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문제 정의
- 따라서 본 연구는 우리나라 의료 환경과 건강보험 정책에 부합하는 보험심사 전문 간호사의 직무표준을 개발하여 진료비 심사와 청구 및 관련 전문 직무의 실무 현장에서 적용될 수 있는 보험심사 전문 간호사의 직무표준을 개발하고자 한다.
- 본 연구는 보험심사 전문 간호사의 직무표준을 개발하기 위한 방법론적 연구이다.
- 본 연구는 보험심사 전문 간호사의 직무표준을 개발하여 이를 근거로 한 보험심사 전문 간호사의 바람직한 실무수준을 제시하고 직무 평가의 근거가 됨으로서 보험심사 전문 간호사의 전문성을 확보하고자 시행되었다. 보험심사 전문 간호사 직무표준(안)에 대해 실무 현장에서의 적합성 확인을 위해 현재 전국의 종합병원 이상에서 보험심사 부서의 주임 이상 실무자를 대상으로 설문지를 이용한 실무적합성을 조사하여 최종적으로 보험심사 전문 간호사의 직무표준을 개발하였다.
- 본 연구는 의료기관에서 진료비 심사와 청구 및 관련 업무를 담당하는 보험심사 전문 간호사의 직무표준을 개발하여 향후 실무 적용의 근거로 활용할 수 있게 하고자 시도되었다. 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 전문가 집단에 의해 최종 완성된 보험심사 전문 간호사의 직무표준(안)에 대해 현재 보험심사 관련 업무를 수행하고 있는 실무자를 대상으로 실무 적합성에 대해 조사하였다. 전문 간호사는 적어도 주임이상의 직위를 가진 자(Leem, 2002)로 전국 종합병원 이상에서 근무하고 있는 보험심사 부서 주임 이상의 실무자 112명에게 연구 참여에 대한 동의를 구한 후 자료를 수집하였다.
- 표준 4 수행은 대상자의 진료내역 및 진료비에 대한 심사를 하는 것이다. 전문적 의학 지식을 기초로 하여 요양급여 산정 기준과 심사기준 및 관련 법규에 적합 여부에 대한 심사하고 적절한 상병을 코딩하여 이러한 심사과정을 거친 내역 결과인 진료비를 보험자에게 청구하는 것이다. 청구된 진료비에 대한 결과를 분석하여 이의신청, 심사청구, 행정소송을 수행하는 내용으로 예비항목이 구성되었다.
제안 방법
- 각 항목에 대한 내용 타당도에 대한 분석은 내용타당도 지수(Content Validity Index, CVI)를 산출하여 80% 이상인 항목을 선정하였다(Lynn, 1986). 80% 미만의 항목에 대해서는 수정, 추가, 삭제 및 이동의 과정을 거쳐 다시 전문가 집단의 설문을 통해 결정하였고, CVI 0.8 이상의 결과가 나오기까지 2차례에 걸쳐 내용타당도 검증을 실시하였다.
- 각 항목별 내용 타당도 검증은 자가 보고형 설문지를 이용하여 각 항목의 내용 타당도에 대해 “매우 타당함” 4점, “타당함” 3점, “타당하지 않음" 2점, “매우 타당하지 않음” 1점으로 기재하도록 하였고, 각 항목마다 추가하거나 수정 또는 삭제할 내용 등에 대해 기록할 수 있도록 하였다.
- 각 항목별 내용 타당도 검증은 자가 보고형 설문지를 이용하여 각 항목의 내용 타당도에 대해 “매우 타당함” 4점, “타당함” 3점, “타당하지 않음" 2점, “매우 타당하지 않음” 1점으로 기재하도록 하였고, 각 항목마다 추가하거나 수정 또는 삭제할 내용 등에 대해 기록할 수 있도록 하였다. 각 항목에 대한 내용 타당도에 대한 분석은 내용타당도 지수(Content Validity Index, CVI)를 산출하여 80% 이상인 항목을 선정하였다(Lynn, 1986). 80% 미만의 항목에 대해서는 수정, 추가, 삭제 및 이동의 과정을 거쳐 다시 전문가 집단의 설문을 통해 결정하였고, CVI 0.
