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문제 정의
- 본 연구의 목적은 뇌졸중 환자의 일상생활에 주된 영향을 미치 면서도 하지에 비해 회복이 느린 상지 기능을 증진시키는 것이 매우 중요하므로 상지기능 회복에 초점을 둔 CIMT를 적용한후 10명의 편마비 환자를 대상으로 CIMT가 마비측 손 기능 증진에 어떠한 영향을 미치는가를 알아 보는 것이다.
- 이에 본 연구에서는 CIMT를 편마비 환자에 적용하여 기존의 선행연구들에서 보고한 마비측의 손 기능과 아울러, 수부의 기능적 측면에서 미세한 작업에 손을 사용하는 능력을 알아보고자 각각의 손가락에 이점감별력을 추가하여, 손기능과 감각기능에 영향을 줄 것이라는 가설을 설정하고 이를 검증하고자 한다.
제안 방법
- 36 신경발달치료 에서 사용되는 조작기술은 체중지지와 체중이동, 간헐적 조절 능동적인 관절가동범위와 신장, 견인 등이며 운동의 질을 향상 시키고, 기능적인 수행과 긴장도, 자세와 반사등을 조절하게 된다. 37 이러한 신경학적 발달치료법을 적용하여 비마비측 손을 수건으로 차단하여 마비측의 상지기능에 관련된 체간과 상지의 주요점 조절에 초점을 맞추어 치료하고, 마비측 손의 기능과 감각을 증진시키기 위해 음료수 마시기 등의 손동작 훈련을 1일 1시간 주당 5시간 실시하였다.
- 그방법은 선 자세에서 침상 위에 비마비측 상지와 마비측 상지를 올려놓고, 비마비측 상지에 수건을 덮고 마비측 상지를 치료한다. 그리고 치료 외의 시간은 치료사의 보호자 교육을 통하여 shaping으로 약 50가지 작업이 정형화 사용되는데, 여기서 10 가지를 선택하여 1일 2시간 시행하며 주당 10시간 시행한다. 위와 같은 연구방법으로 치료 전, 치료 1주 후, 치료 2주 후, 치료 3주 후 평가를 하였다.
- 비마비측 상지를 팔걸이로 고정하여 3주 동안 수면을 취하지 않는 시간 중 90% 이상을 착용토록하고, 세면, 화장실사용, 활동 시 불안정적일 때는 제거를 허용하며, 치료는 신경학적 발달 치료를 1일 1회 총 1시간 시행하며 주당 5시간 치료한다. 그방법은 선 자세에서 침상 위에 비마비측 상지와 마비측 상지를 올려놓고, 비마비측 상지에 수건을 덮고 마비측 상지를 치료한다. 그리고 치료 외의 시간은 치료사의 보호자 교육을 통하여 shaping으로 약 50가지 작업이 정형화 사용되는데, 여기서 10 가지를 선택하여 1일 2시간 시행하며 주당 10시간 시행한다.
- 동적 및 정적 이점감별 평가로 나누며, 전자는 움직이면서 접촉을 요구하는 손 감각을 평가하며 후자는 잡기 시 접촉에 대한 환자의 수행능력을 평가한다.
- 비마비측 상지를 팔걸이로 고정하여 3주 동안 수면을 취하지 않는 시간 중 90% 이상을 착용토록하고, 세면, 화장실사용, 활동 시 불안정적일 때는 제거를 허용하며, 치료는 신경학적 발달 치료를 1일 1회 총 1시간 시행하며 주당 5시간 치료한다. 그방법은 선 자세에서 침상 위에 비마비측 상지와 마비측 상지를 올려놓고, 비마비측 상지에 수건을 덮고 마비측 상지를 치료한다.
- 손의 운동능력을 평가 목적으로 총 30개의 문항으로 양적척도와 질적 척도로 구분하여 각각 환자가 수행하는 정도를 0∼5점까지로 각각 150점을 만점으로 평가한다.
- 그리고 치료 외의 시간은 치료사의 보호자 교육을 통하여 shaping으로 약 50가지 작업이 정형화 사용되는데, 여기서 10 가지를 선택하여 1일 2시간 시행하며 주당 10시간 시행한다. 위와 같은 연구방법으로 치료 전, 치료 1주 후, 치료 2주 후, 치료 3주 후 평가를 하였다.
