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가설 설정
- B：A visual representation of somatic sensation as some bacteria in her mind (during desensitization phase). C：A picture of flowers bloom in her mind after desensitization. D：She became a warrior hunting the monster after desensitization.
- C：A picture of flowers bloom in her mind after desensitization. D：She became a warrior hunting the monster after desensitization.
제안 방법
- EMDR을 시작하기 전 자기 조절 방법을 교육하고 안구운동의 긍정적 경험을 도모하기 위해 심상유도법(guided imagery)의 일종인 안전 지대 연습(safe place exercise) 을 시행하였다. 환아는 안전하고 평화로운 장소로 자신의 집을 선택하였고 가족들과 함께 있는 모습을 떠올렸다.
- 전반부의 7세트까지는 밤에 불안해 하다가 아침이 되어 학교에 가는 긍정적인 모습으로 긍정적 전환되었는데, 다시 첫 장면으로 돌아가자 우울감과 답답한 신체감각을 호소하였다. 감정이나 신체 감각 표현을 용이하게 하기 위해, 치료자는 현재의 신체 감각을 그림으로 그려보도록 유도하였다(Figure 1B, 마음에 세균 같은 것들이 와서 더 무섭게 함). 이 상태에서 몇 세트 진행 후 환아는 전사가 되어 괴물을 물리치는 연상을 했고, 5 세트 후에는 왕이 된것 같다고 하였다.
- 앞에서 우리는 새로운 정신치료 기법인 EMDR을 통해서 두 세션이라는 짧은 시간 안에 효과적으로 소아 공포증을 치료한 사례를 보고하였다. 우선, 이 증례의 진단적 측면을 살펴보면 환아 면담과 보호자인 어머니의 보고를 통해 자연환경형의 특정 공포증에 해당되는 증상과 장애 기간을 파악하였고, 구조화된 면담 도구를 통하여 확진하였다. 고려해야 할 감별 진단으로는 첫째, 환아가 어머니와 떨어지지 않으려고 한 점에 대해서 소아기 분리 불안 장애를 생각해 볼 수 있겠다.
- 이는 괴물 영화와 관련된 목표 기억 채널이 효과적으로 민감소실 되었음을 시사하였다. 종결 시 환아의 전반적 상태는 양호하였으나 환아가 보고한 치료 후 SUDS 점수는 5점으로 감소 폭이 적은 바, 치료자는 본 세션으로 미완결 세션으로 간주하고 심상 유도법인 light stream technique으로 마무리하였다.
- 처음에 괴물 영화의 장면들로 시작하여 신체 긴장과 불안이 증가하다가, 점차로 감소하여 야간 공포증이 처음 생긴 기억으로 옮겨 갔으며, 이후 가족들과 한강에 놀라갔을 때의 긍정적인 기억망으로 연결되었다. 치료자는 다시 처음 목표 기억으로 돌아가게 하여 재처리를시행하였으며, 이 때는 곧바로 3세 때 머리를 다친 기억을 떠올리며 다른 연상망(associative network)으로 전이되 었고, 이후 제주도에 가족 여행 갔던 기억으로 옮겨 간 뒤 종결되었다. 이는 괴물 영화와 관련된 목표 기억 채널이 효과적으로 민감소실 되었음을 시사하였다.
대상 데이터
- 10세 된 초등학생 여아로 내원 7개월 전부터 밤을 무서워 하며 어두워지면 긴장하고 심장이 빨리 뛰는 증세로 내원하였다. 환아는 8개월 전‘괴물’이라는 영화를 보고 나서 강만 봐도 무섭다고 하고, 밤에 괴물이 나올 것 같다는 얘기를 했다고 한다.
- 이 증례는 또한 원 프로토콜에 제시된 2단계의 과제 여섯 가지 중 두 가지에 해당하는 공포증 기억만을 대상으로 처리했다. 이들 여섯 가지 과제는 각각 처음 두려움을 경험할 때, 가장 심한 경험, 가장 최근에 경험한 것, 관련된 현재의 자극, 신체 감각이나 공포의 다른 표현을 다루게 되는데,17 환아는 두 가지 대상만을 재처리하여 의미 있는 증상의 호전을 보게 되었다.
- 이 증례는 특히 자연환경형의 특정 공포증을 대상으로 하였는데 저자들이 아는 한, 이 아형에 대한 EMDR 증례보고는 처음이다.5일반적으로 공포증의 EMDR 치료는 PTSD 의 외상 프로토콜과는 다른 프로토콜을 사용하는데, 전체 6단계로 이루워져 있다(1단계：자기 조절 기술 가르치기, 2단계：공포증 경험과 관련 자극, 신체 감각의 재처리, 3단계：미래 행동을 위한 긍정적 템플레이트 투입, 4단계: 행동을 위한 계약, 5단계：총 순서를 metal videotape화 하기, 6단계：세션 간에 나타난 목표를 재처리).
