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문제 정의
- 저자들은 심실중격결손에 기인되었을 것으로 생각되는 폐동맥판막, 삼첨판막 및 승모판막의 삼중 판막을 침범한 급성 심내막염의 수술적 치료를 경험 하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 비-이다.
제안 방법
- 내원 이틀째 시행한 경흉부 심초음파 검사상 삼첨판막 및 폐동맥 판막의 비후 소견이 보였으나 우종은 관찰되지 않았다. 검사 중환자의 호흡곤란 증상이 악화되어 검사를 중단하고 중환자실로 환자를 옮긴 후 인공호흡 보조를 시작하였다. 혈액 배양검사에서 메티실린 내성 황색포도상 구균의 증식이 증명되어 이후 vancomycin과 ciprofloxacin으로 일주일 이상 항생제 치료 하였으나 백혈구 증가 및 균혈증이 지속되어 vancomycin을 linezoHd로 변경하였다.
- 혈액 배양검사에서 메티실린 내성 황색포도상 구균의 증식이 증명되어 이후 vancomycin과 ciprofloxacin으로 일주일 이상 항생제 치료 하였으나 백혈구 증가 및 균혈증이 지속되어 vancomycin을 linezoHd로 변경하였다. 그 사이 환자는 급성 신부전이 병발하여 입원 6일째 혈액투석을 시작하였다. 입원 일주일째 재검한 경흉부 심초음파 검사상 삼첨판막의 판막하 조직과 우심실 전벽 및 폐동맥 판막에 2.
- 먼저 좌심방을 절개하여 승모판막 전엽의 외측부(Al portion)의 우종을 제거 한 후, 승모판막 전엽의 조직손상이 거의 없고, 생리 식염수 검사상에도 승모판막을 통한 역류가 없음을 확인하여 추가적인 처치 없이 좌심방을 봉합하였다. 다음 우심방과 주 폐동맥절개를 가하고 심실중격을 통한 좌우 단락의 영향으로 생겼을 것으로 추측되는 우심실 전벽에 붙어있는 2.5x3 cm 크기의 우종을 제거하였으며, 우종 기저부의 섬유화 및 비후된 내막을 광범위하게 절제하였디' 삼첨판막은 중격소엽의 판막하 조직이 만성적으로 비후된 상태였으며, 3 mm 크기의 치유된 우종(healed vegetation)이 다수 산재되어 있었다. 삼첨판막 중격소엽 및 판막하 조직과 심실중격 사이의 유착이 심하여 삼첨판막 중격소엽을판막륜을 따라 절개를 가한 후 2x2 cm 크기의 앞쪽으로전위된 막양부 심실중격 결손을 확인하고 glutaraldehyde로 처치한 자가 심낭편을 이용하여 심실중격결손을 교정하였다.
- 또한 David 등은 대동맥 판막 주변부를 침범한 감염성 심내막염 환자에서 감염원을 광범위하게 절제하고 다크론 패취로 재건한 후 인공판막 치환술을 시행하여 만족할만한 수술성적을 보고하면서, 수술성적은 삽입하는 판막의 종류보다는 감염된 조직의 완전한 절제가 중요하다고 주장하였다[7]. 본 증례에서도 감염조직을 최대한 절제한 후 환자의 나이를 고려하여 기계판막을 이용한 판막 치환술을 시행하였다.
- 5x3 cm 크기의 우종을 제거하였으며, 우종 기저부의 섬유화 및 비후된 내막을 광범위하게 절제하였디' 삼첨판막은 중격소엽의 판막하 조직이 만성적으로 비후된 상태였으며, 3 mm 크기의 치유된 우종(healed vegetation)이 다수 산재되어 있었다. 삼첨판막 중격소엽 및 판막하 조직과 심실중격 사이의 유착이 심하여 삼첨판막 중격소엽을판막륜을 따라 절개를 가한 후 2x2 cm 크기의 앞쪽으로전위된 막양부 심실중격 결손을 확인하고 glutaraldehyde로 처치한 자가 심낭편을 이용하여 심실중격결손을 교정하였다. 폐동맥 판막의 앞첨판은 완전히 파괴된 상태로 2.