- 이에 본 연구에서도 CIMT 방법을 적용했으며, CIMT의 연구방법은 Taub가 뇌졸중 환자에게 적용한 비마비측을 고정하고 마비측을 치료하면 쓰지 못했던 마비측을 다시 사용할 수 있다고 보고한 연구방법을 인용하였으며,30 연구 대상자 선정방법 역시 Taub의 대상자 선정 최소 기준으로 잡은 선정방법을 인용하였다.31 고정방법은 팔걸이로 고정하였는데 고정한 상태에서 적절한 균형을 잡을 수 있는 자로 선정하였다.
- 치료는 신경학적 발달치료를 시행하였다. Henry 등35 은 일반적으로 뇌손상 후 기능적 회복은 반복적인 동작과 특정 도수 요법에 치료에 영향을 받는다고 보고하였다.
대상 데이터
- 이 한국 실정에 맞게 번안하여 수정한 도구이다. 기억회상과 주의집중 및 계산 언어기능 이해 및 판단영역을 측정하는 12문항으로 구성되며, 총 30점 만점에서 24점 이상을 정상으로 간주한다.
- 본 연구의 참여자는 을지대학병원 물리치료실에 입원 또는 외래 방문한 편마비 환자로써 본 연구에 적극적으로 참여할 것을 동의한 10명을 대상으로 뇌단층촬영 또는 자기공명촬영에 의해 뇌졸중을 진단받았으며, 인지기능 검사도구인 MMSE‐K 검사 결과 25점 이상이며, 검사자의 지시를 이해하고, 보호자가 적극적이며 마비측 손목 능동 배측 굴곡이 20°이상, 손가락 능동 신전이 10° 이상 가능한 자로 선정하였다.
- 은 MMSE‐K의 점수가 기능향상에 영향을 미치며 MMSE‐K와 기능향상은 서로 유의한 상관관계가 있다고 보고 하였다. 이에 본 연구에서 MMSE‐K를 사용하여 치료적 지시를 잘 수행할 수 있는 정도인 25점 이상인 자를 대상으로 하였다.
데이터처리
- 통계학적 분석은 SPSS for windows 10.0을 사용하였으며, 각각의 대상자들에게 CIMT를 적용하기 전, 후의 손의 기능에 대한 2개 항목과 손의 감각기능에 대한 5개 항목의 증진을 알아보기 위해 반복 측정 분산분석(repeated measure ANOVA) 을 사용하였다. 측정된 자료들에 대한 통계학적 유의수준은 α=0.
이론/모형
- 본 연구에서 손 기능 평가를 위해 CIMT에 적절한 상지기능 평가 도구 MAL을 사용하였으며, MAL은 손의 운동능력을 평가목적으로 총 30개 문항으로, 양적척도와 질적척도를 평가하는 것으로써 Taub에 의해 고안되었다.31 또한 본 연구에서 CIMT가 손 감각기능에 어떠한 영향을 미치는가를 알아보기 위해 감각 기능 평가도구로 이점감별 평가를 사용하였으며, 이점감별 평가는 감각수용체의 기능과 수를 반영하며 특히 정적 이점감별은 일정하고 연속적인 촉각과 관련이 깊어 미세한 작업에 손을 사용하는 능력과 수부의 기능적 측면에서 중요한 검사이다.
성능/효과
- 그 결과 CIMT 적용 전․후 손 기능 검사에서 MAL 질적, 양적인 면 모두 통계적으로 유의성이 관찰되었으며, 이점감별력 또한 다섯 손가락 모두에서 향상된 것을 볼 수 있었다. 이상의 결과로 볼 때 CIMT가 편마비 환자의 손 치료와 손 기능및 감각기능 향상에 기여할 수 있을 것으로 사료된다.
- 본 연구에서는 연구방법에서 제시한 절차로 3주 동안 CIMT 적용하여 실험한 결과 반복측정 분산분석을 사용하여 MAL의 양적 및 질적인 면 모두에서 유의한 차이(p<0.01)를 보였다.
- 선행연구에 이점감별력을 추가한 본 연구 결과 CIMT 적용 후 손 기능 검사와 손 감각기능 검사에서 통계적으로 유의한 차이가 있어 CIMT가 손 기능과 손 감각기능에 많은 변화를 일으 킴을 알 수 있었다. 이 결과로 본 연구에 임상적 의의는 마비측손 치료에 기여할 수 있을 것으로 사료된다.
