[논문]직선 봉합법을 이용한 편측 구순열의 반흔성형술 증례

이인우; 이주환; 서병무

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In spite of all fine methods developed for treating cleft lip, a certain percentage of cases might still need secondary correction. Generally, secondary revision of cleft lip is much difficult to produce esthetic outcome, because the cleft lip scar gives a variable symmetrical and anatomic defect th...

In spite of all fine methods developed for treating cleft lip, a certain percentage of cases might still need secondary correction. Generally, secondary revision of cleft lip is much difficult to produce esthetic outcome, because the cleft lip scar gives a variable symmetrical and anatomic defect that may not be possible to make inconspicuous of this scar and rebuild good esthetics. In this case report, a five year-old girl was underwent secondary cleft lip repair using straight line technique to correct unfavorable postoperative scar, peaking of Cupid's bow, notching of vermillion and shortened lip on cleft side with simultaneous repairing cleft palatal fistula. After operation, the secondary deformity was much improved, but, long term follow up is needed to evaluate the additional postoperative deformity might be happen during growth.

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문제 정의

편측 구순열비변형의 이차변형에는 흉터, 구륜근의 변형, 긴 입술 변형, 짧은 입술 변형, 팽팽한 입술변형, 홍순의 변형 등이 일어날 수 있으며 각각의 변형에 대해서 여러 방법의 이차 교정술이 필요하다. 본 증례에서는 편측성 구순구개열환자에서 일차 구술성형술과 구개성형술후 발생한 이차구순비변형부 및 구개부 누공에 시행한 반흔성형술 및 누공폐쇄술에 관한 증례를 살펴보고, 이와 같은 상황에서 가능한 치료법 및 예후에 대해 고찰해 보고자 한다.
본 증례에서는 일차구순구개열 수술후 생긴 이차 성결손 및 변형에 대해 구순열에서 길이의 부조화 및 비대칭적인 요소를 해부학적인 구조를 고려하여 과도한 여분의 조직을 적절히 제거하고 직선봉합함으로써 심미적 개선을 유도하였으며 동시에 구개열의 잔존 누공을 구개피판을 회전시켜 봉합하여 누공을 성공적으로 폐쇄한 사례를 보고하는 바이다.

제안 방법

이번 증례에서 수술의 목적은 다음과 같다. 비대칭적인 상순의 길이를 조절하여 대칭으로 맞추며 눈에 띄는 반흔을 제거하는 데 일차 목표가 있으며 부가적으로 홍순 함몰(Vermillion notch)의 제거 및 큐피드 궁의 대칭을 회복하여 심미적 개선을 도모하고 구개부는 구비강 누공의 폐쇄를 계획하였다. 홍순 함몰의 개선과 인중의 대칭성을 회복시켜주기 위해 직선 봉합법(straight line repair)을 이용하였으며, 별도의 작은 삼각피판은 사용되지 않았다.
홍순 함몰의 개선과 인중의 대칭성을 회복시켜주기 위해 직선 봉합법(straight line repair)을 이용하였으며, 별도의 작은 삼각피판은 사용되지 않았다. 정상 측에 비해 짧은 인중의 길이를 연장 및 외측으로 변위된 비익 저를 내측으로 당겨주기 위해 비익기저 부위에서 횡적인 절개를 시행하였고 과도한 여분의 피부조직을 삼각형 형태로 절제하여 비대칭적인 큐피드 궁의 개선과 인중의 길이를 늘려주었다(Figure 2A, B). 이차구순반흔성형술로 홍순 함몰, 비대칭적인 인중의 개선과 및 비익저의 대칭화를 회복하였다.
Chait 등은 Millard법을 이용한 경우 술후 반흔에 관한 문제점을 정상적인 해부학적 구조에 있어 수평적으로 지나가는 반흔, 구술열측의 큐피드 궁의 올라감, 홍순의 함몰로 정리하고 있다³⁾. 본 환자의 경우 일차구순열수술후에도 큐피드 궁의 길이가 길고 이환측의 짧은 인중, 구순의 절흔이 나타나는 것으로 판단되었으며 이를 개선하기 위해 이차적인 구순열반흔구축수술을 계획하였다. 이와 같은 심미적 결함은 일차수술시의 조직의 절제범위가 부적절하였음을 알 수 있었다.
본 증례의 경우 환아의 전체적인 반흔은 과도하거나 증식된 상태가 아니라 일반적인 정도의 반흔으로 오히려 일차수술의 작도에 기인한 것으로 판단된다. 따라서 본 증례의 경우 반흔을 가능한 한 절제되는 조직 내에 포함시켜 수술 후 반흔이 자연스럽게 제거되도록 유도하였다. 또한 직선봉합법이 갖는 장점을 이용하여 인중의 선과 반흔의 위치를 일치시켜 술후 반흔이 인중의 경계를 드나들지 않도록 주의하였다.