- 상행 대동맥을 겸자 후 전방성 혈성 심정지액을 투여하여 심정지를 유도하였으며, 이후 우심방을 절개한 후 관상동맥 동을 통한 후방성 혈성 심정지액을 매 20분 마다 투여 하면서 심근 보호를 시행하였다. 먼저 좌심방을 절개하여 승모판막 전엽의 외측부(Al portion)의 우종을 제거 한 후, 승모판막 전엽의 조직손상이 거의 없고, 생리 식염수 검사상에도 승모판막을 통한 역류가 없음을 확인하여 추가적인 처치 없이 좌심방을 봉합하였다.
- 수술은 정중 흉골 절개술을 가하고 심막 절개 후 양대 정맥과 대동맥에 삽관하고 인공심폐기를 가동하였다. 상행 대동맥을 겸자 후 전방성 혈성 심정지액을 투여하여 심정지를 유도하였으며, 이후 우심방을 절개한 후 관상동맥 동을 통한 후방성 혈성 심정지액을 매 20분 마다 투여 하면서 심근 보호를 시행하였다.
- 정상소견을 보였으며, 승모판막은 기능적으로 정상 소견을 보였으나. 전엽의 외측부위에 1.5 cm 크기의 우종이 발견되어 승모판막에 대한 수술적 치료를 추가 적으로 계획하였다.
- 이학적 검사상 심잡음은 들리지 않았으나 양쪽 발바닥에 출혈성 반점이 관찰되었다. 패혈증 의심 하에 혈액배양검사를 실시한 다음 항생제 투여 및 수액치료를 시작하였다. 내원 이틀째 시행한 경흉부 심초음파 검사상 삼첨판막 및 폐동맥 판막의 비후 소견이 보였으나 우종은 관찰되지 않았다.
- 삼첨판막 중격소엽 및 판막하 조직과 심실중격 사이의 유착이 심하여 삼첨판막 중격소엽을판막륜을 따라 절개를 가한 후 2x2 cm 크기의 앞쪽으로전위된 막양부 심실중격 결손을 확인하고 glutaraldehyde로 처치한 자가 심낭편을 이용하여 심실중격결손을 교정하였다. 폐동맥 판막의 앞첨판은 완전히 파괴된 상태로 2.5X 3 cm 크기의 우종을 완전 절제 후 St. Jude Regent 23 inm 기계판막(St. Jude Medical, Inc., St.Paul, Mimi)으로 치환하였다, 체외순환 이탈은 순조로웠고 총 체외순환 시간은 215분, 대동맥 차단시간은 180분이었다. 수술 후 활력 징후는 안정적이었으나, 수술 전 존재하였던 패혈성 폐 색전증의 영향으로 수술 6일째 인공호흡기를 이탈 하였다.
- 검사 중환자의 호흡곤란 증상이 악화되어 검사를 중단하고 중환자실로 환자를 옮긴 후 인공호흡 보조를 시작하였다. 혈액 배양검사에서 메티실린 내성 황색포도상 구균의 증식이 증명되어 이후 vancomycin과 ciprofloxacin으로 일주일 이상 항생제 치료 하였으나 백혈구 증가 및 균혈증이 지속되어 vancomycin을 linezoHd로 변경하였다. 그 사이 환자는 급성 신부전이 병발하여 입원 6일째 혈액투석을 시작하였다.
대상 데이터
- 46세된 여자환자가 5일간의 발열, 오한, 전신 무력증상으로 본원 응급실에 내원하였다. 특별한 과거병력은 없었으나 일반 흉부 촬영 소견상 양측 폐야의 다수의 경화성 결절 소견을 보여 시행한 흉부전산화단층 촬영상 양측 폐 야의 원위부에 패혈성 색전증이 의심되는 다발성 폐결절 소견을 보였다(Fig.