- 이점감별력 또한 무지(p<0.01), 인지(p<0.01), 중지(p<0.01), 약지(p<0.01), 소지(p<0.01)에서 유의한 차이를 보여 CIMT가 손 감각기능을 증진에 도움이 된다는 사실을 알 수 있었다.
- 중지 역시 치료 전 평균 점수 7.20 ± 2.10에서 1주 후 5.80 ± 1.87, 2주 후 4.70 ± 1.49, 치료 마지막 주에는 4.00 ± 1.15로 치료 횟수에 따라 점차 이점감별 폭이 좁아져 통계적인 유의성이 관찰되었고(p<0.05), 약지도 치료 전 평균 점수 7.20 ± 1.75에서 1주 후 5.40 ± 1.84, 2주 후 4.90 ± 1.91, 치료 마지막 주에는 4.30 ± 1.25로 치료 횟수에 따라 점차 이점감별 간격이 좁아져 통계적인 유의성이 관찰되었으며(p<0.05), 그리고 소지도 치료 전 평균 거리 7.50 ± 1.78에서 1주 후 6.20 ± 2.35, 2주 후 5.30 ± 2.00, 치료 마지막 주에는 4.60 ± 1.71로 치료 횟수에 따라 점차 이점감별 간격이 좁아져 통계적으로 유의성이 관찰되었다(p<0.05)(Table 2).
- 치료 전 MAL 질적 평균 점수는 29.30 ± 17.28에서 1주 후 36.00 ± 18.47, 2주 후 46.90 ± 18.98, 치료 마지막 주에는 57.50 ± 18.88로 치료 횟수에 따라 점차 증가하여 통계적으로도 유의한 차이를 보였다(p<0.05) (Table 1).
- 치료 전 엄지의 이점감별 평균 거리가 7.30 ± 1.95mm에서 1주 후 6.20 ± 2.04mm, 2주 후 5.70 ± 1.49mm, 치료 마지막 주에는 4.40 ± 1.51mm로 치료 횟수에 따라 점차 이점감별 간격이 좁아져 통계적인 유의한 차이를 보였고(p<0.05), 인지도 치료 전 평균 점수 7.20 ± 1.99mm에서 1주 후 6.10 ± 1.73mm, 2주 후 5.00 ± 1.76mm, 치료 마지막 주에는 3.50 ± 1.58mm로 치료 횟수에 따라 점차 이점감별 간격이 좁아져 통계적인 유의한 차이를 보였다(p<0.05).
- 치료경과에 따라 치료 전 MAL 양적 평균 점수 16.60 ± 7.00에서 1주 후 20.50 ± 7.58, 2주 후 25.00 ± 8.22, 치료 마지막 주에는 30.90 ± 8.77로 치료 횟수에 따라 점차 증가하여 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.05).
후속연구
- 하지만, 대상자의 수가 적기 때문에 일반화하여 해석하는 것에는 제한점이 있으며, 또한 치료가 얼마나 지속되는지를 제시할 수 없고, 대상자의 유병기간을 고려하지 않은 제한점이 있다. 신경가소성을 고려하여 기능적인 뇌단층촬영 및 경두개자기자극법과 같은 좀 더 객관화된 평가도구 사용도 함께 이루어져야 할 것이다.
- 선행연구에 이점감별력을 추가한 본 연구 결과 CIMT 적용 후 손 기능 검사와 손 감각기능 검사에서 통계적으로 유의한 차이가 있어 CIMT가 손 기능과 손 감각기능에 많은 변화를 일으 킴을 알 수 있었다. 이 결과로 본 연구에 임상적 의의는 마비측손 치료에 기여할 수 있을 것으로 사료된다. 하지만, 대상자의 수가 적기 때문에 일반화하여 해석하는 것에는 제한점이 있으며, 또한 치료가 얼마나 지속되는지를 제시할 수 없고, 대상자의 유병기간을 고려하지 않은 제한점이 있다.
- 그 결과 CIMT 적용 전․후 손 기능 검사에서 MAL 질적, 양적인 면 모두 통계적으로 유의성이 관찰되었으며, 이점감별력 또한 다섯 손가락 모두에서 향상된 것을 볼 수 있었다. 이상의 결과로 볼 때 CIMT가 편마비 환자의 손 치료와 손 기능및 감각기능 향상에 기여할 수 있을 것으로 사료된다.
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