대상 데이터

5세 캄보디아 여환으로 현지의 병원에서 구순성 형술과 구개열성형수술이 행해졌으나 좌측 편측성 구순구개열로 반흔이 심미적으로 비대칭을 보이며 구순열 수술부의 절흔이 형성되는 등의 미적 문제를 갖고 있었다. 반흔의 형태를 참고했을 때 Millard 회전신전법을 이용하여 일차 구순성형술을 시행 받은 것으로 추정되며 술 후 좌측 구개부의 구개부 누공이 함께 존재하고 있었다(Figure 1).

이론/모형

비대칭적인 상순의 길이를 조절하여 대칭으로 맞추며 눈에 띄는 반흔을 제거하는 데 일차 목표가 있으며 부가적으로 홍순 함몰(Vermillion notch)의 제거 및 큐피드 궁의 대칭을 회복하여 심미적 개선을 도모하고 구개부는 구비강 누공의 폐쇄를 계획하였다. 홍순 함몰의 개선과 인중의 대칭성을 회복시켜주기 위해 직선 봉합법(straight line repair)을 이용하였으며, 별도의 작은 삼각피판은 사용되지 않았다. 정상 측에 비해 짧은 인중의 길이를 연장 및 외측으로 변위된 비익 저를 내측으로 당겨주기 위해 비익기저 부위에서 횡적인 절개를 시행하였고 과도한 여분의 피부조직을 삼각형 형태로 절제하여 비대칭적인 큐피드 궁의 개선과 인중의 길이를 늘려주었다(Figure 2A, B).

