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문제 정의
- 이에 저자는 요추 추간판 탈출증으로 인해 족무지 신근의 근력저하가 관찰된 17례를 한방적으로 치료하여 그 호전율을 보고하는 바이다.
제안 방법
- 검사자가 환자의 족무지 관절에 저항력을 주면서 환자에게 족무지 관절을 배굴시키게 한다. 1인의 검사자가 입원시에 측정한 후 급성기에는 1일 1회, 급성기 이외에는 2일에 1회씩 관찰하였다. 입원시와 퇴원시의 족무지 신근의 도수근력등급7)을 표현하였다(Table 1).
- 1인의 검사자가 입원일로부터 일주일에 1회 이상 측정하여 호전도는 (D-A)/(N-A)×100(D=퇴원시 각도, A=입원시 각도, N=건측의 각도)으로 계산하였다.
- 1㎖의 봉독을 주입하여 과민반응 여부를 확인한 후, 이상이 없는 환자들을 대상으로 1주에 2회씩 피내로 시술하였다. 8,000 : 1 0.2㎖에서 시작하여 국소증상(가려움)이 2일 미만인 경우 매회 2배씩 증량하여 4,000 : 1 1.0㎖까지 증량하였으며(8,000 : 1 1.0㎖를 초과하는 용량은 4,000 : 1로 시술), 국소 반응이 4일 미만 지속시 용량 유지, 4일 이상 지속시 1/2 감량, 전신반응이 보일 경우는 1주일 정도 경과관찰 후에 1/2 이하로 감량하여 시술하였다. 평소 모기독 반응이 24시간 이상 지속되거나 초기 전완부위 반응에서 고과민도 환자로 분류될 경우에는 20,000 : 1 0.
- 성생활에 관한 항목은 입원생활 중이므로 환자가 기술하지 않은 경우는 제외하여 9개의 항목으로 하였다. ODI는 입원시와 퇴원시 2회에 걸쳐 시행하여 개선지수(입원시 ODI-퇴원시 ODI)를 계산하여 비교하였다.
- 족무지 신전각도 호전율이 도수근력 등급변화, NRS변화, ODI변화 정도와 각각 상관성이 있는지를 Spearman 상관계수를 통해 검정하였다. extrusion군과 protrusion군 사이의 족무지 신전각도 호전율이 유의성 있게 차이가 나는지를 Student Ttest를 이용하여 알아보았다.
- 經渠를 補하여 근력의 호전이 있거나 SLR의 상승이 나타나는 경우는 肝勝格을 취혈하고, 經渠를 瀉하여 근력의 호전이 보이거나 SLR의 상승이 나타나는 경우는 肝正格을 취혈하였다. 經渠를 취혈하여 침 반응이 없는 경우에는 腎正格, 三焦正格, 三焦勝格, 膽正格, 膽勝格을 변증에 따라 취혈하거나 전경골근(motion style treatment, MST)6)를 시행하였다.
- 검사자가 환자의 중족골을 고정한 상태에서 환자에게 엄지발가락을 최대 배측굴곡 하도록 한 뒤 중족지절 관절의 발바닥면과 무지의 발바닥면이 이루는 각을 관절각도기(goniometer)로 측정하였다8). 숫자로 계측화하기 위해 건측에 대한 환측의 백분율(%)로 표시하여 소숫점 이하의 단위는 반올림하였다.
- 대한약침학회를 통해 조제한 봉약침을 생리식염수로 희석하여 일회용 1㎖ insuline syringe(29gauge× 1/2, 신창메디칼, 한국)로 시술하였다.
- 미국족부정형외과학회(AOFAS)에서 제시한 hallux metatarsophalangeal interphalangeal scale16)은 족무지의 굴곡과 신전을 합하여 75° 이상을 정상 혹은 미약제한, 30－74°를 중간정도의 제한, 30° 미만을 심각한 제한으로 설정하였으나 수동적 관절범위에 대한 분류지침이어서 본 연구에서는 능동적 움직임으로 종족골의 족저면과 무지의 족저면이 이루는 각도를 재어 건측에 대한 환측의 백분율로 수치화하였다.