- 표준 3 계획은 대상자의 건강목표를 달성하기 위해 근거-중심 건강목표를 설정하고, 환자 상태에 적절한 의료/간호가 제공될 수 있도록 건강목표와 지속적인 사정과 재평가를 계획하는 내용이다. 계획 달성을 위해 의료팀과의 의사소통을 계획하고, 적절한 상병을 코딩하도록 계획하는 내용이 예비항목으로 구성되었다. 그러나 자문 집단의 의견으로 건강목표 설정은 의료팀의 주 업무이므로 이를 ‘건강목표를 확인 계획하기’로 내용을 수정하였고, 기준(안) ‘지속적인 사정, 재평가하기’도 의료팀의 주 업무라는 의견으로 삭제되었다.
- 예비항목 작성 시 표준에서 진단은 현재 보험심사 업무와 관련된 진단이 없어 제외되었으나 간호 전문가로서 간호과정 적용이 필요하다는 자문가의 의견을 수렴하여 표준으로 진단을 포함하였다. 그리고 교육과 상담이 보험심사 업무 특성 상대상자에 대한 교육 관련된 업무가 거의 없어 예비항목 작성시 교육과 상담을 통합하여 구성하였으나 향후 대상자에게 적정진료 등 진료비 관련 교육을 통한 대상자의 진료 참여를 유도하고 알 권리에 대한 요구도와 중요성이 커진다는 자문 집단의 의견을 반영하어 교육과 상담을 각각 구분하여 직무 표준(안)을 구성하였다.
- 그리고 표준 6 교육은 대상자에게 관련 업무에 대한 교육을 수행하는 것으로, 본 연구에의 기준(안) ‘교육 참여하기’는 표준 9 변화촉진으로 이동하고, 표준 11 자문의 기준(안) ‘진료비 심사 자문 구하기’는 타 부서와 협동하는 내용에 합당하다는 의견에 전문가 집단의 동의를 구한후 각 기준(안)의 해당 표준을 변경하였다.
- 기준(안) ‘전문성 개발하기’와 ‘교육 참여하기’를 연구에 추가하면서 전문직 발전과 관련된 활동 2개가 추가되고, 내용을 부분적으로 수정하였다.
- 그러나 자문 집단의 의견수렴에서 보험과 관련된 문제에 대한 진단과 간호진단을 확인하는 내용의 진단이 필요하다는 의견이 제기되었고 타 간호 전문 분야에서는 해당분야에 따른 간호진단을 제시하고 있어(Kim 2004; Park, 2006; Chun, 2001; Cho, 2007; Ha, 2007) 본 연구에도 보험관련 진단내용과 간호진단을 확인하는 내용이 포함된 진단이 표준으로 포함되었다. 또한 교육과 상담은 대상자를 직접 대면하지 않은 보험심사 전문 간호사의 업무 특성으로 예비항목 작성 시 교육과 상담을 통합하였으나, 향후 보험심사 전문 간호사는 대상자와 가족에게 직접 적정진료와 관련된 사례관리, 간호와 치료의 견해, 자원, 보험 등에 대해 교육 내용(CMSA, 2002)이 포함되어야 하며, 대상자의 알 권리 등을 충족시키기 위한 상담의 필요성 증가로 대한간호협회가 제시한 표준 6 교육, 표준 7 상담으로 구분하였다.
- 또한 서울·경기·인천 지역의 종합전문병원과 종합병원 보험심사 부서의 직위별 직무 지침을 참고한 후 간호행정학 교수 1인과 간호행정학 박사 1인과의 토의를 통해 표준 10개, 기준 50개, 지표 81개, 활동 302개로 구성된 보험 심사 전문 간호사 직무표준(안) 예비항목을 작성하였다.
