급성 저산소혈증 환자에서 비침습적 양압환기 적용 하 기관지경 검사 후 기관 삽관의 예측 인자 Prediction of Intubation after Bronchoscopy with Non-invasive Positive Pressure Ventilation Support in Patients with Acute Hypoxemic Respiratory Failure원문보기
연구배경: 급성 호흡부전 환자에서 기관지경 검사 시비침습적 양압환기를 적용하면 저산소혈증의 악화 없이 안전하게 검사를 시행할 수 있으나 일부 환자에서는 저산소혈증의 악화로 기계 환기가 필요하게 된다. 본 연구는 저산소혈증으로 비침습적 양압환기 적용 하에 기관지경 검사를 시행한 환자들에서 검사 후 기관 삽관의 빈도 및 예측 인자를 알아보고자 하였다. 방 법: 2005년 1월부터 2007년 10월까지 삼성서울병원 내과계 중환자실에서 기관지경 검사를 받은 환자 210명 중 저산소혈증으로 비침습적 양압환기 적용 하에 기관지경 검사를 시행한 36명의 환자를 대상으로 후향적 조사를 시행하였다. 결 과: 36명의 환자(남:여, 18:18)들의 중앙연령은 55세(사분위 범위, 43~65세)였다. 기관지경 검사 전 SOFA 점수는 4점(3~7점), SAPSII 점수는 37점(30~42점)이었고 P/F ratio는 중앙값 155 (90~190)이었다. 기관지경 검사 후 17명(47%)에서 기관 삽관이 시행되었고, 시술 후 삽관까지 걸린 시간의 중앙값은 22시간(2~50시간) 이었다. 36명의 환자 중 15명(42%)이 사망하였고, 기관 삽관이 필요했던 경우 그렇지 않은 경우보다 병원 내 사망률이 높았다(11 [65%] vs. 4 [21%], p=0.017). 다중 로지스틱 회기분석 결과 기관지경 검사 전의 P/F ratio만이 기관지경 검사 후 기관 삽관과 독립적으로 관련이 있었다(OR, 0.961; 95% CI, 0.924~0.999; p=0.047). 결 론: 급성 호흡부전 환자에서 기관지경 검사 시 저산소혈증의 악화를 방지하기 위해 비침습적 양압환기를 적용할 때 적절한 환자 선택이 중요하며, 중증 저산소혈증환자에서는 기관 삽관을 대비하여 검사 후 집중적인 감시가 필요할 것으로 사료된다.
연구배경: 급성 호흡부전 환자에서 기관지경 검사 시비침습적 양압환기를 적용하면 저산소혈증의 악화 없이 안전하게 검사를 시행할 수 있으나 일부 환자에서는 저산소혈증의 악화로 기계 환기가 필요하게 된다. 본 연구는 저산소혈증으로 비침습적 양압환기 적용 하에 기관지경 검사를 시행한 환자들에서 검사 후 기관 삽관의 빈도 및 예측 인자를 알아보고자 하였다. 방 법: 2005년 1월부터 2007년 10월까지 삼성서울병원 내과계 중환자실에서 기관지경 검사를 받은 환자 210명 중 저산소혈증으로 비침습적 양압환기 적용 하에 기관지경 검사를 시행한 36명의 환자를 대상으로 후향적 조사를 시행하였다. 결 과: 36명의 환자(남:여, 18:18)들의 중앙연령은 55세(사분위 범위, 43~65세)였다. 기관지경 검사 전 SOFA 점수는 4점(3~7점), SAPSII 점수는 37점(30~42점)이었고 P/F ratio는 중앙값 155 (90~190)이었다. 기관지경 검사 후 17명(47%)에서 기관 삽관이 시행되었고, 시술 후 삽관까지 걸린 시간의 중앙값은 22시간(2~50시간) 이었다. 36명의 환자 중 15명(42%)이 사망하였고, 기관 삽관이 필요했던 경우 그렇지 않은 경우보다 병원 내 사망률이 높았다(11 [65%] vs. 4 [21%], p=0.017). 다중 로지스틱 회기분석 결과 기관지경 검사 전의 P/F ratio만이 기관지경 검사 후 기관 삽관과 독립적으로 관련이 있었다(OR, 0.961; 95% CI, 0.924~0.999; p=0.047). 결 론: 급성 호흡부전 환자에서 기관지경 검사 시 저산소혈증의 악화를 방지하기 위해 비침습적 양압환기를 적용할 때 적절한 환자 선택이 중요하며, 중증 저산소혈증환자에서는 기관 삽관을 대비하여 검사 후 집중적인 감시가 필요할 것으로 사료된다.