- 병력기간은 최11) 등의 분류방법에 따라 발병 1주 이내인 경우를 최급성기, 1주－1개월 이내를 급성기, 1－6개월을 아급성기, 6개월 이상은 만성기로 분류하였다. 최급성기는 6명, 급성기는 7명, 아급성기는 2명, 만성기는 2명이었다.
- 본 연구에서는 요추 추간판 탈출증으로 족무지 신근의 근력약화가 확인된 17례에서 한의학적인 보존적 치료를 시행하였다. 치료 중 2례에서는 진행하는 근력 저하가 관찰되어 수술적 요법을 권고하여 수술이 가능한 병원으로 전원하였다.
- 1 ㎖부터 시술하였다. 부위는 제4－5요추간, 제5요추/제1천추간의 협척혈과 독맥혈 부위로 시행하였다.
- 침치료는 요추 추간판 탈출증으로 인한 근력 약화를 肝主筋의 관점에서 보고 肝勝格혹은 肝正格을 위주로 응용하였으며 추나치료는 최급성기가 지난 시점에서 굴곡-신연요법 위주로 시행하였다. 소염진통의 효과24)가 있는 봉약침을 일주일에 2회씩 8,000 : 1 0.2㎖에서 4,000 : 1 1.0㎖까지 환자의 반응에 따라 증량하였다. 한약으로 활혈거어, 통락지통의 효과가 있는 청파전을 이용하였다.
- . 숫자로 계측화하기 위해 건측에 대한 환측의 백분율(%)로 표시하여 소숫점 이하의 단위는 반올림하였다.
- . 요추 신경근의 근력평가에서 제1족지 신전은 발목관절의 배측굴곡과 족저굴곡에 비해 주동근을 단순화할 수 있어서 본 연구에서는 족무지 신전근의 근력과 족무지 신전각도를 측정하였다. 족무지 신전의 운동에 있어 무지말절골(distal phalanx)의 신전은 장무지 신근의 작용이며, 기절골의 신전운동은 단무지 신근의 작용으로 일어난다13).
- 요추 추간판 탈출증으로 족무지 신전 근력약화가 나타난 17명의 환자에게 한의학적인 보존적 치료법을 시행한 후 능동적 족무지 신전각도 변화, 도수근력 등급변화, NRS 및 ODI변화를 측정하여 다음과 같은 결론을 얻었다
- 1인의 검사자가 입원일로부터 일주일에 1회 이상 측정하여 호전도는 (D-A)/(N-A)×100(D=퇴원시 각도, A=입원시 각도, N=건측의 각도)으로 계산하였다. 입원시 통증이 심하여 힘을 줄 때 제한이 있는 경우는 참을 만한 통증 정도로 최대한 족무지 신전이 가능할 때를 기다려 측정하였다.
- . 입원시부터 매일 통증 변화정도를 관찰하여 개선지수(입원시 NRS-퇴원시 NRS)를 계산하여 비교하였다.
- 발병일로부터 최소 일주일이 지나 자가 보행이 5분 이상 가능한 시점부터 시행하였다. 주로 요추 굴곡신연법을 일주일에 2－3회 시술하였고 추나 신연의 장치로는 auto flexiondistraction의 기능을 하는 Lenader Eckard Table MK-90(웰니스 시스템, 한국)을 사용하였으며 환자상태에 따라 복와위 하지거상 장골교정법, 복합후하방 장골교정법, 앙위 경추교정법 등을 추가로 시행하였다.
- 한약으로는 활혈거어, 통락지통의 효과가 있어 아급성기와 급성기의 요통 및 요각통을 주치하는 자생 한방병원 원내 처방인 청파전(白屈採9g, 牛膝9g, 木瓜9g, 五加皮8g, 玄胡索8g, 羌活8g, 蒼朮3g, 當歸3g, 乾地黃3g, 赤芍藥3g, 威靈仙3g, 獨活3g, 陳皮3g, 沒藥3g, 乳香3g, 紅花2g, 砂仁2g, 甘草2g, 生薑6g, 大棗6g)을 응용하였다. 처방은 3첩을 1일 3회, 水煎食後服하였다.