- 기준(안) ‘상병코딩하기’는 계획의 내용이 아니라 수행에 적합하여 수행으로 이동하였다. 변경된 기준과 지표에 따라 활동에 대한 문구를 수정하였다. 이로써 계획에는 기준 3개, 지표 7개, 활동 29개가 구성되었다.
- 본 연구는 보험심사 전문 간호사의 직무표준을 개발하여 이를 근거로 한 보험심사 전문 간호사의 바람직한 실무수준을 제시하고 직무 평가의 근거가 됨으로서 보험심사 전문 간호사의 전문성을 확보하고자 시행되었다. 보험심사 전문 간호사 직무표준(안)에 대해 실무 현장에서의 적합성 확인을 위해 현재 전국의 종합병원 이상에서 보험심사 부서의 주임 이상 실무자를 대상으로 설문지를 이용한 실무적합성을 조사하여 최종적으로 보험심사 전문 간호사의 직무표준을 개발하였다. 그 결과는 다음과 같다.
- 보험심사 전문 간호사의 직무표준(안)을 개발하여 전문가 집단의 2차례에 걸친 내용타당도 검증과 현재 보험심사 부서의 주임이상 실무자의 적합성 조사를 통하여 최종적으로 표준 12개, 기준 46개, 지표 89개, 활동 409개의 항목으로 구성된 보험심사 전문 간호사의 직무표준을 확정하였다.
- 본 보험심사 전문 간호사의 직무표준(안) 개발은 문헌 고찰을 통해 예비항목을 작성하였다. 이 과정에서 환자의 건강문제와 관련된 진단이 제외되었고, 교육과 상담을 통합하였다.
- 본 연구결과 개발된 보험심사 전문 간호사 직무표준은 우리나라 전문 간호사의 간호표준에 준하여 개발된 직무 표준으로서 향후 전문 간호사의 역할을 수행할 직무표준을 실무 적합성에 근거하여 제시하였다. 이는 보험 전문 간호사가 우리나라의 상황에 알맞은 전문 간호사로서 정착을 하기 위한 역할 정립을 위한 직무표준 연구가 선행되어야 하기 때문이다.
- 본 연구는 향후 보험심사 전문 간호사가 수행할 직무 범위를 대한간호협회(KNA, 2004)의 전문 간호사 표준에 근거하여 기준, 지표 및 활동을 제시하여 적정 진료비 관리 및 관련 직무를 수행할 수 있는 직무표준(안)을 개발하였다. 현재 보험심사 간호사는 각 의료기관의 진료비 심사와 평가 등 관련 업무활동을 활발하게 해오고 있으며, 특히 보험심사 부서장은 심사 업무를 통한 전문적 역량을 발휘하여 병원경영에 적극적으로 참여하고 있는 것이 현실이다.
- 설문지는 각 항목에 대해 보험심사 전문 간호사로서의 직무로 타한지에 대해 “타당함”과 “타당하지 않음”으로 응답하게 하였고, 타당하지 않은 경우 사유 및 그 외에 추가할 내용이나 수정·삭제가 필요한 내용을 자세히 기록하도록 하였다.
- “아니오”로 답한 경우 그 이유를 구체적으로 기재하도록 하였다. 설문지의 배부 및 회수는 우편과 전자메일을 이용하여 우편은 반송우표를 동봉하여 설문지를 전달한 후 회수하였다. E-mail은 첨부파일로 설문지를 전송하고, 추후 응답된 설문지 역시 첨부파일의 형태로 전달 받았다.
