[논문]위암 수술 후 조기회복을 위한 임상진료 지침서의 활용이 가능한가?

이정민; 허훈; 김성근; 송교영; 진형민; 김욱; 박조현; 박승만; 임근우; 전해명

doi:10.5230/jkgca.2009.9.1.18

위암 수술 후 조기회복을 위한 임상진료 지침서의 활용이 가능한가?
Is a Fast-track Critical Pathway Possible in Gastric Cancer Surgery? 원문보기

대한위암학회지 = Journal of the Korean Gastric Cancer Association, v.9 no.1 = no.33, 2009년, pp.18 - 25

초록
AI-Helper

목적: 위암 수술 후 회복을 위한 입원기간은 지금까지 대개 1주일 이상이었다. 이러한 회복기간을 요구하는 가장 큰 이유는 수술 후 3~4일간의 금식기간의 필요성과 합병증 발생 여부에 대한 관찰 때문이다. 본 연구진은 이번 연구를 통하여 수술 후 환자를 빠른 시일 내에 일상으로 복귀시키기 위한 임상진료 지침서를 만들고 이를 환자들에게 적용하여, 그 유용성과 안정성을 평가 하고자 하였다. 대상 및 방법: 2007년 10월부터 2008년 6월까지 성모병원에서 연속적으로 수술을 받은 103명의 환자를 수술 후 조기회복을 위한 임상진료 지침서의 적용대상으로 하였다. 임상진료 지침서에는 수술 전 최소한의 시술, 수술 후 적절한 통증관리 및 수액공급, 수술 후 조기 보행과 조기경구영양공급 등을 포함하고 있다. 진료지침 제외 기준을 수술 전, 수술 중 그리고 수술 후에 따라 마련하였다. 결과: 103명의 환자들 중 모두 19명의 환자가 각각 수술 전 5명, 수술 중 7명 그리고 수술 직후 7명의 제외 기준에 따라 제외되었다. 제외되지 않은 84명(81.6%)에 대하여 진료지침 시행 초기엔 수술 8일 후 퇴원을 계획하였으며, 최근엔 6일 후 퇴원을 계획하고 있다. 이들 중 22명(26.2%)의 환자에서 수술 후 합병증이 발생하였으며, 위장관 관련 합병증은 6명, 감염 관련 합병증은 8명에서 발생하였다. 환자들의 임상적, 수술적 특징에 따라서 합병증 발생률의 차이를 나타내지 않았다. 결론: 위암 수술 후 조기회복을 위한 임상진료 지침서는 제외 기준을 적용 후 대상 환자를 선정하고 활용한 결과, 환자들에게 유용하고 안전하게 사용되었다.

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: The postoperative hospital stay after gastric cancer surgery is usually 8 to 14 days. The main reason for a prolonged hospital stay may be the 3 to 4 day period of postoperative starvation. The aim of this study is to investigate the feasibility of a critical pathway for early recovery after gastric cancer surgery, and this pathway included early postoperative feeding. Materials and Methods: One hundred three consecutive patients who underwent gastric resection and reconstruction for gastric cancer from October 2007 to June 2008 at St. Mary's Hospital were prospectively enrolled in a fast-track critical pathway. The pathway included minimal preoperative procedures, optimal pain relief, proper fluid administration, early mobilization and early enteral nutrition at postoperative 1 day. The exclusion criteria were determined preoperatively, intraoperatively and postoperatively. Results: Of the 103 patients, 19 patients were excluded for preoperative (5), intraoperative (7) and postoperative (7) reasons. Eighty-four patients (81.6%) were included in the fast-track critical pathway. Sixty-eight (88.6%) of 84 patients were discharged at the planned 8 day after surgery during the initial period of the study, and the postoperative hospital stay was shortened up to 6 days during the more recent period. Postoperative complications occurred in 22 patients (26.2%), and these were gastrointestinal track-related complications in 6 cases (3 cases of ileus, 1 case of stasis and 2 cases of leakage) and infection-related complications in 8 cases. There was no statistical difference in the incidence of morbidity according to the clinic-operative features that included age, gender, stomach resection and lymphadenectomy. Conclusion: The fast-track critical pathway with using the available exclusion criteria was a valid option for patients who underwent gastric cancer surgery.

주제어

AI 본문요약
AI-Helper

* AI 자동 식별 결과로 적합하지 않은 문장이 있을 수 있으니, 이용에 유의하시기 바랍니다.

문제 정의

따라서 본 연구진은 문헌 검색과 예비 연구를 통하여 수술 후 조기회복을 위한 임상진료 지침서를 개발하였으며 이를 임상에 적용하고 있다. 본 연구진은 이번 연구를 통하여 임상진료 지침서를 시행한 결과를 보고하고자 한다.