Background: Non-invasive positive pressure ventilation (NPPV) ensures adequate gas exchange during bronchoscopy in spontaneously breathing, hypoxemic patients, thus avoiding endotracheal intubation. However, in some patients, endotracheal intubation is eventually required after bronchoscopy. This st...
Background: Non-invasive positive pressure ventilation (NPPV) ensures adequate gas exchange during bronchoscopy in spontaneously breathing, hypoxemic patients, thus avoiding endotracheal intubation. However, in some patients, endotracheal intubation is eventually required after bronchoscopy. This study investigated the incidence of intubation and predictors of a need for emergency intubation prior to NPPV bronchoscopy initiation. Methods: On a retrospective basis, we reviewed the medical records of 36 patients (median age, 55 years; interquartile range [IQR], 43~65 years) with acute hypoxemic respiratory failure who required NPPV during bronchoscopy between January 2005 and October 2007. Results: All patients were hypoxemic (median $PaO_2/FiO_2$ ratio 155; IQR 90~190), but tolerated bronchoscopy with NPPV support. SOFA score and SAPS II score immediately before NPPV initiation were 4 (3~7) and 36 (30~42), respectively. Seventeen (47%) patients needed endotracheal intubation at a median time of 22 (2~50) hours after bronchoscopy. Patients who needed intubation after bronchoscopy had a higher in-hospital mortality (11 [65%] vs. 4 [21%], p=0.017). Upon multiple logistic regression analysis, the need for intubation after bronchoscopy was independently associated with a $P_aO_2/FiO_2$ ratio (OR, 0.961; 95% CI, 0.924~0.999; p=0.047) immediately before NPPV initiation for bronchoscopy. Conclusion: The severity of the hypoxemia immediately prior to NPPV initiation for bronchoscopy was associated with the need for intubation after bronchoscopy in patients with hypoxemic respiratory failure.
Background: Non-invasive positive pressure ventilation (NPPV) ensures adequate gas exchange during bronchoscopy in spontaneously breathing, hypoxemic patients, thus avoiding endotracheal intubation. However, in some patients, endotracheal intubation is eventually required after bronchoscopy. This study investigated the incidence of intubation and predictors of a need for emergency intubation prior to NPPV bronchoscopy initiation. Methods: On a retrospective basis, we reviewed the medical records of 36 patients (median age, 55 years; interquartile range [IQR], 43~65 years) with acute hypoxemic respiratory failure who required NPPV during bronchoscopy between January 2005 and October 2007. Results: All patients were hypoxemic (median $PaO_2/FiO_2$ ratio 155; IQR 90~190), but tolerated bronchoscopy with NPPV support. SOFA score and SAPS II score immediately before NPPV initiation were 4 (3~7) and 36 (30~42), respectively. Seventeen (47%) patients needed endotracheal intubation at a median time of 22 (2~50) hours after bronchoscopy. Patients who needed intubation after bronchoscopy had a higher in-hospital mortality (11 [65%] vs. 4 [21%], p=0.017). Upon multiple logistic regression analysis, the need for intubation after bronchoscopy was independently associated with a $P_aO_2/FiO_2$ ratio (OR, 0.961; 95% CI, 0.924~0.999; p=0.047) immediately before NPPV initiation for bronchoscopy. Conclusion: The severity of the hypoxemia immediately prior to NPPV initiation for bronchoscopy was associated with the need for intubation after bronchoscopy in patients with hypoxemic respiratory failure.