- 예비항목 작성을 위해 대한간호협회(KNA, 2004)의 전문 간호사 간호표준을 근거로 하여 보험심사 간호사 직무표준 지침서(Korean Accreditation Board of Nursing, 2007)와 전문 간호사 핵심능력 및 분야별 전문 간호사 직무(The Ministry of Health and Welfare, Korean Accreditation Board of Nursing, 2005), 보험심사 자격 전문 과정(Korean Accreditation Board of Nursing, 2007), 보험심사 간호사의 역할(Kim, 2002), 미국 사례관리협회의 사례관리 실무 표준(CMSA, 2002)에 대해 고찰하였다. 전문 간호사 간호표준 관련 문헌으로 신장비뇨기계 임상전문 간호사 간호표준(Cho, 2007), 신생아 전문 간호사의 직무표준 개발(Park, 2006), 가정간호 표준개발(Kim, 2004) 등을 고찰하였다.
- 직무표준은 사회의 요구와 자원에 따른 변화와 개선에 적용될 수 있도록 융통성을 가져야 하며 국민과 간호전문직 그리고 실무 간호사와 관련되는 합리적이고, 명확하고 적절한 진술이어야 한다(Korean Nurses Association, 2003). 이러한 원리를 근거로 대한간호협회(KNA, 2004)가 개발한 전문 간호사 핵심능력의 간호표준과 분야별 전문 간호사 직무에 근거하여 기본원리 및 범위를 설정하였다.
- 자료 수집은 자가 보고형 설문지를 통해 이루어졌으며, 보험심사 전문 간호사 직무표준(안)에 따른 지표(안), 기준(안) 및 활동(안)이 향후 실무 현장에서 보험심사 전문 간호사로서의 적합한지 여부에 대해 “예” 또는 “아니오”로 답하도록 하였다.
- 보험심사 전문 간호사 직무표준(안)의 표준 1은 자료수집으로 예비항목 작성에는 환자의 건강상태를 확인하기 위한 건강문제와 관련된 모든 자료의 객관적, 포괄적 수집을 위해 의무기록, 전산정보 및 면담을 통해 병력을 사정하는 내용과 진단적 결과를 해석하고 판단하며, 수집된 자료와 진단과의 관련성을 확인하는 내용이 포함되었다. 자료 수집은 지속적이고 체계적으로 해야 하며, 환자의 보험 유형과 가족의 진료서비스 요구 확인 등 대상자의 경제적 상태를 확인하는 내용으로 구성하였다. 자문 집단의 의견 수렴을 통해 기준의 ‘해석과 판단하기’와 ‘모니터 하기’, ‘분석하기’는 자료수집에 적절한‘사정하기’로 수정하였다.
- 자료수집 방법은 선정된 전문가에게 전화연락을 통하여 연구에 대해 설명을 한 후, 연구 참여 동의를 받았고, e-mail을 이용한 설문조사를 시행하였다. 조사기간은 2008년 9월 26일부터 10월 13일 까지였다.
- 표준 6 교육의 예비항목은 의학적 지식을 근거로 요양급여 및 심사기준과 관련법에 거하여 환자와 의료팀과 관련부서를 대상으로 정보를 제공하기 위한 상담 및 정보공유를 위한 교육과 관련된 내용과 민원 상담을 포함하여 교육과 상담이 통합된 내용으로 구성하였다. 자문가 집단의 의견을 통해 환자를 대상자로 수정하고 교육 대상을 의료팀과 관련부서로 구분하였다. 각 변경된 기준과 지표에 따른 활동 내용으로 구성하여 교육에는 기준 3개, 5개의 지표, 23개의 활동이 포함되었다.
- 전문가 집단의 내용 타당도 검증이 반영된 보험심사 전문 간호사 직무표준(안)에 대해 보험심사 실무자를 대상으로 실무 적합성 조사를 시행하였다. 전국 종합병원의 보험심사 부서의 주임이상의 직위를 가진 자를 대상으로 조사한 결과 93.
