뇌출혈로 항응고제 사용이 불가능한 심부 정맥혈전증에 대한 혈부축어탕 치험례 The Effect of Hyulbuchuko-tang on a Case with Deep Vein Thrombosis (DVT) and Intracranial Hemorrhage (ICH)원문보기
Objectives: Deep vein thrombosis (DVT) is a common complication among stroke patients. The implication of DVT progressing into a fatal pulmonary embolism is one of the main reasons treatment cannot be delayed. However, when there is a contradiction for anticoagulants, such intracranial hemorrhage (I...
Objectives: Deep vein thrombosis (DVT) is a common complication among stroke patients. The implication of DVT progressing into a fatal pulmonary embolism is one of the main reasons treatment cannot be delayed. However, when there is a contradiction for anticoagulants, such intracranial hemorrhage (ICH), it is difficult to determine the course of treatment. Our team reports a case with both acute DVT and ICH who improved with herbal medicine Hyulbuchuko-tang. Methods : A patient with a variety of thrombosis risk factors (atrial fibrillation, DVT, Cb-inf with intracranial hemorrhage due to thrombolytic complications) showed classic symptoms of DVT (pain, edema, discoloration), disorientation and chest discomfort. The patient was administered Hyulbuchuko-tang three times a day for 24 days without any anticoagulants. Conservative therapy including elastic stocking and leg elevation was co-administered. Laboratory tests and extremity vascular Doppler sonography were carried out 3 times during the treatment period. Results : After our treatment period, both popliteal vein DVT and calf vein DVT were not discovered by sonography, and thrombosis derived factors (eg. D-dimer, fibrinogen) decreased. There was no sign of edema or discoloration after treatment, and the patient no longer complained of leg pain, disorientation or chest discomfort. Conclusion : From these results, we suggest that there is a positive effect of Hyulbuchuko-tang on DVT. Hyulbuchuko-tang should be considered as a treatment option when western medical procedures are unavailable.
Objectives: Deep vein thrombosis (DVT) is a common complication among stroke patients. The implication of DVT progressing into a fatal pulmonary embolism is one of the main reasons treatment cannot be delayed. However, when there is a contradiction for anticoagulants, such intracranial hemorrhage (ICH), it is difficult to determine the course of treatment. Our team reports a case with both acute DVT and ICH who improved with herbal medicine Hyulbuchuko-tang. Methods : A patient with a variety of thrombosis risk factors (atrial fibrillation, DVT, Cb-inf with intracranial hemorrhage due to thrombolytic complications) showed classic symptoms of DVT (pain, edema, discoloration), disorientation and chest discomfort. The patient was administered Hyulbuchuko-tang three times a day for 24 days without any anticoagulants. Conservative therapy including elastic stocking and leg elevation was co-administered. Laboratory tests and extremity vascular Doppler sonography were carried out 3 times during the treatment period. Results : After our treatment period, both popliteal vein DVT and calf vein DVT were not discovered by sonography, and thrombosis derived factors (eg. D-dimer, fibrinogen) decreased. There was no sign of edema or discoloration after treatment, and the patient no longer complained of leg pain, disorientation or chest discomfort. Conclusion : From these results, we suggest that there is a positive effect of Hyulbuchuko-tang on DVT. Hyulbuchuko-tang should be considered as a treatment option when western medical procedures are unavailable.
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문제 정의
이에 뇌출혈 환자의 심부정맥혈전증을 항응고제투여 없이 瘀血之劑인 血府逐瘀湯으로 치료한 결과가 있어 보고하는 바이다.
가설 설정
① DVT :좌측 종아리 더 이상 통증 호소 없으며, 피부색조 변화 및 부종 소견 거의 없음.금일 ExtremityArterial& VenousDoppler Ultrasonography촬영한 결과 poplitealvein의 DVT는 호전되었으나 muscularbranch의 DVT는 아직 잔존함.
(1)소풍도담탕가미(반하강제 6g, 진피 4g,지각4g, 백복령 4g, 백출 4g, 당귀 4g, 천궁 4g, 강활 4g, 방풍 4g, 생강 6g, 감초 3g, 대추 3g, 구맥 4g, 택사 4g, 편축 4g, 원지 4g,석창포 4g) 3첩을 하루에 3회 나누어 2008/09/24 - 2008/09/29 동안 투여하였다.
