[논문]활동성 인공판막 심내막염: 임상 양상, 검사 소견 및 중기 수술 성적

김환욱; 주석; 김희중; 주석중; 송현; 이재원; 정철현

[국내논문] 활동성 인공판막 심내막염: 임상 양상, 검사 소견 및 중기 수술 성적
Active Prosthetic Valve Endocarditis: The Clinical Profile, Laboratory Findings and Mid-term Surgical Results 원문보기

大韓胸部外科學會誌 = The Korean journal of thoracic and cardiovascular surgery, v.42 no.4 = no.291, 2009년, pp.447 - 455

김환욱 (가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 흉부외과학교실) , 주석 (울산대학교 의과대학 서울아산병원 흉부외과학교실) , 김희중 (울산대학교 의과대학 서울아산병원 흉부외과학교실) , 주석중 (울산대학교 의과대학 서울아산병원 흉부외과학교실) , 송현 (울산대학교 의과대학 서울아산병원 흉부외과학교실) , 이재원 (울산대학교 의과대학 서울아산병원 흉부외과학교실) , 정철현 (울산대학교 의과대학 서울아산병원 흉부외과학교실)

초록
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배경: 인공판막 심내막염은 자연판막 심내막염보다 초기 임상양상이 불량하고, 심내막의 감염 뿐 아니라 주변 조직으로 염증 파급이 용이하다. 특히, 합병증을 동반하여 악화된 임상양상으로 술 전 충분한 항생제 치료를 기대할 수 없는 상태(활동성 심내막염)에서 판막 재치환술을 시행하는 경우는 만족스럽지 못한 술 후 예후를 가진다. 본 연구는 활동성 인공판막 심내막염의 임상 양상, 검사 소견 및 중기 수술 성적 알아보기 위해 수행되었다. 대상 및 방법: 1998년 1월부터 2008년 7월까지 감염성 심내막염으로 진단 및 수술이 이루어진 276명의 환자 중 인공판막 심내막염으로 수술이 이루어진 경우는 31명이었다. 이 중 24명의 활동성 인공판막 심내막염 환자를 연구 대상으로 하였다. 결과: 열감이 가장 흔한 임상증상이었으나, 전신성 색전증을 동반한 경우도 8예(33.3%)였으며, 이 중 5예(20.8%)는 중추신경계가 이환되었다. 경식도 초음파 검사상 우종(vegetation)이 가장 많이 관찰된 소견이며, 포도상 구균(Staphylococcus species)이 배양된 주된 원인 균주였다. 42.1$\pm$36.9달의 평균 추적 관찰 기간 동안 조기사망 4예, 만기사망 4예 있었으며, 누적 생존율은 1년 후에는 79%, 3년 후에는 73%, 5년 후에는 66%, 7년 후에는 49.5%였다. 결론: 악화된 임상양상 등의 이유로 술 전 충분한 항생제 치료를 기대할 수 없는 활동성 인공판막 심내막염은 술 후 불량한 예후를 가진다. 그럼에도 불구하고, 조기 수술은 물론, 정상 조직이 노출이 될 때까지 광범위한 염증 조직 제거하는 것이 환자의 생존율을 높일 수 있는 방법이라 생각된다.

Abstract ▼ AI-Helper

Background: Prosthetic valve endocarditis usually presents with clinical symptoms that are more severe than native valve endocarditis, and prosthetic valve endocarditis shows the spread of infection into the surrounding tissue as well as into the superficial endocardial layers. The postoperative prognosis is especially poor for valve re-replacement for the cases of active endocarditis that are unable to receive a full-course of pre-antibiotic therapy due to complications and the ensuing clinical aggravation. The aim of this study was to evaluate the clinical profiles, laboratory findings and mid-term surgical results of active prosthetic valve endocarditis. Material and Method: Among the 276 surgically treated infective endocarditis patients who were treated during the period from January 1998 to July 2008, 31 patients were treated for prosthetic valve endocarditis. Among these patients, 24 received surgical treatment for an 'active' state, and they were selected for evaluation. Result: The most frequently encountered symptom was a febrile sensation. Eight cases (33.3%) were accompanied by systemic thromboembolism, among which 5 cases (20.8%) had an affected central nervous system. 'Vegetations' were most commonly found on transesophageal echocardiography, and the 'Staphylococcus species' were the most frequent pathogens. There were 4 deaths in the immediate postoperative period, and an additional 4 patients died during the follow-up period (Mean$\pm$SD, 42.1$\pm$36.9 months). The cumulative survival rate was 79% at 1 year, 73% at 3 years, 66% at 5 year, and 49.5% at 7 years. Conclusion: The cases of active prosthetic valve endocarditis that were unable to receive a full course of preoperative antibiotics therapy generally have a poor prognosis. Nevertheless, early surgery and extensive resection of all the infected tissue is pivotal in improving the survival rate of patients with surgically treated active prosthetic valve endocarditis.

