담만을 통해 서울시내 대학생을 상대로 현재 앓고 있는 질병이 없고 자신이 판단하기에 건강하다고 느끼는 사람들을 임의로 정했을 뿐 우울증 면담도구를 활용하지 않은 제약이 있다.
- 각각의 의서를 검색하여 만든 설문 문항들 중 중복되거나 임상에서 활용도가 떨어지는 일부 항목들을 제외하고 DSM-Ⅳ, ICD-10의 비교를 통해 80개의 설문문항을 만들었다. 이를 토대로 전국 한의과대학 한방신경정신과 교수 및 한방신경정신과 전문의 등 10인을 대상으로 하여 3차례에 걸쳐 설문조사를 실시하였다.
데이터처리
- 문항이 내적일치도가 있는가를 알아보기 위한 신뢰도 검정은 Cronbach'salpha 값을 구하였다. 또한 test-retest신뢰도 평가를 위하여 pearson 상관계수와 평균(표준편차)를 계산하여 두 측정값의 일치도를 비교하였다. 임상타당도 검사에서 환자군과 정상군의 차이는 평균(표준편차)으로 평가하였다.
- 모든 대상군(n=219)에서 얻은 자료를 바탕으로 DPIQ안에 있는 항목들 간의 다양한 요인을 분리 동정하기 위해 요인분석을 시행하였다. 요인분석은 주요인 방법(principal component method)으로 하였고 고유근 (eigenvalue)이 0.
- 문항이 내적일치도가 있는가를 알아보기 위한 신뢰도 검정은 Cronbach'salpha 값을 구하였다.
- 또한 test-retest신뢰도 평가를 위하여 pearson 상관계수와 평균(표준편차)를 계산하여 두 측정값의 일치도를 비교하였다. 임상타당도 검사에서 환자군과 정상군의 차이는 평균(표준편차)으로 평가하였다.
성능/효과
- 2. 내적일치도 검정과 test-retest검정 결과 DPIQ는 신뢰할만한 측정도구임이 밝혀졌다.
- 3. 요인분석과 임상타당도 검정을 통해 DPIQ는 구성개념타당도가 있음을 알 수 있다.
- 각 문항을 제거하였을 때 얻을 수 있는 신뢰도 계수는 0.92-0.93으로 어떤 문항을 제거하여도 특별히 신뢰도가 더 향상 되지는 않았다. 내적신뢰도 Cronbach'salpha 계수는 0.
- 각각의 설문 조사에서 내용타당도 지수를 산정하여 1차에서는 80개 문항 중 46문항으로, 2차에서는 46문항에서 39문항으로, 3차에서는 39문항 중 최종 21개의 문항이 선별되는 결과가 나왔다.
- 9이상인 요인이 5개 추출되었다. 도구의 타당성을 높이기 위해 다시 5개 요인만을 varimaxrotation시킨 결과 요인 1은 총 분산의 41.71%를 설명하였고, 요인 2는 7.01%, 요인 3은 5.57%, 요인 4는 4.75%, 요인 5는 4.47% 를 설명하여 5개 요인이 총 분산의 63.58%를 설명하였다. 5개의 요인에 대한 부하량을 산출한 결과는 TableⅤ와 같다.
- 9이상인 요인이 5개 추출되었다. 도구의 타당성을 높이기 위해 다시 5개 요인만을 varimaxrotation시킨 결과 요인 1은 총 분산의 41.71%를 설명하였고, 요인 2는 7.01%, 요인 3은 5.57%, 요인 4는 4.75%, 요인 5는 4.47% 를 설명하여 5개 요인이 총 분산의 63.58%를 설명하였다. 5개의 요인에 대한 부하량을 산출한 결과는 TableⅤ와 같다.
- 설문의 타당도를 검정하기 위하여 환자군과 정상대조군에 대한 각 항목의 측정값이 차이가 나는지를 확인하는 임상타당도를 이용하였다. 먼저 각 문항에 대한 우울증 환자군과 정상대조군의 평균값 및 표준편차를 통해 두 측정값의 일치도를 평가한 결과 모든 항목에서 차이를 보였다(TableⅥ).
- 실험 A의 대상군은 우울증 환자군이 141명, 정상대조군이 78명이었고 두 군간의 성별, 연령별 차이는 통계적으로 유의한 차이가 있었다. 평균연령은 우울증 환자군이 48.
- 하지만 정상대조군을 설정하는데 있어서는 간단한 면담만을 통해 서울시내 대학생을 상대로 현재 앓고 있는 질병이 없고 자신이 판단하기에 건강하다고 느끼는 사람들을 임의로 정했을 뿐 우울증 면담도구를 활용하지 않은 제약이 있다. 이들 우울증 환자군과 정상대조군을 비교한 결과 21개 문항 각각의 점수, 각각의 요인 5가지에 속하는 문항 점수의 합 그리고 21개 문항 점수의 합 모두에서 양군 간에 유의한 차이를 나타냈다.
- 이러한 결과를 바탕으로 DPIQ는 신뢰도와 타당도 면에서 충분히 신뢰할 만하고 타당성이 있는 도구라는 결론을 유추해 낼 수 있다. 따라서 이 도구를 활용한 임상시험 결과를 토대로 우울증의 가미귀비탕 투약 여부를 결정하는 도구로 유용하게 쓰일 수 있을 것이다.