(2)血府逐瘀湯(桃仁 16g, 當歸 12g, 牛膝 12g, 紅花 12g, 生地黃 12g, 枳殼 8g, 赤芍藥 8g, 川芎 6g, 柴胡 4g, 甘草 4g, 桔梗6g) 한 첩을 하루에 3회 나누어 2008/09/30 - 2008/10/5 동안 투여하였다.
(3)血府逐瘀湯에 玄胡索 6g을 加하여 2008/10/6 - 2008/10/23 동안 투여하였다.
경희의료원 영상의학과 초음파실에서 동일한 초음파 촬영 기사가 동일한 초음파기계(PHILIPSIU-22)로 치료 전후 영상을 3차례 촬영하였다.
즉, 본 증례와 같이 이미 뇌출혈로 離經之血이 있는 경우가 瘀血證에 해당된다고 할 수 있다. 본 증례는 시간과 공간에 지남력 장애를 보여 간혹 엉뚱한 말이나 요구를 하였다. 이에 대해 본원 신경정신과에서 진단하기를 지남력뿐만 아니라 계산, 시공간 인지, 판단력, 문제 해결 능력 등의 전반적인 장애소견이 보인다 하였다.
최소한의 용량으로 투여하더라도 이미 한번 혈전용해제로 출혈 부작용이 발생한 환자에게 위험 부담이 커서 투여할 수 없었다. 하지만 본 증례의 경우 비교적 근위부인 poplitealvein에 심부정맥혈전증이 있어 폐색전으로 진행될 가능성이 높아 심부정맥혈전증에 대한 적극적인 치료를 요하였고 이에 본원에서는 항응고제 투여 없이 한방치료를 하였다.
① DVT: 미약한 하지부 종 관찰되고 통증 있으나 강도의 기복이 심했다. 하지에 IVfluid를 연결해서 생긴 부종의 가능성도 있고, 압박 시 통증이 더 심해지지 않고, 또 부종 주위의 피부색조 변화는 보이지 않아 DVT를 의심하기는 했지만 당분간 추적 관찰만 지속하고 추가 처치는 안함(기존 중풍 처방인소풍도담탕 지속 투여).
대상 데이터
160cm 59kg 환자로 2008년 9월 13일 저녁 식사 후 소화불량 있었으나 특별한 치료없이 취침 후 2008년 9월 14일 새벽 3시경에 좌반신 소력, 구음 장애, 흉부 답답감, 현훈 발하여 2008년 9월 14년 경희의료원 한방병원 응급실 방문하여Br-CT 촬영 후 집중 치료 위해 본원 신경과 중환자실 입원, Urokinase사용으로 뇌출혈의 부작용 발병하여 지속적인 집중 치료 받은 후 증세안정되어 한방 치료 위해 2008년 9월 22일 본원입원함.
본 증례는 심부정맥혈전증으로 하지통증, 부종, 피부색조 변화 등을 호소한 환자이다. 환자는 본래 좌반신소력, 흉부 답답감, 지남력 장애로 본원에 내원한 환자로 뇌경색으로 진단하여 Urokinase투여 중 뇌출혈 부작용이 발한 환자이다.
본 증례는 심부정맥혈전증으로 하지통증, 부종, 피부색조 변화 등을 호소한 환자이다. 환자는 본래 좌반신소력, 흉부 답답감, 지남력 장애로 본원에 내원한 환자로 뇌경색으로 진단하여 Urokinase투여 중 뇌출혈 부작용이 발한 환자이다. 그 외에 본원에서 시행한 심전도 검사 상 심방세동 소견이 발견된 환자이다.
성능/효과
약물 투여 4일 후인 10월 4일 시행한 PT(INR)및 aPTT 값은 정상치로 회복되었으며 이 두 검사는 치료기간 내내 정상치를 유지하였다.10월 9일 시행한 Fibrinogen값은 상승하였으나 치료가 완료된 10월 23일에 측정한 결과상 다시 감소하였고, D-dimer도 최초 측정치보다 감소하였다.
6∼7일부터는 압박을 해도 통증이 없어질 정도로 호전되었고,시간과 장소에 대한 지남력 장애와 헛소리도 감소했고, 흉부 답답감을 호소하는 횟수도 감소하였다.
① DVT: 좌측 종아리 통증은 압박할 때도 더이상 통증이 없으며, 피부 색조 변화도 많이호전되었으나, 환자분 좌측 엄지발가락부터 무릎까지 熱感 심하여 수면 장애 호소하심. 감각 비교(pinprick,touch,vibration)시 별무 차이 없음
血府逐瘀湯을 복용하면서 변화된 경과를 살펴보면 투약 2∼3일부터 통증이 NRS1점으로 경감이 되었고 하지의 부종 및 피부색조 변화가 서서히 호전되는 것을 관찰할 수 있었다.