주제어

AI 본문요약
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제안 방법

준하여 수술을 시행하였다. 그외, 인공판막기능 부전으로 인한 폐쇄 (obstruction) 혹은 역류(regurgitation)의 증상이 악화되거나, 색전증, 판막 주변부 농양 및 방실 전기 전도계 차단 등의 합병증을 동반한 경우, 또는 적절한 항생제 치료에도 불구하고 혈액 배양 검사상 지속적인 균주가 동정되거나 색전증이 발생하는 경우, 그리고 빈번히 감염이 재발되는 경우 등을 수술의 적응증으로 간주하.여 조기에 수술 시행함을 원칙으로 하였다 한편, 동정된 균주가 항생제 내성을 가지거나, 항생제 치료가 용이하지 않은 진균종인 경우는 심장 내과및 감염 내과와 상의하여 수술시행 여부 및 수술시점을 결정하였다.
대동맥 근저부의 감염으로 염증조직 제거 후 결손이 발생하면 가급적 신선 자가 심낭(autologus pericardium) 우심낭(bovine RFicardimn)으로 채건 혹은 배제(exclusion) 하였으며, 염증의 파급으로 대동맥 근부의 혈관벽이 약해진 경우는 동종이식편(homograft) 혹은 인공판막복합이식편(aortic val.,ed composite graft)을 이용하여 판막, 대동맥 근부 및 상행대동맥을 함께 치환하였다. 승모판막-대동맥판막간 섬유체(mitral aortic interval.
중추 신경계를 제외한 색전증으로, 대퇴부 동맥 색전증, 상장간막동맥 색전증, 신장 경색증 등이 각각 1예 있었다. 대퇴부동맥 색전증 환자는 색전 제거술을 판막 치환술과 함께 받았으며, 상장간막 동맥 색전증 환자와 신장 경색 환자는 판막 치환술 후 항생제 치료하면서 경과 관찰을 시행하였다.
수술 방법으로는 감염된 조직의 완전 제거 후, 판막 주변부 결손 부위의 재건 및 인공판막의 재치환을 원칙으로 하였다. 대동맥 근저부의 감염으로 염증조직 제거 후 결손이 발생하면 가급적 신선 자가 심낭(autologus pericardium) 우심낭(bovine RFicardimn)으로 채건 혹은 배제(exclusion) 하였으며, 염증의 파급으로 대동맥 근부의 혈관벽이 약해진 경우는 동종이식편(homograft) 혹은 인공판막복합이식편(aortic val.
,ed composite graft)을 이용하여 판막, 대동맥 근부 및 상행대동맥을 함께 치환하였다. 승모판막-대동맥판막간 섬유체(mitral aortic interval.,ular fibrosa)가 침범된 경우는 우심낭을 이용하여 대동맥판막륜, 승모판막륜 및 판막간 섬유체를 정상조직이 노출될때까지 일괄 제거 후 채건하여 인공판막 치환술을 시행하였다.
그외, 인공판막기능 부전으로 인한 폐쇄 (obstruction) 혹은 역류(regurgitation)의 증상이 악화되거나, 색전증, 판막 주변부 농양 및 방실 전기 전도계 차단 등의 합병증을 동반한 경우, 또는 적절한 항생제 치료에도 불구하고 혈액 배양 검사상 지속적인 균주가 동정되거나 색전증이 발생하는 경우, 그리고 빈번히 감염이 재발되는 경우 등을 수술의 적응증으로 간주하.여 조기에 수술 시행함을 원칙으로 하였다 한편, 동정된 균주가 항생제 내성을 가지거나, 항생제 치료가 용이하지 않은 진균종인 경우는 심장 내과및 감염 내과와 상의하여 수술시행 여부 및 수술시점을 결정하였다.
우선 대상 환자수가 적어, 이로 인하여 위험인자 등의 통계분석이 가능하지 않았으며, 의무기록을 후향적으로 비교 . 분석 하였던 점은 본 연구가 지닌 한계점이라들 수 있겠다.
저자들은 수술적 치료가 이루어진 인공판막 감염성 심내막염 환자들 중, 활동성 심내막염의 환자들의 임상양상 및 중 - 단기적 수술 성적을 의무기록 분석 및 전화통화를 통해 후향적으로 비교 . 분석하였다.

