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문제 정의
- 본 연구는 급성기 뇌졸중 환자의 수면-각성 양상을 파악하고 이에 영향을 미치는 요인을 조사하였다.
- 본 연구는 뇌졸중 발생 후 뇌졸중 환자의 수면의 질, 수면-각성 장애의 발생 유형, 빈도 및 양상, 수면-각성 장애의 유형별 관련요인을 조사하여 수면-각성 장애를 가진 뇌졸중 환자의 치료 및 회복에 필요한 기초 자료를 마련하고자 함이며, 구체적인 연구 목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 뇌졸중 환자의 수면-각성 양상을 측정하고, 측정된 양상별 특성에 근거하여 수면 각성 장애의 유형을 분류하였으며, 수면 각성 장애 유무별로 환자의 일반적 특성, 임상적 특성 분포를 비교하고자 하는 횡단적, 서술적 조사연구이다.
- 본 연구는 뇌졸중 후 급성기 환자의 수면-각성 양상을 조사하고 수면-각성 장애 빈도 및 관련 요인을 파악하고자 시행되었다.
제안 방법
- 2) 뇌졸중 환자의 일반적 특성, 질병관련 특성을 수면 각성 장애 발생 유무별로 비교한다.
- 뇌졸중 발병시간, 이전의 뇌졸중 발생 유무, 운동장애, 감각장애, 연하곤란 유무, 고혈압 또는 당뇨 유무, 뇌졸중 발병 부위, 혈류장애 부위, 병변의 편측성은 의무기록 및 뇌 MRI 검사 결과를 사용하였다. 코골이 유무, 뇌졸중 후 발생한 우울 및 피로감 유무는 면담을 통해 조사하였다.
- 대상자들의 연령대가 높고(평균 61.9세), 신체적 장애가 있는 환자가 많아(54.4%), 조사자가 환자의 병실을 방문하여 면담하는 방식으로 총 35문항의 질문지를 작성하였다. 연구자와 훈련을 받은 연구보조원 1인이 면담을 실시하였으며, 면담 시간은 1인당 약 15분 내외였다.
- 연구자와 훈련을 받은 연구보조원 1인이 면담을 실시하였으며, 면담 시간은 1인당 약 15분 내외였다. 면담자 간 조사방법의 일관성을 확보하기 위하여 사전에 2명의 조사자가 동일한 대상자 5명을 면담하여 관찰자 간 신뢰도를 확보하였다.
- 본 연구에서는 절단점 13점을 기준으로 우울증 유무를 분류하였다(Nielsen & Williams, 1980).
- 불면을 호소한 대상자들의 특성을 조사하기 위해 불면을 호소한 환자들과 불면을 호소하지 않았던 환자들을 비교하였다. 불면군의 경우 대학 이상의 교육을 받은 대상자(p=.
- 수면-각성 양상은 총 수면량(Total Sleep Time [TST], 실제로 수면을 취한 시간), 수면잠복기(Sleep Latency [SL], 수면을 취하려고 누운 시간에서 실제로 잠이 들기까지의 시간), 수면 후 각성 횟수(wake episode, 수면 중 깨어난 횟수), 수면 후 각성 시간(Wake After Sleep Onset [WASO], 수면 중 깨어있었던 시간), 주간 졸음 횟수(number of Daytime Sleep, 낮잠을 잔 횟수), 낮잠 시간(Daytime Sleep, 낮잠을 잔 시간)을 조사하였다.
- 수면-각성 장애 유무를 판별하기 위하여 뇌졸중 발병 후 불면 관련 증상(수면의 시작, 유지, 종료의 어려움) (Hamilton, 1960) 및 낮 동안의 졸음 증상 유무를 조사하였고, 이로 인한 불편감 유무를 조사하였다. 이때, 불면과 낮 동안 졸음 증상이 모두 있는 경우에는 중복 응답을 허용하였다.
- 인구학적 특성은 대상자의 연령, 성별, 교육정도(고졸 이하/대졸 이상), 결혼상태, 대상자가 인식하는주관적 경제적 상태(상/중/하), 독거여부(독거/가족과 함께 거주), 입원경험 유무, 입원실 유형(2인실/6인실)을 조사하였다. 질병관련 특성은 입원시의 뇌졸중 중증도, 코골이 유무, 뇌졸중 후에 발생한 우울 및 피로감 유무, 뇌졸중 발병시간, 이전 뇌졸중 발생 유무, 운동장애, 감각장애, 연하곤란 유무, 고혈압 또는 당뇨 유무를 조사하였다.