- 추간판 탈출증에서 급성기에는 1주일 이내의 절대적 안정이 필요하므로7) 발병일로부터 최소 일주일이 지나 자가 보행이 5분 이상 가능한 시점부터 시행하였다. 주로 요추 굴곡신연법을 일주일에 2－3회 시술하였고 추나 신연의 장치로는 auto flexiondistraction의 기능을 하는 Lenader Eckard Table MK-90(웰니스 시스템, 한국)을 사용하였으며 환자상태에 따라 복와위 하지거상 장골교정법, 복합후하방 장골교정법, 앙위 경추교정법 등을 추가로 시행하였다.
- 성별과 연령별 분포에서 남자가 6례 여자가 11례였고, 20대가 4명 30대가 4명 40대가 6명 50대가 2명 60대가 1명이었다(Table 2). 치료 도중 2례는 지속적인 근력저하로 한의사 판단에 의해 수술적 요법을 선택하였다. 수술 2례의 본원에서 추시기간은 4일과 8일이었다.
- 침시술에는 동방침구제작소의 0.25mm×30mm의 일회용 stainless steel 毫鍼을 사용하였으며 1일 1회 취혈하여 15분 동안 유침하였다.
- 침치료는 요추 추간판 탈출증으로 인한 근력 약화를 肝主筋의 관점에서 보고 肝勝格혹은 肝正格을 위주로 응용하였으며 추나치료는 최급성기가 지난 시점에서 굴곡-신연요법 위주로 시행하였다. 소염진통의 효과24)가 있는 봉약침을 일주일에 2회씩 8,000 : 1 0.
- 통증성으로 인한 위양성을 배제하기 위해, 통증이 심할 때는 근력 체크를 하지 않았고 참을 만한 통증 정도로 최대한 족무지 신전이 가능할 때 근력저하 여부를 판단하였다. 방사통 부위(dermatome)와 L-spine MRI를 통해 L4, S1 신경근의 이상이 보이는 환자는 제외하였다.
- 평균 31.33±10.12일간의 입원치료 전후에 족무지 신전각도 호전율과 도수근력 등급, NRS 및 ODI변화를 측정하였으며 족무지 신전각도 호전율을 다른 평가 항목과 비교하였다.
- 0㎖까지 환자의 반응에 따라 증량하였다. 한약으로 활혈거어, 통락지통의 효과가 있는 청파전을 이용하였다.
- 한약으로는 활혈거어, 통락지통의 효과가 있어 아급성기와 급성기의 요통 및 요각통을 주치하는 자생 한방병원 원내 처방인 청파전(白屈採9g, 牛膝9g, 木瓜9g, 五加皮8g, 玄胡索8g, 羌活8g, 蒼朮3g, 當歸3g, 乾地黃3g, 赤芍藥3g, 威靈仙3g, 獨活3g, 陳皮3g, 沒藥3g, 乳香3g, 紅花2g, 砂仁2g, 甘草2g, 生薑6g, 大棗6g)을 응용하였다. 처방은 3첩을 1일 3회, 水煎食後服하였다.
- 대한약침학회를 통해 조제한 봉약침을 생리식염수로 희석하여 일회용 1㎖ insuline syringe(29gauge× 1/2, 신창메디칼, 한국)로 시술하였다. 환자의 전완부위에 20,000 : 1 0.1㎖의 봉독을 주입하여 과민반응 여부를 확인한 후, 이상이 없는 환자들을 대상으로 1주에 2회씩 피내로 시술하였다. 8,000 : 1 0.
대상 데이터
- 2008년 1월 1일부터 2009년 4월 30일까지 부천자생 한방병원에서 이학적 검진과 방사통 부위(dermatome), L-spine MRI를 통해 L4/5, L5/S1 부위의 요추 추간판 탈출증으로 진단되어 입원한 환자 중 족무지 신근의 근력저하가 나타난 환자 17례를 대상으로 하였다.