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문제 정의
대상환자들의 나이, 성별, 면역상태, 기저질환, 폐의 침윤 정도, 중환자실 입원 당시의 SOFA 점수와 SAPSII 점수 등의기저 특성을 조사하였으며, 기관지경 검사 시행 전 생리지표 및 가스교환 지표를 조사하였다. NPPV 적용 하에 기관지경 검사 후 기관 삽관의 빈도와 기관 삽관과 관련된예측 인자를 알아보고자 하였다.
하지만, NPPV 하에 기관지경 검사를 시행 받은 환자의 일부에서도 검사 후 저산소혈증의 악화로 기계환기를 위한 기관삽관이 필요한 경우가 있다6,8-10. 본 연구는 저산소혈증으로 NPPV 적용 하에 기관지경 검사를 시행한 환자들의 검사 전 임상상을 알아보고, 검사 종료 후 기계환기를 위한기관 삽관의 빈도 및 예측 인자를 알아보고자 하였다.
본 연구는 저산소혈증으로 NPPV 적용 하에 기관지경검사를 시행한 환자들에서 검사 후 기관 삽관의 빈도 및예측 인자를 알아보고자 하였다. 결과로 NPPV 적용 하에기관지경 검사 후 47%에서 기관 삽관이 필요하였으며, NPPV 전 P/F ratio만 검사 종료 후 기관 삽관과 관련이있었다(OR, 0.
제안 방법
0, 호기말양압(positive end-expiratory pressure, PEEP) 4∼8 cmH2O를 적용하였다. NPPV 10분 후에 안면 마스크에 T - 튜브를 꽂아 기관지경을 통과시켜, 환자의 구강에 삽입한 다음 기관지경 검사를 시행 하였다9. 기관지경 검사 종료 후 적절한 가스교환을 유지하기 위해 최소 30분 간 NPPV를 지속하였다9.
기관지경 검사 종료 후 적절한 가스교환을 유지하기 위해 최소 30분 간 NPPV를 지속하였다9. NPPV는 담당의사 판단에 따라 압력보조환기(pressure supportive ventilation, PSV) 또는 지속성기도양압(continuous positive airway pressure, CPAP)을 이용하였다. 즉시 기관 삽관이 필요하거나, 승압제를 사용하거나, 수축기 혈압이 80 mmHg 이하, 혹은 1주 이내의 심근경색증 등으로 혈역학적으로 불안정한 환자, 또는 정신 상태의 이상으로 NPPV가 효율적으로 적용되지 못하는 환자는 제외하였다.
NPPV 적용 하에 기관지경 검사 후 기관 삽관과 관련된 독립적인 예측인자를 알아보고자 다중 로지스틱 회기분석을 시행하였다. 기관 삽관을 종속변수로, 기관지경 검사를 위한 비침습적 양압환기 적용 전의 모든 변수를 독립변수로 하였고, 우도비(adjusted odds ratio, OR)와 95%신뢰구간(95% confidence interval, 95% CI)으로 기술하였다. p값이 0.
NPPV 10분 후에 안면 마스크에 T - 튜브를 꽂아 기관지경을 통과시켜, 환자의 구강에 삽입한 다음 기관지경 검사를 시행 하였다9. 기관지경 검사 종료 후 적절한 가스교환을 유지하기 위해 최소 30분 간 NPPV를 지속하였다9. NPPV는 담당의사 판단에 따라 압력보조환기(pressure supportive ventilation, PSV) 또는 지속성기도양압(continuous positive airway pressure, CPAP)을 이용하였다.