- 즉 각각의 항목에 대해 ‘장비/기구 등의 감가삼각비 및 내구연한 산출에 필요한 정보를 해당부서에 제공한다’로 변경하고, ‘소모성 재료 등의 원가를 산출에 필요한 정보를 해당부서에 제공한다’, ‘행위수가에 대한 원가 분석에 필요한 정보를 해당부서에 제공 한다’로 수정하여 직무표준으로 제시하였다.
- • 보험심사 전문 간호사 직무표준(안)의 예비항목은 문헌고찰을 통해 표준 10개, 기준 50개, 지표 81개, 활동 302개로 구성하였으며, 자문 집단의 의견을 수렴하여 표준12개, 기준 46개, 지표 92개, 활동 418개의 직무표준(안)으로 수정되었다. 직무표준(안)에 대해 전문가 집단 7명에게 2회에 걸쳐 내용 타당도 검증을 실시하여 12개 표준에 근거하여 46개의 기준과 89개의 지표 및 409개의 활동으로 보험심사 전문 간호사 직무표준(안)을 개발하였다.
- 직무표준(안)의 예비항목에 대해 현재 보험심사 간호사회 임원으로 활동하고 있는 임원 12명과 간호행정학 교수 1인으로 구성된 자문 집단에게 설문지와 면담을 이용하여 자문을 구하였다.
- 전문적 의학 지식을 기초로 하여 요양급여 산정 기준과 심사기준 및 관련 법규에 적합 여부에 대한 심사하고 적절한 상병을 코딩하여 이러한 심사과정을 거친 내역 결과인 진료비를 보험자에게 청구하는 것이다. 청구된 진료비에 대한 결과를 분석하여 이의신청, 심사청구, 행정소송을 수행하는 내용으로 예비항목이 구성되었다. 자문 집단의 의견수렴 후 표준 5 평가의 분석하고 평가하기로 구성되었던 내용 중 ‘분석하기’에 해당하는 항목들은 수행으로 이동하였다.
- 표준 6 교육 활동(안) ‘대상자별 진료비의 적정성을 확인한다’는 ‘대상자별 진료비의 요양급여 적정성을 확인 한다’로 적정성에 대한 범위를 분명히 구분하기 위해‘요양급여’라는 문구를 삽입하여 수정하였다.
- 표준7 상담의 예비항목은 교육에서 구분하여 기준(안) ‘환자/가족 상담하기’가 ‘대상자 상담하기’로 이동하였고, 기준(안) ‘의료팀 상담하기’, ‘의료팀 및 관련 부서 상담하기’는 통합되어 ‘관련부서 상담하기’로 수정하면서 의료팀과 지원부서로 구분하였다.
대상 데이터
- 보험심사 전문 간호사의 직무표준(안) 예비항목은 대한간호협회(KNA, 2004)가 규정한 전문가적 직무 수행인 자료수집, 계획, 수행, 평가와 교육과 상담, 연구, 리더십(변화촉진, 관리), 자문과 협동을 근거로 하였다. 각 표준에 따른 기준과 지표 및 활동은 보험심사 직무관련 문헌과 우리나라 전문 간호사 간호표준 개발 및 미국의 사례관리자 직무표준을 고찰과 의료기관 6곳의 보험심사 부서의 직무 지침서를 참조하였으며, 표준 10개, 기준(안) 50개, 지표(안) 81개, 활동(안) 302개로 구성되었다.
- 보험심사 전문 간호 직무 표준(안)에 대한 내용 타당도를 검증하기 위해 보험심사 분야의 전문직 지식과 경험이 인정된 전문가로 대한간호협회 전문 간호사 자격시험 기준에 속하는 석사 학위를 소지하고 있는 현재 종합병원이상에서 근무하고 있는 보험 심사 분야의 부서장 7명을 선정하였다. 각 항목별 내용 타당도 검증은 자가 보고형 설문지를 이용하여 각 항목의 내용 타당도에 대해 “매우 타당함” 4점, “타당함” 3점, “타당하지 않음" 2점, “매우 타당하지 않음” 1점으로 기재하도록 하였고, 각 항목마다 추가하거나 수정 또는 삭제할 내용 등에 대해 기록할 수 있도록 하였다.