대상 데이터

심내막염 환자는 31명이었다. 31명의 인공 판막 신내막염 환자들 중 활동성 인공판막 심내막염으로 진단 및 수술이 시행된 환자 24명을 연구 대상으로 하였다.
인공 대동맥 판막 재치환술 후 각각 ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)와 다발성 장기부전을 동반한 DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)로 사망하였다. 다른 1예는 Takayasu 혈관염으로 장기적으로 스테로이드를 복용하던 환자로, 원인균은 연쇄상구균이었으며, 이전에 자연판막 심내막염으로 대동맥판막 및 승모판막을 모두 치환했으나 술 25개월 후에 재발하여 다시 재 치환술을 실시, 저심박출증으로 사망한 경우였다. 술 전 원인균이 동정되지 않았던 인공 승모판막 심내막염 환자로, 술 후 간부전을 동반한 폐렴으로 사망한 경우도 1예 있었다.
그러나, 두정엽(parietal lobe)에 뇌농양을 동반한 1예와, 뇌간(brain stem)에 색전증을 동반한 1예는 술 후 조기 사망하였다. 마지막 1예는 두정엽 및 측두엽(temporal lobe)경계부에 발생한 다량의 뇌농양으로 의식 저하 및 운동능력 소실을 보였던 환자로, 뇌농양 배액술을 응급으로 시행, 경과 관찰상 뒤늦게 원발병소(primary focus)로 인공판막 심내막염이 발견되어 판막 재치환술을 시행한 경우였다. 이 경우, 의식 회복 및 상당한 운동능력 회복을 보였으나 잔여 신경학적 결손 증상이 남아있는 상태이며, 추적 뇌 영상 검사상 이환된 뇌 병변 부위는 뇌세포연화(encephalomalacia) 소견을 보였다.
본원에서 1998년 1월 1일부터 2008년 7월 31일까지 수술이 이루어진 276명의 감염성 심내막염 환자들 중 인공판막 심내막염 환자는 31명이었다. 31명의 인공 판막 신내막염 환자들 중 활동성 인공판막 심내막염으로 진단 및 수술이 시행된 환자 24명을 연구 대상으로 하였다.
다른 1예는 Takayasu 혈관염으로 장기적으로 스테로이드를 복용하던 환자로, 원인균은 연쇄상구균이었으며, 이전에 자연판막 심내막염으로 대동맥판막 및 승모판막을 모두 치환했으나 술 25개월 후에 재발하여 다시 재 치환술을 실시, 저심박출증으로 사망한 경우였다. 술 전 원인균이 동정되지 않았던 인공 승모판막 심내막염 환자로, 술 후 간부전을 동반한 폐렴으로 사망한 경우도 1예 있었다.
재원 기간 중 사망한 경우도 4예 있었다. 이 중 2예는 뇌색전증을 동반한 복잡 심내막염인 경우로 MRSA (Methicillin Resistance Staphylococcus Hmreits) 가 원인균으로 동정되었던 환자였다. 인공 대동맥 판막 재치환술 후 각각 ARDS (Acute Respiratory Distress Syndrome)와 다발성 장기부전을 동반한 DIC (Disseminated Intravascular Coagulation)로 사망하였다.
7%)이었다(Table 1). 이 중 타병원에서 인공판막 심내막염으로 진단 받고 본원으로 전원 된 환자는 총 7예였다. 6예는 4번째 판막치환술(4th time)이었으며, 1예는 5번째 판막치환술(5th time)이었다.

데이터처리

자료 분석은 SPSS (SPSS for Windows 14.0, SPSS Inc.) 프로그램을 이용하여 연속변수 자료는 평균±표준편차로, 비 연속변수 자료는 빈도와 백분율로 표시하였으며, 생존율은 Kaplan-Meier 방법을 이용하여 계산하였다.