제안 방법

이는 하부위장관과는 달리 상부위장관에 대한 수술에서 이러한 임상진료 지침서의 성공여부에 가장 중요한 요소인 조기경구영양공급의 경험 부족에서 기인한 것으로 생각된다. 따라서 본 연구진은 문헌 검색과 예비 연구를 통하여 수술 후 조기회복을 위한 임상진료 지침서를 개발하였으며 이를 임상에 적용하고 있다. 본 연구진은 이번 연구를 통하여 임상진료 지침서를 시행한 결과를 보고하고자 한다.
위암 수술 후 조기회복을 위한 임상진료 지침서는 2007년 8월부터 2개월간 수술 후 조기회복과 관련된 여러 참고문헌 등을 참조하여 작성하였다. 임상진료 지침서는 크게 3부분으로 나누어 수술 전 환자의 관리 지침, 수술 중 관리지침 그리고 수술 후 관리지침으로 나눌 수 있다(Fig.

대상 데이터

2007년 10월부터 2008년 6월까지 성모병원에서 내시경적생검상 위암으로 확진되어 근치적 절제술을 시행 받은 103명의 환자를 대상으로 하였다. 환자들에게 수술 후 조기회복에 관한 임상진료 지침서에 대하여 설명하고 수술 동의서를 받았다.
조기회복을 위한 임상진료 지침서의 적용과정에서 입원기간 합병증의 발생 이외에 고려해야 할 또 다른 문제점은 퇴원 후 외래 방문 전까지 발생할 수 있는 합병증이다. 본 연구진의 적용결과 30일 이내 재 입원한 환자는 5명이었으나 첫 외래 방문 전 응급실을 통해 재입원 환자는 대장 천공으로 재수술이 시행된 1명이었다. 따라서 수술 후 빠른 퇴원이 합병증 발생과는 크게 관련이 없는 것으로 생각된다.
퇴원 기준은 지침서 시행 초기엔 연식 섭취 시작 후 4일간 별다른 증상 호소가 없는 경우(수술 후 8일)로 하였으나 최근엔 2일간 증상 호소가 없는 경우(수술 후 6일)로 줄였다. 퇴원 후 5명의 환자가 식욕 부진 등을 이유로 퇴원 30일 이내에 재 입원 하였다(Table 2).

성능/효과

결과적으로 84명(81.8%)의 환자가 위암 수술 후 조기회복을 위한 임상진료 지침서에 따라 수술 후 관리 및 회복 일정이 진행되었다(Fig. 2).
수술 후 조기회복의 개념은 이러한 회복의 지연 요인을 줄이고 개복 수술을 받은 환자들을 좀 더 빨리 일상생활로 복귀 시키기 위한 노력의 일환이다. 본 연구진은 위암 수술에서 이러한 수술 후 조기회복의 개념을 적용하기 위하여 위암 수술 전의 최소한의 전 처치와 최소한의 수술 전 금식기간, 그리고 수술 후 조기경구영양공급의 개념을 포함하는 임상진료 지침서를 개발하여 운영을 하였으며, 적절한 제외 기준을 활용하여 대부분의 환자들을 조기에 퇴원시킬 수 있었다.
수술 후 재원 기간과 관련해서 위 전절제를 받은 경우 아전 절제와 비교하여 다소 길긴 하였으나 통계학적 의의는 없었으며(14.0±10.8 days vs 9.8±5.4 days, P=0.058) 다른 특징들이 재원기간에 영향을 주지는 못하였다(Table 4).
수술 후 합병증의 발생에 있어서 남자 환자에서 합병증 발생이 다소 높았으나 통계학적인 의의는 없었으며(31.7% vs 12.5%, P=0.071), 환자의 나이, 신체질량지수(body mass index, BMI), 수술 방법 및 수술 시간과 합병증 발생과의 관련성은 없었다. 수술 후 재원 기간과 관련해서 위 전절제를 받은 경우 아전 절제와 비교하여 다소 길긴 하였으나 통계학적 의의는 없었으며(14.
위암 수술 전 24시간 금식을 하던 기존 처치와는 달리 전날 물 또는 맑은 미음 등을 공급하여 금식기간을 6∼8시간으로 줄였다.
전체적으로 본 기관에서 수술을 받은 후 임상진료 지침서를 적용 받아 지침서로부터의 탈락 없이 예정된 수술 후 날짜에 퇴원한 비율은 61% (63명/103명)로 국외에서 시행된 담낭절제술에 대한 진료지침 적용에 대한 연구 결과 82%에 비하여 낮은 수치 였지만,(25) 위암 수술이 담낭절제술에 비하여 장 절제 및 문합 그리고 광범위한 림프절 절제를 포함하는 보다 침습적인 수술임을 감안할 때, 임상에 충분히 적용할 만하다.
6%)의 환자가 임상진료 지침서에 따른 예정일에 퇴원하였거나 퇴원을 권유 받았다. 퇴원 기준은 지침서 시행 초기엔 연식 섭취 시작 후 4일간 별다른 증상 호소가 없는 경우(수술 후 8일)로 하였으나 최근엔 2일간 증상 호소가 없는 경우(수술 후 6일)로 줄였다. 퇴원 후 5명의 환자가 식욕 부진 등을 이유로 퇴원 30일 이내에 재 입원 하였다(Table 2).