- 지표(안) ‘자율시정통보 결과에 대해 자체평가하기’, ‘현지조사 결과 평가하기’가 기준(안)에 포함되었다. 수정된 기준과 지표에 따른 활동이 추가되고 내용 수정 및 삭제 등으로 평가에는 6개의 기준, 12개의 지표, 57개의 활동이 구성되었다.
- 예비항목의 기준(안) ‘이의신청/심사청구하기’는 ‘청구결과 분석하기’를 추가하여 지표(안)로 이동하였고, 기준(안) ‘진료비 심사결과 분석하기’에 따른 활동 12개, ‘행정소송 결과 분석하기’에 따른 8개 활동이 추가되어 지표에 포함되었다. 수정된 직무표준(안)의 수행에는 7개의 기준과 18개의 지표, 119개의 활동으로 구성되었다.
- 변경된 기준과 지표에 따라 활동에 대한 문구를 수정하였다. 이로써 계획에는 기준 3개, 지표 7개, 활동 29개가 구성되었다.
- 그러나 자문가 집단의 의견을 통해 표준 8 연구에서는 기준(안) ‘보험심사 실무 향상 방안 연구하기’와 ‘보험정책 연구하기’가 추가되어 지표 3개와 활동 8개가 추가되었다. 이로써 기준과 지표 3개와 활동 16개가 연구에 포함되었다.
- 자료수집 방법은 선정된 전문가에게 전화연락을 통하여 연구에 대해 설명을 한 후, 연구 참여 동의를 받았고, e-mail을 이용한 설문조사를 시행하였다. 조사기간은 2008년 9월 26일부터 10월 13일 까지였다.
- E-mail은 첨부파일로 설문지를 전송하고, 추후 응답된 설문지 역시 첨부파일의 형태로 전달 받았다. 최종 회수된 설문지는 총 91부로 응답률 83.48% 이었으며, 자료수집 기간은 2008년 10월 14일부터 10월 30일까지였다.
이론/모형
- 보험심사 전문 간호사의 직무표준(안) 예비항목은 대한간호협회(KNA, 2004)가 규정한 전문가적 직무 수행인 자료수집, 계획, 수행, 평가와 교육과 상담, 연구, 리더십(변화촉진, 관리), 자문과 협동을 근거로 하였다. 각 표준에 따른 기준과 지표 및 활동은 보험심사 직무관련 문헌과 우리나라 전문 간호사 간호표준 개발 및 미국의 사례관리자 직무표준을 고찰과 의료기관 6곳의 보험심사 부서의 직무 지침서를 참조하였으며, 표준 10개, 기준(안) 50개, 지표(안) 81개, 활동(안) 302개로 구성되었다.
- 보험심사 전문 간호사의 직무표준(안)은 현재 보험심사 간호사 직무지침서에 제시된 각각의 직무를 대한간호협회(KNA, 2004)의 12개의 전문적 표준에 따라 기준으로 포함하였다. 또한 대한간호협회(KNA, 2004)와 CMSA(2002) 실무표준에서 제시된 표준인 자료수집, 진단, 계획, 연구, 자문 등에 따른 기준과 지표, 활동이 제시되고, 상급의 직위에서 수행하고 있는 직무 내용을 포함함으로써 일반 보험심사 간호사의 직무와는 차이가 있음을 알 수 있다.
- 직무란 직업으로서 맡아서 하는 일을 말하며, 표준은 실무가 할 수 있는 바람직하고 성취할 수 있는 수행의 수준으로 실무의 질을 평가할 수 있는 근거가 되는 것이다(ANA, 1998). 본 연구에서는 대한간호협회(KNA, 2004)가 제시한 전문 간호사의 간호표준을 근거로 전문가적 직무수행(자료수집, 진단, 계획, 수행, 평가), 교육 및 상담, 연구, 리더십(변화촉진, 관리), 자문 및 협동 등 총 12개의 보험심사 전문 간호사의 직무 표준으로 기준, 지표와 활동이 포함된다.