- 인구학적 특성은 대상자의 연령, 성별, 교육정도(고졸 이하/대졸 이상), 결혼상태, 대상자가 인식하는주관적 경제적 상태(상/중/하), 독거여부(독거/가족과 함께 거주), 입원경험 유무, 입원실 유형(2인실/6인실)을 조사하였다. 질병관련 특성은 입원시의 뇌졸중 중증도, 코골이 유무, 뇌졸중 후에 발생한 우울 및 피로감 유무, 뇌졸중 발병시간, 이전 뇌졸중 발생 유무, 운동장애, 감각장애, 연하곤란 유무, 고혈압 또는 당뇨 유무를 조사하였다. 뇌졸중 발병시간은 새벽 3시에서 오전 10시 사이에 발생한 경우 밤 시간에 발생한 것으로 보았다(Shin, Sung, Lee, Jang, & Jung, 1999).
- 뇌졸중 발병시간, 이전의 뇌졸중 발생 유무, 운동장애, 감각장애, 연하곤란 유무, 고혈압 또는 당뇨 유무, 뇌졸중 발병 부위, 혈류장애 부위, 병변의 편측성은 의무기록 및 뇌 MRI 검사 결과를 사용하였다. 코골이 유무, 뇌졸중 후 발생한 우울 및 피로감 유무는 면담을 통해 조사하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 서울시 내 일개 3차 병원 신경과 병동에서 2008년 9월부터 2009년 1월까지 뇌졸중으로 입원한 환자 중 본 연구의 목적을 이해하고 승낙했으며, 수면제 및 각성제를 복용중이거나 의사소통이 불가능한 환자를 제외한 115명을 대상으로 하였다. 그러나 면담 도중에 연구 참여를 거부하거나 (n=5) 이전의 수면 장애 기왕력으로 인해(n=20) 탈락된 환자를 제외한 90명이 최종적으로 분석에 포함되었다. Cohen (1988)에 의하면 검정력 .
- 본 연구는 서울시 내 일개 3차 병원 신경과 병동에서 2008년 9월부터 2009년 1월까지 뇌졸중으로 입원한 환자 중 본 연구의 목적을 이해하고 승낙했으며, 수면제 및 각성제를 복용중이거나 의사소통이 불가능한 환자를 제외한 115명을 대상으로 하였다. 그러나 면담 도중에 연구 참여를 거부하거나 (n=5) 이전의 수면 장애 기왕력으로 인해(n=20) 탈락된 환자를 제외한 90명이 최종적으로 분석에 포함되었다.
데이터처리
- 0)를 이용하였다. 뇌졸중 환자의 일반적 특성, 질병 관련 특성은 서술통계로 분석하였다. 수면장애 유형별 수면-각성 양상은 ANOVA로, 일반적 특성, 질병관련 특성 및 뇌졸중 병변 위치에 따른 수면-각성 장애는 X2 test로 분석하였다.
- 뇌졸중 환자의 일반적 특성, 질병 관련 특성은 서술통계로 분석하였다. 수면장애 유형별 수면-각성 양상은 ANOVA로, 일반적 특성, 질병관련 특성 및 뇌졸중 병변 위치에 따른 수면-각성 장애는 X2 test로 분석하였다.
이론/모형
- 수면의 질은 Verran Snyder-Harpern Sleep Scale (VHS, Snyder-Harpern & Verran, 1987)을 이용하여 측정하였다.
- 우울 증상은 우울증 선별 도구인 Beck Depression Inventory (BDI)를 사용하여 평가하였다. BDI는 총 21개 문항으로 각각 4개의 항목으로 구성되어 있으며 0점에서 63점까지 평가하도록 되어 있다.
- 입원 시의 뇌졸중 중증도는 National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS)를 이용하여 측정하였다(Lyden, Brott, Tilley, Welch, & Maascha, 1994).
성능/효과
- 034)이있는 대상자에서 더 흔히 나타났으며 이는 통계적으로 유의하였다. 그러나 대상자의 성별, 결혼상태, 독거여부, 입원 경험 및 입원실 형태는 불면의 발생에 영향을 미치지 않았고, 뇌졸중 발생 부위와 불면도 유의한 관련이 없었다(Table 3). 불면에 미치는 우울과 피로의 영향을 비교하기 위해 Cochran의 MentelHaenzel 분석을 실시한 결과, 우울을 통제한 경우에는 피로와 불면은 관련성이 없는 것으로 나타났다.
- 그러나 주간 졸음의 발생은 대상자들의 일반적 특성과 유의한 관련성이 없었다. 뇌졸중 발생 부위와 주간 졸음은 유의한 관련성이 있는 것으로 나타났는데, 뇌졸중 병변을 뇌기저부(subcortical area)와 기타 부위로 나누어 비교해보았을 때, 병변이 뇌기저부에 있는 대상자에서 주간 졸음이 유의하게 많이 발생하였다 (p=.037) (Table 4).