대상 환자의 활력 징후, 맥박 산소포화도(pulse oxygen saturation, SpO2), 동맥혈 가스 검사를 시행한 후 Servo 900 C 인공 호흡기(Siemens-Elema AB, Solna, Sweden) 와 안면 마스크(Large Adult Inflatable Mask system Crop, Nobleville, IN, USA)를 이용하여 흡입산소분율(inspired oxygen fraction, Fio2) 1.0, 호기말양압(positive end-expiratory pressure, PEEP) 4∼8 cmH2O를 적용하였다.
2005년 1월부터 2007년 10월까지 삼성서울병원 내과계중환자실에서 기관지경 검사를 받은 210명의 환자 중 저산소혈증으로 NPPV 적용 하에 기관지경 검사를 시행한36명의 환자를 대상으로 후향적 조사를 시행하였다. 대상환자들의 나이, 성별, 면역상태, 기저질환, 폐의 침윤 정도, 중환자실 입원 당시의 SOFA 점수와 SAPSII 점수 등의기저 특성을 조사하였으며, 기관지경 검사 시행 전 생리지표 및 가스교환 지표를 조사하였다. NPPV 적용 하에 기관지경 검사 후 기관 삽관의 빈도와 기관 삽관과 관련된예측 인자를 알아보고자 하였다.
대상 데이터
2005년 1월부터 2007년 10월까지 삼성서울병원 내과계중환자실에서 기관지경 검사를 받은 210명의 환자 중 저산소혈증으로 NPPV 적용 하에 기관지경 검사를 시행한36명의 환자를 대상으로 후향적 조사를 시행하였다. 대상환자들의 나이, 성별, 면역상태, 기저질환, 폐의 침윤 정도, 중환자실 입원 당시의 SOFA 점수와 SAPSII 점수 등의기저 특성을 조사하였으며, 기관지경 검사 시행 전 생리지표 및 가스교환 지표를 조사하였다.
데이터처리
연속형 변수의 비교는 독립 표본 t검정의 비모수적 방법(Mann-Whitney U test)으로 이용하였고, 범주형 변수의 비교는 카이제곱 검정(Chi-square test)을 이용하였다. NPPV 적용 하에 기관지경 검사 후 기관 삽관과 관련된 독립적인 예측인자를 알아보고자 다중 로지스틱 회기분석을 시행하였다. 기관 삽관을 종속변수로, 기관지경 검사를 위한 비침습적 양압환기 적용 전의 모든 변수를 독립변수로 하였고, 우도비(adjusted odds ratio, OR)와 95%신뢰구간(95% confidence interval, 95% CI)으로 기술하였다.
연속형 변수의 비교는 독립 표본 t검정의 비모수적 방법(Mann-Whitney U test)으로 이용하였고, 범주형 변수의 비교는 카이제곱 검정(Chi-square test)을 이용하였다. NPPV 적용 하에 기관지경 검사 후 기관 삽관과 관련된 독립적인 예측인자를 알아보고자 다중 로지스틱 회기분석을 시행하였다.
성능/효과
모든 환자에서 BAL을 시행하였고, 15명(42%)의 환자에서 TBLB가 시행되었다. BAL을 시행한 36명 중 15명(42%)과, TBLB를 시행한 15명 중 7명(47%)에서 호흡부전의 원인을 확인하였고, 결과로 16명(44%)에서 기관지내시경이 호흡부전 원인의 진단에 도움이 되었다. 기관지경검사 후 1명(3%)에서 기흉이 발생한 것 외에 심각한 합병증은 없었다.
NPPV 적용 하 기관지경 검사 후 기관 삽관이 필요했던 환자군과 기관 삽관이 필요 없었던 환자군 사이에 연령, SOFA 점수, SAPII 점수, NPPV 방법 등에는 차이를 보이지 않았다(Table 2). 기관지경 검사 전의 혈압, 심박수 및호흡수에도 차이를 보이지 않았다.