후속연구

결론

결론적으로 위암으로 수술을 받은 환자에 대하여 조기경구영양공급을 포함하는 수술 후 조기회복을 위한 임상진료지침서는 적용가능하며, 적절한 제외 기준을 사용한다면 안전하게 시행될 수 있을 것으로 생각된다. 이러한 임상진료 지침서의 활용은 환자들의 조기 퇴원과 체계적인 환자관리에 도움이 될 것이다.
결론적으로 위암으로 수술을 받은 환자에 대하여 조기경구영양공급을 포함하는 수술 후 조기회복을 위한 임상진료지침서는 적용가능하며, 적절한 제외 기준을 사용한다면 안전하게 시행될 수 있을 것으로 생각된다. 이러한 임상진료 지침서의 활용은 환자들의 조기 퇴원과 체계적인 환자관리에 도움이 될 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	위암의 근치적 절제술은 얼마나 많이 하는가?	위암은 국내에서 가장 많이 발생하는 암으로 현재까지 알려진 완치 방법은 근치적 절제이다.(1) 따라서 위암의 근치적 절제술은 국내 암 수술 중 가장 많이 시행되는 수술이다. 최근 위암의 수술 술식이 표준화되면서 수술 전후의 처치도 표준화하려는 시도들이 계속되고 있다.
	위암의 완치 방법은?	위암은 국내에서 가장 많이 발생하는 암으로 현재까지 알려진 완치 방법은 근치적 절제이다.(1) 따라서 위암의 근치적 절제술은 국내 암 수술 중 가장 많이 시행되는 수술이다.
	임상진료 지침서엔 환자들의 제외 기준은 무엇인가?	현재 시행 중인 임상진료 지침서엔 환자들의 수술 위험도나 수술 중이나 회복과정 중의 문제점을 고려하여 적절한 제외 기준을 마련하여 시행하였다. 이러한 제외 기준은 임상진료 지침서의 가장 중요한 요소인 조기경구영양공급 시행 불가능을 기준으로 마련되어, 모두 19명의 환자가 제외 되었으며, 나머지 84명의 환자들 중 22명(26%)의 환자에서 합병증이 발생하였다. 이는 박 등(24)이 보고한 국내의 대규모 환자군을 대상으로 한 후향적 연구에서의 합병증발생률에 비하여 다소 높은 수치이나, 절개창의 장액종(seroma) 등을 합병증으로 분류하여 보다 엄격한 합병증 발생기준을 적용하였고, 문합부 누출 등 재수술을 요구하는 합병증은 3건(3%)에 불과하여 위암 수술 후 조기회복을 위한 임상진료 지침서를 실제 임상에 적용하는데 무리가 없을 것으로 생각된다.

참고문헌 (25)

Kim JP. Current status of surgical treatment of gastric cancer. J Surg Oncol 2002;79:79-80.

상세보기
Pearson SD, Goulart-Fisher D, Lee TH. Critical pathways as a strategy for improving care: problems and potential. Ann Intern Med 1995;123:941-948.

상세보기
Anderson AD, McNaught CE, MacFie J, Tring I, Barker P, Mitchell CJ. Randomized clinical trial of multimodal optimization and standard perioperative surgical care. Br J Surg 2003;90:1497-1504.

상세보기
Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbolle P, Werner M, Kehlet H. A clinical pathway to accelerate recovery after colonic resection. Ann Surg 2000;232:51-57.

상세보기
Schwenk W, Neudecker J, Raue W, Haase O, Muller JM. "Fast-track" rehabilitation after rectal cancer resection. Int J Colorectal Dis 2006;21:547-553.

상세보기
Kehlet H, Dahl JB. Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet 2003;362:1921-1928.

상세보기
Fearon KC, Luff R. The nutritional management of surgical patients: enhanced recovery after surgery. Proc Nutr Soc 2003;62:807-811.

상세보기
Lee IK, Lee SM, Kim SS, Lee YS, Koh WR, Kim HK, Oh ST, Jeon HM, Chang SK. Critical pathway for colorectal and gastric cancer. J Korean Soc Coloproctol 2007;23:80-85.