- 본 연구 결과 대뇌 기저핵 부위 및 부채꼴 방사관(corona radiata)과 같은 대뇌 피질하 부위에 병변이 있는 경우 주간 졸음이 유의하게 많이 발생하는 것으로 나타났다. 이러한 결과는 시상과 인접해있는 피질하의 뇌 구조들이 수면과 각성을 조절하는 역할을 한다고 보고한 최근의 선행 연구들(Bassetti, 2005; Rye & Jankovic, 2002)의 결과와 일치하였다.
- 본 연구 결과 우리나라 뇌졸중 후 급성기 환자의 불면 발생 빈도는 38.9%, 주간 졸음은 35.6%로 수면-각성 장애가 빈번하게 발생하는 것으로 나타났다. 불면과 주간 졸음이 모두 발생한 환자의 수면-각성양상은 수면 잠복기 49.
- 본 연구 결과, 대상자의 35.6%가 주간 졸음을 호소하였다. Hermann 등(2008)은 시상 부위에 뇌졸중이 발생한지 24시간 이내인 환자 31명을 조사한 연구에서 환자 모두에게서 수면 요구량이 증가함을 보고하였고, 뇌졸중 발생 5개월 후의 대상자를 조사한 선행연구(Vock et al.
- 5분으로 가장 교란된 수면-각성 양상을 보여 수면 관련 치료 및 간호가 가장 필요한 것으로 나타났다. 본 연구 대상자의 불면과 관련된 요인은 높은 교육 수준(p=.030), 우울(p=.007), 피로(p=.034)였고, 주간 졸음과 관련된 요인은 낮 시간의 뇌졸중 발생(p=.049), 뇌졸중 중증도(p=.005), 운동장애(p=.035), 연하장애(p=.018), 피로(p=.001)였다. 또한 주간 졸음은 뇌기저부의 뇌졸중 병변발생(p=.
- 본 연구결과 불면 과환경적 요인인 병실 유형 또는 과거 입원 경험은 불면과 유의한 관련이 없는 것으로 나타났다. 이는 2인실에 있는 환자들은 다인실에 있는 환자보다 다른 환자들의 영향을 덜 받고, 이전에 입원 경험이 있는 환자들의 경우에는 병원 환경과의 이질감을 경감시킬 수 있으므로 병실 유형과 입원 경험이 불면과 관련이 있을 것으로 예상하였던 것과 상이한 결과였다.
- 본 연구결과, 뇌졸중 환자들의 불면과 관계되는 인구학적 요인은 높은 교육수준이었다. 그러나 Leppavuouri 등(2002)은 저학력의 뇌졸중 환자에서 불면증 발생이 높았다고 하였고, 뇌졸중 환자가 아닌 경우 역시 불면은 저학력과 관련되는 것으로 보고되고 있다(Hong et al.
- 본 연구에서 나타난 급성기 뇌졸중 환자의 수면-각성 양상은 전체 수면시간은 395분, 잠드는 데 걸리는 시간은 22분이었다. 이는 중년여성의 경우 수면시간이 390분, 수면 잠복기는 17.
- 그 후, 전뇌의 기저부를 비롯한 후시상하부, 중간교뇌피개에 위치한 각성-촉진 뉴런이 억제되고 이것이 연이어 수면 촉진 부위인 시상하부의 억제를 무력화(탈억제) 시켜 수면 과정을 증가시키는 것으로 알려져 있다. 본 연구에서 대뇌 피질 및 기저핵 부위에 병변이 있는 경우에 주간 졸음이 발생하는 것으로 나타난 이유는 아마도 수면과 각성을 유도(generating)하는 부위로 알려져 있는 뇌간 망상체(reticular formation), 청반핵(locus ceruleus), 솔기핵(raphe nucleus), 시상하부 등은 시상 및 뇌간의 여러 부위에 걸쳐 존재하므로, 수면과 각성을 조절하고 투사(projection)하는 부위인 피질하 부위의 뇌 구조들에 허혈이 발생한 경우에 수면과 각성에 문제가 생기는 것으로 보인다. Catsman-Berrevoets와 Harskamp (1988) 역시 대뇌 피질하 부위 및 시상 부위에 병변이 있는 뇌졸중 환자들에게서 하품을 하거나 눈을 감고 있는 등의 수면 전 행동(presleep behavior)를 관찰할 수 있었으며, 이러한 행동들은 환자들에게 다른 과업을 주어 주의를 돌리면사라졌다고하였다.
- 그러나 수면다원분석 검사 같은 객관적 검사는 비용이 많이 들고 측정방법 및 해석이 복잡하여 충분한 수의대상자에게 적용하기 어려운 점이 있으므로 이러한 단점을 보완할 수 있는 수면 측정 방법이나 도구의개발이 필요하다. 본 연구에서 수면의 질이 가장 낮은 집단은 불면과 주간 졸음을 모두 호소한 혼합군이었다. 혼합군은 잠드는데 걸리는 시간도 49.