- 이 심상과 관련된 감정과 감각을 탐색하고 안구운동을 통해 강화하였을 때 안정성과 편안함이 잘 유지되었다. 첫 세션의 대상은 공포증의 시작의 계기가 되었던 괴물 영화로 설정하였다. 이 목표 기억과 관련된 이미지는 괴물이 사람을 쫓아다니며 잡아 먹는 장면이었으며, 관련된 감정으로 무서움이었고, 신체감각은 가슴의 답답함과 두근거림이었다.
- 환아는 8개월 전‘괴물’이라는 영화를 보고 나서 강만 봐도 무섭다고 하고, 밤에 괴물이 나올 것 같다는 얘기를 했다고 한다.
성능/효과
- 그러나 이들 연구가 모두 동일한 연구진에 의해 수행되었고, 대상이 거미 공포증에만 국한되었으며, 회피 행동을 측정한 도구자체가 실제 노출 치료에 유리하게 구성되 었을 뿐만 아니라, 더욱이 이 연구들이 제공한 EMDR치료가 전체 공포증 프로토콜의 일부 단계로만 이루어져 있었기 때문에, 치료의 타당도나 충실도에 관한 문제가 제기되기도 했다.16 따라서 위에 제시된 연구 결과만을 가지고 공포증 치료에 있어서 EMDR의 치료 효과를 분명하게 타당화, 일반화할 수는 없겠으나, 현재로서는 적어도 EMDR 이 공포증 치료에 적용할 수 있는 여러 치료 기법 중 하나로 제시될 수 있을 만한 최소한의 지지는 얻었다고 볼 수있겠다.
- 이 증례의 한계점은, 증례 보고가 가지는 일반화하기 어려운 특성, 환자-치료자 관계의 비특이적 요인에 의해 증상이 완화되었을 가능성, 장기적 추적관찰이 되지 않았다는 점 등이며, 이는 향후 대조군 연구와 장기 추적 조사를 통해 밝혀져야 될 것이다. 그럼에도 불구하고, 이 증례의 중요한 시사점은 치료자나 환자의 부담 없이 비교적 짧은 시간의 EMDR만으로도 공포증 증상 호전을 가져 왔다는 점이다. 앞으로 공포증의 EMDR치료는 대조 연구를 통해보다 다양한 공포증 아형을 대상으로 진행되어야 할 것이며, 공포증의 프로토콜을 충실히 이행하고 여러 가지 결과 지표(예를 들어 정신생리검사, 치료자 면접 검사)를 포함한 효과 판정 시도가 함께 이루어져야 할 것이다.
- 진단적 확인을 위하여 어머니와 환자를 대상으로 한국판 K-SADS-PL(Kiddie-Schedule for Affective disorder and Schizophrenia-Present and Life Time Version)6을 시행한 결과 환아는 어둠에 대한 공포가 중등도 이상의 불안에 해당되었고, 평소대로 방에서 못 자고, 저녁 이후 혼자 못 있는 등 어두움에 대한 자극이나 상황을 지속적으로 회피하는 것으로 나타났다. 또한 이런 증세가 지나치다는 것을 환아는 인식하고 있었고, 이로 인해 학교생활이나 친구관계에는 영향이 없었지만 가족관계에는 영향을 주고 있는 것으로 나타났다. 상기 병증은 6개월 이상 지속되었으며, 최종적으로 현재 진단으로 DSM-IV7의 특정공포증, 자연환경형에 해당되었다.
- 또한 이런 증세가 지나치다는 것을 환아는 인식하고 있었고, 이로 인해 학교생활이나 친구관계에는 영향이 없었지만 가족관계에는 영향을 주고 있는 것으로 나타났다. 상기 병증은 6개월 이상 지속되었으며, 최종적으로 현재 진단으로 DSM-IV7의 특정공포증, 자연환경형에 해당되었다.
- 이 증례는 또한 원 프로토콜에 제시된 2단계의 과제 여섯 가지 중 두 가지에 해당하는 공포증 기억만을 대상으로 처리했다. 이들 여섯 가지 과제는 각각 처음 두려움을 경험할 때, 가장 심한 경험, 가장 최근에 경험한 것, 관련된 현재의 자극, 신체 감각이나 공포의 다른 표현을 다루게 되는데,17 환아는 두 가지 대상만을 재처리하여 의미 있는 증상의 호전을 보게 되었다. 이처럼 빠른 증상의 호전은 아마도 비교적 짧은 세션 수와 세션 유지 시간에 반응하는 소아 EMDR의 특성을 반영하는 것으로 생각된다.