금일 ExtremityArterial& VenousDoppler Ultrasonography촬영한 결과 poplitealvein의 DVT는 호전되었으나 muscularbranch의 DVT는 아직 잔존함.
본 증례를 통하여 심부정맥혈전증이 있지만 뇌출혈로 항응고제에 대한 금기증(contradiction)이 있는 환자에게 血府逐瘀湯을 투여하여 임상증상의 개선 효과뿐만 아니라 혈액응고와 관련된 혈액검사상 호전 소견 및 초음파 검사상 DVT의 완전한 치유를 관찰할 수 있었다. 따라서 심부정맥혈전증 환자 중 양약 투여가 여의치 않는 경우에 적절한 한약 치료로도 심부정맥혈전증이 치료 될 수 있음을 보고하며 이에 대한 좀 더 장기적인 추적관찰및 대단위 연구를 통하여 객관적인 검증이 이루어져야 하겠다.
후속연구
본 증례를 통하여 심부정맥혈전증이 있지만 뇌출혈로 항응고제에 대한 금기증(contradiction)이 있는 환자에게 血府逐瘀湯을 투여하여 임상증상의 개선 효과뿐만 아니라 혈액응고와 관련된 혈액검사상 호전 소견 및 초음파 검사상 DVT의 완전한 치유를 관찰할 수 있었다. 따라서 심부정맥혈전증 환자 중 양약 투여가 여의치 않는 경우에 적절한 한약 치료로도 심부정맥혈전증이 치료 될 수 있음을 보고하며 이에 대한 좀 더 장기적인 추적관찰및 대단위 연구를 통하여 객관적인 검증이 이루어져야 하겠다.
초음파로 영상 증거를 마련하였지만, 경골조면(tibial tuberosity)하 10cm의 둘레를 비교하면서27 부종의 경과를 추적 관찰하지 못하였다. 또 다른 한계점은 본 증례에 버거씨병과 같은 만성 동맥폐쇄질환에 쓰이는 beraprostsodium을 血府逐瘀湯과 같이 병행 투여하였다는 점이다. DVT의 치료제인 항응고제는 아니지만 항혈소판제인 beraprotsodium이 DVT의 치료에 어느 정도 기여했을 수도 있었다.
본 증례의 한계점은 DVT 증상을 객관적으로 측정한 기록이 없다는 점이다. 초음파로 영상 증거를 마련하였지만, 경골조면(tibial tuberosity)하 10cm의 둘레를 비교하면서27 부종의 경과를 추적 관찰하지 못하였다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
심부정맥혈전증의 발병률은 어떠할수록 높은 것으로 나타나는가?
125I fibrinogen을 사용한 연구에서 급성 뇌졸중 편마비 환자의 50%가 심부정맥혈전증이 있었다고보고하였다2.이런 심부정맥혈전증의 발병률은 뇌경색 환자들의 마비정도가 심하고,연령이 높고,심방세동이 있을수록 높다3.무증상성 근위부 DVT환자들의 폐색전증 발병 위험율이 35%라는 보고가 있고 뇌졸중 후 급성 사망 원인 중 13-25%가폐색전으로 인한 것으로 보고된 만큼 적극적인 대처가 필요하다4.
뇌졸중 환자의 심부정맥혈전증 치료를 늦추면 안되는 이유는?
뇌졸중 환자의 심부정맥혈전증은 폐색전으로 발전할 위험성이 높으므로 치료를 지체해서는 안 된다.뇌경색과 동반된 심부정맥혈전증의 일차적인치료는 항응고제 투여이지만 뇌출혈과 동반된 심부정맥혈전증에는 항응고제 치료가 기존 출혈을악화시키는 등의 부작용이 있기 때문에 그 실효성에 대한 평가가 미흡한 실정이다.
DVT 환자의 위험인자는 무엇인가?
DVT 환자의 1/3이하만이 하지 통증,부종,홍반 등의 전형적인 증상을 나타낸다 1.심부정맥혈전증의 위험인자로 고령,부동(immobilization),악성 종양,수술, 외상 경구용 피임제 및 호르몬 요법,정맥혈전증의 기왕력 등이 존재한다1.
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