성능/효과

그러나, 두정엽(parietal lobe)에 뇌농양을 동반한 1예와, 뇌간(brain stem)에 색전증을 동반한 1예는 술 후 조기 사망하였다. 마지막 1예는 두정엽 및 측두엽(temporal lobe)경계부에 발생한 다량의 뇌농양으로 의식 저하 및 운동능력 소실을 보였던 환자로, 뇌농양 배액술을 응급으로 시행, 경과 관찰상 뒤늦게 원발병소(primary focus)로 인공판막 심내막염이 발견되어 판막 재치환술을 시행한 경우였다.
내원시 또는 전원시 주 임상증상은 원인을 알 수 없는 열감이 가장 많았으며, 그외, 신경학적 결손 증세, 호흡부전 및 무력감 등이었다. 주 임상증상 발현과 함께, 합병증세를 동반한 경우(complicated type)가 10예(41.
술 후, 동정된 균주에 따른 감수성 결과를 참고하여, 본원에 입원한 상태에서 완전히 멸균이 될 때까지 충분한 기간동안(4~6주) 항생제 정 맥 주입을 원칙으로 하였으며, 연고지 관계 등으로 입원을 지속하기가 곤란한 경우는 지역 병원에 입원 후 항생제 사용함을 권고하였다.
마지막 1예는 두정엽 및 측두엽(temporal lobe)경계부에 발생한 다량의 뇌농양으로 의식 저하 및 운동능력 소실을 보였던 환자로, 뇌농양 배액술을 응급으로 시행, 경과 관찰상 뒤늦게 원발병소(primary focus)로 인공판막 심내막염이 발견되어 판막 재치환술을 시행한 경우였다. 이 경우, 의식 회복 및 상당한 운동능력 회복을 보였으나 잔여 신경학적 결손 증상이 남아있는 상태이며, 추적 뇌 영상 검사상 이환된 뇌 병변 부위는 뇌세포연화(encephalomalacia) 소견을 보였다.
판막재료의 발달과 술 후 세심한 항응고제 요법으로 판막 수술 후 생기는 혈전에 의한 기계적 합병증은 줄어 들었다. 그러나, 인공판막 심내막염경우 수술 전후의 예방적 항생제 주입, 수술 술기의 발달 등으로 조기 인공판막 심내막염의 발생 빈도는 감소하였으나, 만기 인공판막 심내막염의 발생 빈도가 감소하지 않았으며[5], 이는 여전히 판막 치환술 후 생길 수 있는 가장 위험하고 환자의 생존에 위협을 주는 합병증으로 알려져 있다.
포도상 구균종(Staphylococcus species)이 가장 흔히 배양되었으며, 연쇄상 구균종(Streptococcus species)0] 그다음으로 흔한 균주이었다(Table 5). 포도상 구균종의 대부분은 S.
포도상 구균종(Staphylococcus species)이 가장 흔히 배양되었으며, 연쇄상 구균종(Streptococcus species)0] 그다음으로 흔한 균주이었다(Table 5). 포도상 구균종의 대부분은 S.aureus 와 S.epidermidis이었으며, 그외 균주로 S.aureus와 S.hommis가 각각 1예씩 동정되었다, 동정된 연쇄상 구균종으로는 2예의 S.anginosus milleri, 1 예의 S.con-stellatus 및 1예의 S.vhidans이었다. 기타 균주로는 Haemophilus parainfluenza 1예와 Enterococcus faecalis 1예가 있었다.
한편, 뇌색전증 혹은 뇌농양을 동반한 5예의 활동성 인공판막 심내막염의 경우, 자각 증상 없이 술 전 시행한 컴퓨터 단층 촬영 혹은 자기 공명 영상 검사상 우연히 다발성 (multilocular) 뇌색전증이 발견된 1예와 미약한 자각 증상을 동반한 전두정엽(frontoparietal 1obe) 뇌색전증을 동반한 1예는 술 후 경과 관찰상 특별한 문제 없이 완전 회복(complete recovery)하였으며, 추적 기간 동안 시행한 이들 검사에서 뇌병변의 소실 또는 크기 감소 등을 볼 수 있었다. 그러나, 두정엽(parietal lobe)에 뇌농양을 동반한 1예와, 뇌간(brain stem)에 색전증을 동반한 1예는 술 후 조기 사망하였다.

후속연구

분석 하였던 점은 본 연구가 지닌 한계점이라들 수 있겠다. 또한, 타 병원에서 전원된 환자들이 술 후 연고지 병원에서 통원 치료하는 경우가 적지 않아, 본원에서 면밀한 추적관찰이 이루어 지지 못한 점도 연구의한계점 중 하나라고 할 수 있겠다.
본 연구는 치명적이나 적은 빈도로 발생하는 인공판막 심내막염을 대상군으로 하였기에 여러 제한점을 가지고 있다. 우선 대상 환자수가 적어, 이로 인하여 위험인자 등의 통계분석이 가능하지 않았으며, 의무기록을 후향적으로 비교 .

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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