- 족무지 신전각을 이용한 환자의 호전도 평가는 전체 17례 중 13례(76%)에서 호전을 보였으며, 50%이하의 호전이 4례, 75% 이하의 호전이 5례, 100% 이하의 호전이 4례였고, 그 중 3례는 100% 호전되었다. 2례의 환자에서 족무지 신전각의 호전이 없었으며, 2례 모두 발병이 6개월 이상 지난 만성기 환자였다. 근육은 탈신경화된 상태로 약 1－2년 이상이 지나면 신경이 재생되더라도 근육은 적절한 기능을 발휘하기 힘든 것으로 주장되고 있으나 절대적이지는 않다고 하였다1).
- 방사통 부위(dermatome)와 MRI를 통한 임상적 분류에서 환측의 L4/5번 추간판 탈출증은 10례였고, 그 중 2례에서는 환측의 L5/S1 추간판 탈출이 동시에 관찰되었다. L5/S1의 bulging으로 인한 foraminal stenosis가 2례였으며, L4/5의 foraminal부위 bulging도 겸하였다.
- 성별과 연령별 분포에서 남자가 6례 여자가 11례였고, 20대가 4명 30대가 4명 40대가 6명 50대가 2명 60대가 1명이었다(Table 2). 치료 도중 2례는 지속적인 근력저하로 한의사 판단에 의해 수술적 요법을 선택하였다.
- 환측의 L5/S1의 추간판 탈출증은 5례였으며, 1례에서는 환측의 L4/5 추간판 탈출이 동시에 관찰되었다. Extrusion이 10례, protrusion이 5례, bulging이 2례였다(Table 3).
데이터처리
- 0 for Windows를 이용하여 통계 처리하였다. 족무지 신전각도 호전율이 도수근력 등급변화, NRS변화, ODI변화 정도와 각각 상관성이 있는지를 Spearman 상관계수를 통해 검정하였다. extrusion군과 protrusion군 사이의 족무지 신전각도 호전율이 유의성 있게 차이가 나는지를 Student Ttest를 이용하여 알아보았다.
성능/효과
- 1. 수술 2례를 제외한 15례 중 13례(76%)에서 족무지 신전각도 호전을 보였으며, 3례는 100% 호전을 보였다. 만성기 환자 2례에서는 족무지 신전근력의 호전이 관찰되지 않았다.
- 2. 도수근력 등급변화와 족무지 신전각도 호전율은 높은 상관관계가 있었다.
- 3. 통증(NRS) 및 생활상의 장애지수(ODI)의 호전과 족무지 신전 근력의 호전은 상관관계가 없는것으로 나타났다.
- 4. 디스크 탈출 type과 족무지 신전 근력 호전도는 상관성을 찾아볼 수 없었다.
- Extrusion type의 환자가 protrusion type환자에 비해 족무지 신전각도의 호전율이 좋은 것으로 나타났으나 통계적으로 유의성이 없었다(p>0.05)(Table 8).
- NRS 및 ODI의 변화 정도와 족무지 신전각도 호전율은 상관관계가 없는 것으로 나타나, 통증이나 일상 생활 장애의 호전은 족무지 신전 근력의 회복과 상관없음을 알 수 있었다. 환자 예 7에서 도수근력 등급변화나 족무지 신전각도 호전이 없으면서 NRS가 90% 줄고 ODI가 37에서 11로 감소하였다.
- 5%)였고, 4등급 이상 급격한 호전을 보인 예는 관찰되지 않았다. 도수근력 등급변화는 족무지 신전각도 호전율과 높은 상관관계에 있었다. 이를 통해 족무지 신전각도를 이용한 근력 회복 정도 평가는 유의한 방법임을 추론할 수 있었다.
- 수술적 요법을 선택한 2례를 제외한 15례 중에서, 만성기 환자는 호전이 된 예가 없었으며, 아급성기는 급성기나 최급성기에 비해 호전율이 높은 것으로 나타났으나 통계분석을 하기에는 근거 자료가 부족하였다(Table 7).