- 자기 보고식 검사 상 소아상태 불안척도8,9가 치료 전47점에서 치료 종결 후 정상 수준인 34점으로 감소하였고, 소아우울척도10,11도 치료 전 15점에서 종결 후 0점으로 감소하였다. 치료 후 환아는 이전처럼 엄마와 떨어져 잠을 잘 수 있었고 밤에 대한 두려움도 감소하였다.
- 다만 불안장애에 대한 가족력이 있어 어머니가 공황장애로 정신과 외래치료를 받은 적이 있다고 했다. 진단적 확인을 위하여 어머니와 환자를 대상으로 한국판 K-SADS-PL(Kiddie-Schedule for Affective disorder and Schizophrenia-Present and Life Time Version)6을 시행한 결과 환아는 어둠에 대한 공포가 중등도 이상의 불안에 해당되었고, 평소대로 방에서 못 자고, 저녁 이후 혼자 못 있는 등 어두움에 대한 자극이나 상황을 지속적으로 회피하는 것으로 나타났다. 또한 이런 증세가 지나치다는 것을 환아는 인식하고 있었고, 이로 인해 학교생활이나 친구관계에는 영향이 없었지만 가족관계에는 영향을 주고 있는 것으로 나타났다.
- 18 그러나 최근 기존의 인지행동치료의 변형인 OST에서도 2시간 반에서 3시간 걸리는한 세션 내에 특정 공포증을 성공적으로 치료된다는 보고가 있어,19 본 증례에서 총 2시간 정도 의 치료 시간이 소요된 것이 EMDR만의 우수성이라고 보기는 어렵겠다. 그렇다면 기존의 노출 기법을 사용한 행동치료들과 EMDR 은 어떻게 다른가? 첫째, 전자는 공포를 야기하는 자극에 집중을 하지만, EMDR은 공포 반응을 유발하거나 악화시켰던 사건의 기억에 초점을 둔다. 둘째 전자의 경우엔 환자가 공포자극에 계속 집중한 상태로 있어야 가장 효과적인 반면, 후자는 공포자극이나 기억에 계속 집중하게 하지 않고 곧바로 자발적인 정신적 연상을 따라가게 한다.
- 치료 후 환아는 이전처럼 엄마와 떨어져 잠을 잘 수 있었고 밤에 대한 두려움도 감소하였다. 치료 3개월 후 어머니와 전화 통화로 확인한 결과, 환아는 치료 효과를 잘 유지하고 있었으며 특별한 문제없이 지내고 있었다.
- 이후 더욱 긍정적인 강화와 관련된 연상이 진행되었으며 마지막으로 치료자는 미래에 혼자 잠을 편하게 자는 것을 대상으로 강화시킨 뒤 세션을 종료했다. 치료 후 SUDS는 3점으로 경도의 불안이 남았다고 호소하였지만, 치료자의 임상적 판단에 의해 완결된 세션으로 간주하였다.
- 도 치료 전 15점에서 종결 후 0점으로 감소하였다. 치료 후 환아는 이전처럼 엄마와 떨어져 잠을 잘 수 있었고 밤에 대한 두려움도 감소하였다. 치료 3개월 후 어머니와 전화 통화로 확인한 결과, 환아는 치료 효과를 잘 유지하고 있었으며 특별한 문제없이 지내고 있었다.
후속연구
- 그럼에도 불구하고, 이 증례의 중요한 시사점은 치료자나 환자의 부담 없이 비교적 짧은 시간의 EMDR만으로도 공포증 증상 호전을 가져 왔다는 점이다. 앞으로 공포증의 EMDR치료는 대조 연구를 통해보다 다양한 공포증 아형을 대상으로 진행되어야 할 것이며, 공포증의 프로토콜을 충실히 이행하고 여러 가지 결과 지표(예를 들어 정신생리검사, 치료자 면접 검사)를 포함한 효과 판정 시도가 함께 이루어져야 할 것이다.
- 이 증례의 한계점은, 증례 보고가 가지는 일반화하기 어려운 특성, 환자-치료자 관계의 비특이적 요인에 의해 증상이 완화되었을 가능성, 장기적 추적관찰이 되지 않았다는 점 등이며, 이는 향후 대조군 연구와 장기 추적 조사를 통해 밝혀져야 될 것이다. 그럼에도 불구하고, 이 증례의 중요한 시사점은 치료자나 환자의 부담 없이 비교적 짧은 시간의 EMDR만으로도 공포증 증상 호전을 가져 왔다는 점이다.
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