성능/효과
- 상행 대동맥을 겸자 후 전방성 혈성 심정지액을 투여하여 심정지를 유도하였으며, 이후 우심방을 절개한 후 관상동맥 동을 통한 후방성 혈성 심정지액을 매 20분 마다 투여 하면서 심근 보호를 시행하였다. 먼저 좌심방을 절개하여 승모판막 전엽의 외측부(Al portion)의 우종을 제거 한 후, 승모판막 전엽의 조직손상이 거의 없고, 생리 식염수 검사상에도 승모판막을 통한 역류가 없음을 확인하여 추가적인 처치 없이 좌심방을 봉합하였다. 다음 우심방과 주 폐동맥절개를 가하고 심실중격을 통한 좌우 단락의 영향으로 생겼을 것으로 추측되는 우심실 전벽에 붙어있는 2.
- 신장기능도 점진적으로 회복되어 수술 2주 후부터 혈액투석을 중단할 수 있었다. 수술 중 채취한 우종의 배양 검사상 메티실린 내성 황색포도상 구균이 증명되어 수술 후 6 주간 vancomycin과 ciprofloxacin의 병용항생제 치료를 시행 t- 인애 배양검사상 균 음전이 확인 되었으며, 전신 감염증 증후 없이 2개월째 관찰 중이다.
- Paul, Mimi)으로 치환하였다, 체외순환 이탈은 순조로웠고 총 체외순환 시간은 215분, 대동맥 차단시간은 180분이었다. 수술 후 활력 징후는 안정적이었으나, 수술 전 존재하였던 패혈성 폐 색전증의 영향으로 수술 6일째 인공호흡기를 이탈 하였다. 신장기능도 점진적으로 회복되어 수술 2주 후부터 혈액투석을 중단할 수 있었다.
- 수술 후 활력 징후는 안정적이었으나, 수술 전 존재하였던 패혈성 폐 색전증의 영향으로 수술 6일째 인공호흡기를 이탈 하였다. 신장기능도 점진적으로 회복되어 수술 2주 후부터 혈액투석을 중단할 수 있었다. 수술 중 채취한 우종의 배양 검사상 메티실린 내성 황색포도상 구균이 증명되어 수술 후 6 주간 vancomycin과 ciprofloxacin의 병용항생제 치료를 시행 t- 인애 배양검사상 균 음전이 확인 되었으며, 전신 감염증 증후 없이 2개월째 관찰 중이다.
- 그 사이 환자는 급성 신부전이 병발하여 입원 6일째 혈액투석을 시작하였다. 입원 일주일째 재검한 경흉부 심초음파 검사상 삼첨판막의 판막하 조직과 우심실 전벽 및 폐동맥 판막에 2.5 cm 크기의 매우 유동적인 우종을 발견하였고(Fig. 2), 막양부 심실중격에 2 mm 크기에 4 m/scc의 속도로 좌우 단락을 보이는 심실중격결손이 관찰되었디' 환자는 감수성 있는 항생제 치료에도 불구하고 고열과 백혈구 증가 등의 임상경과 악화를 보였으며, 고유동성의 큰 우종 의존 재로 인해 추가적인 패혈성 폐 색전증의 가능성이 높을 것으로 판단하여 응급 수술을 시행하였다
- 전신마취 하에 시행한 경식도 초음파검사상 대동맥판막은 정상소견을 보였으며, 승모판막은 기능적으로 정상 소견을 보였으나. 전엽의 외측부위에 1.
- 1). 혈액학적 검사상 백혈구 2O,OOO/mm3, C-반응성 단백 39.16, 크레아티닌 1.9로 상승되어 있었고, 맥박 140회/분, 호흡 24회/분, 체온 38.5도, 산소포화도 92%의 불안정한 활력징후를 보였다. 이학적 검사상 심잡음은 들리지 않았으나 양쪽 발바닥에 출혈성 반점이 관찰되었다.
후속연구
- , 승모판 성형술을 시행한 34명의 환자군에서 치환술을 시행한 다른 34명의 환자군보다 낮은 사망률과 재발률을 보고하였다[8]. 따라서 본 증례의 승모판막 및 삼첨판막에 발생한 감염성 심내막염의 경우, 성형술이 가능하다면 적극적으로 성형수술을 시행하는 것이 바람직하겠으며 가능한 판막성형 링과 같은 인공물질의 사용을 최소화 하는 것이 감염의 재발을 위해 중요할 것으로 생각된다.
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