- , 2007)과도 유사한 결과이다. 본 연구의 대상자들도 주간 졸음의 원인으로 피로를 언급하거나 잘모르겠다고 답하는 경향이 있었으나 불면의 원인으로는 환경변화, 소음, 걱정, 신체 증상, 악몽 등 다양한 원인을 호소하는 모습을 보였다. 따라서 불면의 경우에는 주간 졸음과는 달리 기질적 요인보다는 심리적 요인 등 다른 요인들이 관련되는 것으로 생각된다.
- 6%로 수면-각성 장애가 빈번하게 발생하는 것으로 나타났다. 불면과 주간 졸음이 모두 발생한 환자의 수면-각성양상은 수면 잠복기 49.7분, 총 수면 시간 326.3, 수면 후 각성 횟수 2.7회, 수면 후 각성시간 54.3분, 낮잠 횟수 2.8회, 낮잠 시간 125.5분으로 가장 교란된 수면-각성 양상을 보여 수면 관련 치료 및 간호가 가장 필요한 것으로 나타났다. 본 연구 대상자의 불면과 관련된 요인은 높은 교육 수준(p=.
- 그러나 대상자의 성별, 결혼상태, 독거여부, 입원 경험 및 입원실 형태는 불면의 발생에 영향을 미치지 않았고, 뇌졸중 발생 부위와 불면도 유의한 관련이 없었다(Table 3). 불면에 미치는 우울과 피로의 영향을 비교하기 위해 Cochran의 MentelHaenzel 분석을 실시한 결과, 우울을 통제한 경우에는 피로와 불면은 관련성이 없는 것으로 나타났다.
- 연구 결과, 대상자의 38.9%에서 불면증이 발생하는 것으로 나타났다. 이는 선행연구결과 뇌졸중 환자들의 수면-각성 장애는 입원한 급성기에는 68%에서 나타난다고 보고한 Palomaki 등(2003)의 결과보다 더 낮았다.
- 연구 대상자의 입원 시 뇌졸중 중증도(NIHSS, 0-24점)는 평균 4.0점으로 비교적 경한 편이었고, 밤시간(3A-10A)에 뇌졸중이 발생한 대상자는 40명(44.4%)이었으며, 19명(21.1%)은 뇌졸중 과거력이 있었다. 뇌졸중 증상으로는 운동장애 49명(54.
- 019)과 유의한 관련성을 보였다. 이러한 결과 불면은 인구학적 요인이나 우울, 피로와 관련되고, 주간 졸음은 뇌졸중 질병관련 특성 및 피로와 관련됨을 알 수 있었다. 따라서 뇌졸중 후 급성기 환자들에게는 수면-각성 장애가 빈번하게 발생하므로 수면-각성 장애와 관련된 요인을 고려한 치료 및 간호가 필요하며, 이와 관련된 간호 중재 개발이 모색되어야 한다.
- 본 연구에서 수면의 질이 가장 낮은 집단은 불면과 주간 졸음을 모두 호소한 혼합군이었다. 혼합군은 잠드는데 걸리는 시간도 49.7분으로 가장 길었고, 총 수면시간도 326.3분으로 가장 짧은 것으로 나타났다. 이외에도 수면 후 각성 횟수 2.
후속연구
- 1) 뇌졸중후시간의 경과에 따른 수면-각성 장애의 변화를 조사하는 연구가 필요하다.
- 2) 뇌졸중이 아닌 대상자들을 대조군으로 하여 수면-각성 장애 관련 요인을 측정하고 비교하는 연구가 필요하다.
- 3) 뇌졸중 환자의 수면-각성 장애가 뇌졸중의 회복 및 예후에 미치는 영향을 조사하는연구가 필요하다.
- 4) 본 연구에서 규명된 뇌졸중 후 수면-각성 장애에 영향을 미치는 요인들을 이용하여 간호중재 프로그램을 개발하여 그 효과를 검증할 필요가 있다.
- 혼합군에서 낮잠이 야간 불면으로 인한 것인지, 아니면 낮잠으로 인해 야간 불면이 발생하는지는 명확하지 않지만, 분명한 것은 불면과 주간 졸음을 모두 호소하는 환자들의 수면-각성의 양상이 불면만을 호소하는 환자보다 더욱 심하게 교란되어 있다는 사실이었다. 그러므로 불면과 주간 졸음을 모두 호소하는 환자들에게 수면장애와 관련된 치료 및 간호가 가장 필요한 것으로 생각되며, 수면-각성의 일주기 리듬을 교정하는 차원에서 접근되어야 할 것으로 보인다.
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