성능/효과

반흔의 형태를 참고했을 때 Millard 회전신전법을 이용하여 일차 구순성형술을 시행 받은 것으로 추정되며 술 후 좌측 구개부의 구개부 누공이 함께 존재하고 있었다(Figure 1). 환아에게 사용된 Millard 의 회전신전법은 원형의 방법에 가까운 것으로 홍순의 경계부 근처에 삼각형의 피판을 갖지 않는 형태였다. 그러나 환아의 입술은 이환측 큐피드 궁의 길이가 비이환측에 비해 긴 편이었으며 이는 일차수술 시 수술의 오차에 기인 한 것으로 판단된다.
정상 측에 비해 짧은 인중의 길이를 연장 및 외측으로 변위된 비익 저를 내측으로 당겨주기 위해 비익기저 부위에서 횡적인 절개를 시행하였고 과도한 여분의 피부조직을 삼각형 형태로 절제하여 비대칭적인 큐피드 궁의 개선과 인중의 길이를 늘려주었다(Figure 2A, B). 이차구순반흔성형술로 홍순 함몰, 비대칭적인 인중의 개선과 및 비익저의 대칭화를 회복하였다. 수술직후의 모습에서 인중의 길이가 연장되었으며 구개부의 회전피판을 이용한 구개누공 폐쇄도 이루어졌다(Figure 3A, B).
수술직후의 모습에서 인중의 길이가 연장되었으며 구개부의 회전피판을 이용한 구개누공 폐쇄도 이루어졌다(Figure 3A, B). 수술 후 7일과 9일째 입술의 모습에서 봉합사제거 후 대칭성이 수술 직후에 비교하여 유지하고 있음을 알 수 있으며 하방에서 보았을 때 비기저부의 함몰이 약간 개선되었음을 확인하였다(Figure 4A~D). 또한 술후 9 일째 촬영한 구개부수복부위에 회전시킨 조직판이 잘 부착되어 있었으며 추가적인 누공의 형성은 관찰되지 않았다(Figure 5).
혹은 홍순 바로 위에다가 작은 z-성형술을 시행할 수 있으나 변형이 심한 경우에는 다시 열고 Millard 방법으로 입술을 회전시켜주거나^{6, 7)} 그외의 방법으로 V-Y전진 피판술, 삼각피판을 만들어 내측 윗입술을 아래쪽으로 자리를 옮겨주는 방법, 혹은 수직 흉터를 따라 외측 윗입술 상방에 기저를 둔 사다리꼴 피판을 만들어 이것을 코기둥바닥(columellar base)쪽으로 회전하여 입술 길이를 연장하여 주는 방법 등을 생각해 볼 수 있다. 본 증례에서는 과도한 조직을 적절히 절제하고 외측에서의 길이가 충분히 확보되었기 때문에 내측의 부족한 인중의 길이를 외측 연조직의 길이로서 직선봉합을 시도하여 좋은 결과를 확보할 수 있었다. 직선봉합법 중의 하나인 Rose Thomson법에 의하면 과도한 조직의 절제가 필수적이라 일차 구순열의 수술시 인접 조직의 양이 충분하지 않으면 과도한 조직의 절제로 입술의 긴장이 증가하고 비대칭적인 인중이 형성될 우려가 있다.
따라서 본 증례의 경우 반흔을 가능한 한 절제되는 조직 내에 포함시켜 수술 후 반흔이 자연스럽게 제거되도록 유도하였다. 또한 직선봉합법이 갖는 장점을 이용하여 인중의 선과 반흔의 위치를 일치시켜 술후 반흔이 인중의 경계를 드나들지 않도록 주의하였다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	편측 구순열비변형의 이차변형으로 인해 어떠한 변형이 일어날 수 있는가?	구순열의 이차변형은 일차적인 구순성형술후 나타나는데 그 원인으로 부적절한 계획, 수술 시 오차, 그리고 술후 반흔의 수축 등으로 인해 나타날 수 있다1. 편측 구순열비변형의 이차변형에는 흉터, 구륜근의 변형, 긴 입술 변형, 짧은 입술 변형, 팽팽한 입술변형, 홍순의 변형 등이 일어날 수 있으며 각각의 변형에 대해서 여러 방법의 이차 교정술이 필요하다. 본 증례에서는 편측성 구순구개열환자에서 일차 구술성형술과 구개성형술후 발생한 이차구순비변형부 및 구개부 누공에 시행한 반흔성형술 및 누공폐쇄술에 관한 증례를 살펴보고, 이와 같은 상황에서 가능한 치료법 및 예후에 대해 고찰해 보고자 한다.
	구순열의 이차변형의 원인은 무엇인가?	구순열의 이차변형은 일차적인 구순성형술후 나타나는데 그 원인으로 부적절한 계획, 수술 시 오차, 그리고 술후 반흔의 수축 등으로 인해 나타날 수 있다1. 편측 구순열비변형의 이차변형에는 흉터, 구륜근의 변형, 긴 입술 변형, 짧은 입술 변형, 팽팽한 입술변형, 홍순의 변형 등이 일어날 수 있으며 각각의 변형에 대해서 여러 방법의 이차 교정술이 필요하다.
	Millard법의 장단점은 무엇인가?	Millard법은 구개열의 폐쇄에 있어 가장 널리 쓰이는 구순성형술 중 하나이다. 이 방법은 숙련된 술자에 있어서 정확한 계측을 요하지 않고도 가능하며, 수술 중 작도를 수정하거나 변형하는 것이 가능한 것을 비롯한 여러가지 장점이 있으나 넓은 구개열에서의 외측 적순부 절개가 많아 큐피드 궁의 비대칭 가능성이 있으며 술식의 난이도가 높아 초심자가 집도하기에는 어려운 단점이 있다. 봉합선이 비공저에 있어서 눈에 덜 띈다는 것이 이 술식의 장점이라고는 하나 술후 반흔에 대한 환자의 만족도는 다양하다.

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