상세보기
Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: a report by the American Society of Anesthesiologist Task Force on Preoperative Fasting. Anesthesiology 1999;90:896-905.

상세보기
Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, Hellstrom PM, Hammarqvist F, Almstrom C, Lindh A, Thorell A, Ljungqvist O. A carbohydrate-rich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesth Analg 2001;93:1344-1350.

상세보기
Holte K, Nielsen KG, Madsen JL, Kehlet H. Physiologic effects of bowel preparation. Dis Colon Rectum 2004;47:1397-1402.

상세보기
Slim K, Vicaut E, Panis Y, Chipponi J. Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation. Br J Surg 2004;91:1125-1130.

상세보기
Carrere N, Seulin P, Julio CH, Bloom E, Gouzi JL, Pradere B. Is nasogastric or nasojejunal decompression necessary after gastrectomy? A prospective randomized trial. World J Surg 2007;31:122-127.

상세보기
Cunningham J, Temple WJ, Langevin JM, Kortbeek J. A prospective randomized trial of routine postoperative nasogastric decompression in patients with bowel anastomosis. Can J Surg 1992;35:629-632.

상세보기
Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, Suarez T, Lau J, Chalmers TC, Angelillo IF, Mosteller F. The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumulative meta-analyses of randomized, controlled trials. Anesth Analg 1998;86:598-612.

상세보기
Hyllested M, Jones S, Pedersen JL, Kehlet H. Comparative effect of paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a qualitative review. Br J Anaesth 2002;88:199-214.

상세보기
Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Guideline for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epidemiol 1999;20:250-278; quiz 279-280.

상세보기
Sumiyama Y, Kusachi S, Yoshida Y, Arima Y, Tanaka H, Nakamura Y, Nagao J, Saida Y, Watanabe M, Sato J. Questionnaire on perioperative antibiotic therapy in 2003: postoperative prophylaxis. Surg Today 2006;36:107-113.

상세보기
Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trials. Bmj 2001;323:773-776.

상세보기
Keele AM, Bray MJ, Emery PW, Duncan HD, Silk DB. Two phase randomised controlled clinical trial of postoperative oral dietary supplements in surgical patients. Gut 1997;40:393-399.

상세보기
Smedley F, Bowling T, James M, Stokes E, Goodger C, O'Connor O, Oldale C, Jones P, Silk D. Randomized clinical trial of the effects of preoperative and postoperative oral nutritional supplements on clinical course and cost of care. Br J Surg 2004;91:983-990.

상세보기
Suehiro T, Matsumata T, Shikada Y, Sugimachi K. Accelerated rehabilitation with early postoperative oral feeding following gastrectomy. Hepato-gastroenterology 2004;51:1852-1855.

상세보기
U.S. National Institutes of Health. 2008 Nov 30: URL:http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00606619.
Park DJ, Lee HJ, Kim HH, Yang HK, Lee KU, Choe KJ. Predictors of operative morbidity and mortality in gastric cancer surgery. Br J Surg 2005;92:1099-1102.

상세보기
Calland JF, Tanaka K, Foley E, Bovbjerg VE, Mark DW, Blome S, Minasi JS, Hanks JB, Moore MM, Young JS, et al. Outpatient laparoscopic cholecystectomy: patient outcomes after implementation of a clinical pathway. Ann Surg 2001;233:704-715.

상세보기

저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

내보내기 구분	파일저장 인쇄 메일전송
구성항목	기본정보 상세정보 관리번호, 논문명, 저널/프로시딩명, 저자 , 발행년, 권, 호, 시작페이지, 끝페이지, 발행기관 관리번호, 논문명, 대등논문명, 저자 , 저널/프로시딩명, 발행기관, 발행년, 발행언어, 권, 호, 시작페이지, 끝페이지, ISBN, ISSN, 주제분야, 키워드, 초록(한글), 초록(영문), 저자(소속기관)
저장형식	Text(ASCII format) Excel format RefWorks Direct Export RIS format (for Reference Manager, ProCite, EndNote), Scholar's Aids, Mendeley
메일정보	받는사람 (필수) @ 보내는사람 (선택) @ 제목 내용 KISTI 검색결과 이메일 서비스
안내	총 건의 자료가 검색되었습니다. 다운받으실 자료의 인덱스를 입력하세요. (1-10,000) 검색결과의 순서대로 최대 10,000건 까지 다운로드가 가능합니다. 데이타가 많을 경우 속도가 느려질 수 있습니다.(최대 2~3분 소요) 다운로드 파일은 UTF-8 형태로 저장됩니다. 파일의 내용이 제대로 보이지 않을실 때는 웹브라우저 상단의 보기 -> 인코딩 -> 자동선택 여부를 확인하십시오. ~ Text(ASCII format) Excel format

연합인증