- 이상의 요인분석과 임상타당도를 검정한 결과 DPIQ는 구성개념타당도를 획득했다고 할 수 있다. 한편 설문지의 대표성에 관한 개념 즉 이 설문지가 측정하고자 하는 개념을 얼마나 대표하고 있는가에 대한 관점의 타당도인 내용타당도 및 안면타당도19)에 대한 검증은 전문가의 자문과 3차례에 걸친 검증과정을 통해 충분히 이루어진 것으로 판단하였다.
- 제 1요인은 ‘기분이 우울하다, 매사에 의욕이 없고 흥미가 없다, 집중이 잘 안 된다, 미래에 대해 비관적인 생각이 든다, 자살에 대해 생각하게 된다, 불안 초조한 느낌이 든다, 가슴이 답답하다, 이유없이 가슴이 두근거릴 때가 있다, 목에 무엇인가 걸린 듯한 느낌이 든다, 한숨이 나온다’ 등의 문항으로 구성되었는데 이는 심리적인 면과 연관된 항목들로 추정하여 편의상 ‘심리요인’으로 명명하였다.
- 제 1요인은 ‘기분이 우울하다, 매사에 의욕이 없고 흥미가 없다, 집중이 잘 안 된다, 미래에 대해 비관적인 생각이 든다, 자살에 대해 생각하게 된다, 불안 초조한 느낌이 든다, 가슴이 답답하다, 이유없이 가슴이 두근거릴 때가 있다, 목에 무엇인가 걸린 듯한 느낌이 든다, 한숨이 나온다’등 총 10개의 문항으로 구성되었는데 이는 우울증과 관련된 여러 신체, 심리적 증상 중 심리적인 면과 연관된 항목들로 구성됨을 알 수 있다.
- 제 4요인은 ‘누워 있기를 좋아하고 움직이기 싫어한다, 자주 피곤하다’ 등의 문항으로 편의상 ‘피로요인’으로 명명하였고 제 5요인은 ‘목소리에 힘이 없고 소리가 작은 편이다, 식욕이 없다, 손발이 찬 편이다’ 등의 문항으로 편의상 ‘기허요인’으로 명명하였다.
- 첫 째, DPIQ가 자세한 변증진단을 대신하기에는 부족한 면이 있다. 향후 전문가의 진단과 비교하여 절단치가 결정되면 보다 명확한 선별검사도구로 유용하게 사용될 수 있을 것으로 기대된다.
- 2주 test-retest반복검정 신뢰도 평가에 대한 결과는 TableⅢ와 같다. 평균(표준편차)를 통해 두 측정값의 일치도를 평가한 결과 모든 항목에서 일치함을 보였고, 두 측정값의 상관계수는 0.42-0.82로 나타났다.
- 두 번째, 2주 test-retest법으로 두 조사간의 상관계수와 문항별 평균치를 비교하였다. 평균(표준편차)을 통해 두 측정값의 일치도를 평가한 결과 모든 항목에서 일치함을 보였고는 0. 42-0.
후속연구
- 4. 향후 지속적인 검증을 통해 반응도를 검정하고 절단치 등을 확보하여 보다 명확한 선별검사로서의 역할을 할 수 있도록 연구가 이루어져야 할 것이다.
- 둘 째, 환자군과 비환자군 정확하게 구분 진단하여 추가적인 임상타당도 평가가 이루어져야 할 것이며 또한 인구학적 특성에 대한 재고도 필요할 것이다.
- 이러한 결과를 바탕으로 DPIQ는 신뢰도와 타당도 면에서 충분히 신뢰할 만하고 타당성이 있는 도구라는 결론을 유추해 낼 수 있다. 따라서 이 도구를 활용한 임상시험 결과를 토대로 우울증의 가미귀비탕 투약 여부를 결정하는 도구로 유용하게 쓰일 수 있을 것이다. 그러나 다음과 같은 세밀한 개정 작업이 요구된다고 할 수 있다.
- 셋 째, 반응도에 대한 추가적 검증이 필요하다. 많은 환자군을 대상으로 민감도와 특이도에 대한 검증을 통하여 우울증 투약 가능여부에 대한 보다 민감하게 감별해낼 수 있는 도구로 발전시켜야 할 것으로 생각된다.
- . 이러한 증상들은 우울증에서 보여지는 증상과 유사한 면이 있으며 따라서 加味歸脾湯의 적응 증상을 중심으로 우울증에 加味歸脾湯을 투약할 수 있는 지침마련을 위한 설문문항의 개발은 한의학적 치료의 객관성을 높이고 우울증 환자의 치료에 있어서 보다 높은 효율성을 제고할 수 있을 것이다. 그리하여 본 저자들은 Delphi기법18)을 통해 기법을 응용하여 加味歸脾湯證에 대한 설문 문항을 개발하여 변증의 객관성과 정량성을 확보하고 임상에서의 활용도를 높이기 위해 본 연구를 시작하였다.
- 첫 째, DPIQ가 자세한 변증진단을 대신하기에는 부족한 면이 있다. 향후 전문가의 진단과 비교하여 절단치가 결정되면 보다 명확한 선별검사도구로 유용하게 사용될 수 있을 것으로 기대된다.
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