성능/효과
- • 보험심사 전문 간호사 직무표준(안)의 예비항목은 문헌고찰을 통해 표준 10개, 기준 50개, 지표 81개, 활동 302개로 구성하였으며, 자문 집단의 의견을 수렴하여 표준12개, 기준 46개, 지표 92개, 활동 418개의 직무표준(안)으로 수정되었다.
- 1차 전문가 집단의 내용 타당도 조사 후 418개의 활동(안) 중 CVI 0.8 미만인 활동 4개, 내용 중복 3개, 타 부서 업무 2개, 지표(안) 삭제로 인한 활동(안) 1개를 포함한 총 9개가 삭제되어 409개의 활동(안)으로 확정되었다.
- 설문지는 각 항목에 대해 보험심사 전문 간호사로서의 직무로 타한지에 대해 “타당함”과 “타당하지 않음”으로 응답하게 하였고, 타당하지 않은 경우 사유 및 그 외에 추가할 내용이나 수정·삭제가 필요한 내용을 자세히 기록하도록 하였다. 개발된 보험심사 전문 간호사 직무표준(안)에 대한 타당도를 높이기 위해 국어국문학 교수에게 문맥 흐름과 외관타당도에 대한 자문을 받아 최종적으로 보험심사 전문 간호사의 직무 표준(안)은 표준 12개, 기준 46개, 지표 92개, 활동 418개로 확정되었다.
- 기준(안) ‘삭감분석 평가하기’는 ‘청구결과 분석 평가하기’로 진료비 삭감관련 내용을 모두 포함하여 제시하였고, 기준(안)에 ‘심평원 평가 결과 자체 평가하기’와 ‘정책안 결과 평가하기’는 표준 10 관리에서 평가로 이동하면서 내용이 수정되었다.
- 또한 활동(안) ‘민원에 필요한 서류를 구비 한다’도 타 부서의 역할로 업무중복이 발생할 수 있다는 의견 많았고 실무 적합성도 낮게 나타났다.
- • 완성된 보험심사 전문 간호사 직무표준(안)을 현재 전국 종합병원 이상에서 주임이상의 직위자로 보험심사 부서를 담당하고 있는 실무자에게 향후 보험심사 전문 간호사의 전문적 직무로서 실무에 적합한지를 확인하였다. 실무 적합성은 93.14% 이었으며, 최종적으로 표준 12개, 기준 46개, 지표 89개, 직무활동 409개의 보험심사 전문 간호사 직무표준을 개발하였다.
- 이상의 실무적합성이 80% 이하로 낮은 15개의 활동은 현재 시점에서 볼 때 보험심사 전문 간호사의 실무적합성은 낮았으나, 보험심사 분야의 전문가와 논의를 통해 향후 전문 간호사의 필수적인 업무로 모두 보험심사 전문 간호사 직무표준으로 포함되었다.
- 전문가 집단의 내용 타당도 검증을 통해 확인된 보험심사 전문 간호사의 직무표준(안)에 대한 실무 적합성 확인을 위해 현재 보험심사 실무를 담당하고 있는 주임이상 실무자에게 실무 적합성을 확인한 결과 93.14%로 나타났다. 직무표준(안) 에 대한 실무 적합성 확인 조사 결과 실무적합성 80% 이하의 항목은 활동(안)에서 15개로 나타났다.
- 지표(안) 92개에 대한 전문가 집단의 내용 타당도 조사 결과 CVI가 0.8 이하인 3개 항목이 삭제되어 89개의 지표(안)로 수정되었다. 삭제된 지표(안)는 표준 1 자료수집의 기준(안) ‘지속적이고 체계적인 사정하기’의 지표(안) ‘잠재적 건강 문제 사정하기’이다.