- 도수근력 등급변화는 족무지 신전각도 호전율과 높은 상관관계에 있었다. 이를 통해 족무지 신전각도를 이용한 근력 회복 정도 평가는 유의한 방법임을 추론할 수 있었다.
- 이상을 통해 요추 추간판 탈출증으로 나타난 痿證을 한의학적으로 치료할 수 있는 가능성을 살펴볼 수 있었으며, 통증과 생활상의 장애 회복은 痿證회복과 다르게 판단해야 함을 살펴볼 수 있었다.
- 족무지 신근의 도수근력 등급변화에서 1등급의 호전이 5례(29.5%)로 제일 많았으며, 2등급과 3등급의 호전이 각각 4례(23.5%)였고, 4등급 이상 급격한 호전을 보인 예는 관찰되지 않았다. 도수근력 등급변화는 족무지 신전각도 호전율과 높은 상관관계에 있었다.
- 족무지 신전각도 호전율과 NRS 변화 간의 상관계수는 -0.052(p>0.05), 족무지 신전각도 호전율과 ODI 변화 간의 상관계수는 0.039(p>0.05)로서 족무지 신전근력의 호전 정도는 통증이나 일상생활 장애정도의 호전과 상관관계가 없는 것으로 나타났다(Table 6, Fig. 1).
- 족무지 신전각도 호전율과 도수근력등급변화 간의 상관 계수는 0.923으로 아주 높은 상관관계를 보였다(p<0.05).
- 족무지 신전각을 이용한 환자의 호전도 평가는 전체 17례 중 13례(76%)에서 호전을 보였으며, 50%이하의 호전이 4례, 75% 이하의 호전이 5례, 100% 이하의 호전이 4례였고, 그 중 3례는 100% 호전되었다. 2례의 환자에서 족무지 신전각의 호전이 없었으며, 2례 모두 발병이 6개월 이상 지난 만성기 환자였다.
- 지속적인 근력저하로 수술적 선택이 2례(12%), 무효가 2례(12%), 호전이 13례(76%)였다. 호전된 13례 중에서 3례는 100%의 호전을 보였다(Table 4).
- 지속적인 근력저하로 수술적 선택이 2례(12%), 무효가 2례(12%), 호전이 13례(76%)였다. 호전된 13례 중에서 3례는 100%의 호전을 보였다(Table 4).
- 환자 예 7에서 도수근력 등급변화나 족무지 신전각도 호전이 없으면서 NRS가 90% 줄고 ODI가 37에서 11로 감소하였다. 환자 예 1과 환자 예 3에서는 입원 2－3일 만에 통증이 90% 이상 줄어들었으나 도수근력 등급이나 족무지 신전각도는 점진적으로 호전되었다. 향후 좀 더 많은 고찰이 필요할 것으로 보인다.
- NRS 및 ODI의 변화 정도와 족무지 신전각도 호전율은 상관관계가 없는 것으로 나타나, 통증이나 일상 생활 장애의 호전은 족무지 신전 근력의 회복과 상관없음을 알 수 있었다. 환자 예 7에서 도수근력 등급변화나 족무지 신전각도 호전이 없으면서 NRS가 90% 줄고 ODI가 37에서 11로 감소하였다. 환자 예 1과 환자 예 3에서는 입원 2－3일 만에 통증이 90% 이상 줄어들었으나 도수근력 등급이나 족무지 신전각도는 점진적으로 호전되었다.
후속연구
- 본 연구에서는 입원치료 기간이 상대적으로 차이가 많이 나고 환자 수가 17례로 제한된 한계를 나타내었다.
- 환자 예 1과 환자 예 3에서는 입원 2－3일 만에 통증이 90% 이상 줄어들었으나 도수근력 등급이나 족무지 신전각도는 점진적으로 호전되었다. 향후 좀 더 많은 고찰이 필요할 것으로 보인다.
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