- 표준 7 상담의 활동(안) ‘대상자 또는 가족에게 진료 내역 대해 상담한다’는 ‘진료내역의 요양급여 여부를 대상자 또는 가족과 상담한다’로 상담관계가 상호보완적인 관계가 될 수 있도록 문구를 수정하였고, 활동(안) ‘대상자 또는 가족에게 진료비에 대해 상담한다’는 ‘진료비의 요양급여 수준에 대해 대상자 또는 가족과 상담한다’로 수정하여 상담관계를 구체적으로 제시하여 1차 조사 시 CVI 0.7이 2차에서 0.8로 상승하였다.
- 표준 7 상담의 활동(안) ‘진료내역의 요양급여 여부를 대상자 또는 가족과 상담 한다’와 ‘진료비의 요양급여 수준에 대해 대상자 또는 가족과 상담 한다’, ‘진료비 지원을 위해 사회사업실과 상담 한다’, ‘진료비 지원이 필요한 대상자를 사회 사업실에 의뢰 한다’가 80%이하의 실무적합성을 보였다.
- 표준 9 변화촉진의 지표 57의 활동(안) ‘필수적인 진료를 수행하였는지 확인한다’는 ‘DRG 또는 CP 기준에 따른 진료 수행여부를 확인 한다’로 수정하여 수행여부를 확인 할 수 있도록 진료 수준의 기준을 제시함으로서 CVI 0.8에서 1.0으로 상승하였다.
- 활동(안) ‘보험심사 부서의 QI 활동을 한다’는 ‘보험 심사 관련 QI 활동을 한다’로, ‘QI 활동결과를 실무에 적용한다’는 ‘QI 활동 결과를 보험심사 실무에 적용 한다’로 보험심사 관련 직무로 명확히 보완함으로써 1차 내용 타당도 조사시 CVI 0.8에서 2차 조사에서는 1.0으로 나타났다.
후속연구
- • 개발된 보험심사 전문 간호사 직무표준 중 의료팀 ․ 원무 분야 등과 중복 되는 직무에 대해서는 업무구분 연구가 이루어져야 할 것이다.
- • 개발된 보험심사 전문 간호사 직무표준이 실무에서 활용되어 보험심사 전문 간호사로서의 역할을 수행하는 기초 자료로 이용되어야 할 것이다.
- • 개발된 직무표준을 근거로 보험심사 전문 간호사의 평가를 통한 성과를 측정할 수 있는 지표 개발의 연구가 후속으로 이어져야 할 것이다.
- 보험심사 전문 간호사의 직무표준을 제시함으로서 제도화된 전문 간호사의 역할을 규명할 자료로 활용되어 전문 간호사가 되기 위한 전략으로 사용될 수 있을 것이다. 또한 직무 표준을 근거로 평가 및 성과를 측정할 수 있고, 교육과정에 기초자료로 활용할 수 있을 것으로 사료된다.
- 이는 보험 전문 간호사가 우리나라의 상황에 알맞은 전문 간호사로서 정착을 하기 위한 역할 정립을 위한 직무표준 연구가 선행되어야 하기 때문이다. 보험심사 전문 간호사의 직무표준을 제시함으로서 제도화된 전문 간호사의 역할을 규명할 자료로 활용되어 전문 간호사가 되기 위한 전략으로 사용될 수 있을 것이다. 또한 직무 표준을 근거로 평가 및 성과를 측정할 수 있고, 교육과정에 기초자료로 활용할 수 있을 것으로 사료된다.
- 이에 향후 보험심사 전문 간호사가 수행해야 할 직무로서 현실을 반영하는 포괄적이고 성취 가능한 구체적인 활동 지침이 될 수 있는 체계적·객관적·전문적인 직무 표준이 필요하다.
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