결과로 NPPV 적용 하에기관지경 검사 후 47%에서 기관 삽관이 필요하였으며, NPPV 전 P/F ratio만 검사 종료 후 기관 삽관과 관련이있었다(OR, 0.961; 95% CI, 0.924∼0.999).
다중 로지스틱 회기분석 결과 기관지경 검사 전의 P/F ratio만이 NPPV 적용 하 기관지경 검사 후 기관 삽관과 독립적으로 관련이 있었다(OR, 0.961; 95% CI, 0.924∼0.999; p=0.047) (Table 2).
999). 또한, 기관 삽관이 필요한 환자의 경우 높은 병원 사망률을 보였다(65% vs. 21%, p=0.017).
모든 환자에서 BAL을 시행하였고, 15명(42%)의 환자에서 TBLB가 시행되었다. BAL을 시행한 36명 중 15명(42%)과, TBLB를 시행한 15명 중 7명(47%)에서 호흡부전의 원인을 확인하였고, 결과로 16명(44%)에서 기관지내시경이 호흡부전 원인의 진단에 도움이 되었다.
Hilbert 등7은 기관 삽관 없이 후두마스크(laryngeal mask airway)를 이용한 NPPV를 적용하였을 때 평균 4일 뒤 44%에서결국 기관 삽관이 필요하였고, 이런 환자들에서 사망률이높은 경향을 보인다고 보고하였다. 본 연구에서도 47%의 환자에서 기관지경 검사 후 중앙값 22시간 내 기관 삽관이 필요하였고, 이런 환자들은 높은 병원 사망률을 보였다. 본 연구 결과도 Hilbert 등7의 연구 결과처럼 비교적 높은 기관 삽관 빈도를 보였으나, 기관지경 검사 직후 기관 삽관이 필요했던 경우는 3명에 불과하였다.
본 연구에서도 다중 로지스틱 회기분석 결과 기관지경 검사 전의 P/F ratio 만이 NPPV 적용 하 기관지경 검사 후 기관 삽관과 독립적으로 관련이 있었고(OR, 0.961;95% CI, 0.924∼0.999), 검사 후 기관 삽관이 필요했던 환자군(65%)에서 그렇지 않은 환자군(21%)보다 높은 사망률을 보였다.
하지만, 본 연구는 기관지경 검사를 위해 NPPV가 필요한 저산소증 환자에서 NPPV 적용 전의임상상 및 생리, 가스교환 지표를 통해 기관지경 검사 전기관 삽관의 필요 여부를 예측하고자 하였으므로 기관지경 검사 시간과 검사 종료 후의 NPPV 적용과 관련된 자료는 분석 대상에서 제외하였다. 셋째, 대상 환자들의 P/F ratio가 중앙값 155로 비교적 중증 저산소혈증 환자들이 포함되었다. 중증 저산소혈증 환자에서는 기관지경 검사자체가 저산소혈증을 악화시켜 검사 종료 후 기관 삽관에 영향을 미칠 수 있다.
후속연구
결론적으로 급성 호흡부전 환자에서 기관지경 검사 시저산소혈증의 악화를 방지하기 위해 NPPV를 적용할 때 적절한 환자 선택이 중요하며, 중증 저산소혈증 환자에서는 기관 삽관을 대비하여 검사 후 집중적인 감시가 필요할 것으로 사료된다.
첫째, 기관지경 검사 시간과 기관 삽관과의 관련성을 확인하지 않았다. 둘째, 기관지경 검사 종료 후NPPV 적용 정도와 기관 삽관과의 관련성을 확인할 수 없었다. 특히, 검사 종료 후 지속적인 NPPV 적용이 필요했던 환자에서 NPPV의 실패와 관련된 정보를 확인하는 것은 불가능하였다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
기관지경이란 무엇인가?
기관지경(bronchoscopy)은 폐로 통하는 기관지를 직접관찰하고 생검을 포함하여 다양한 가검물을 통해 각종 호 흡기질환을 진단할 수 있는 검사이다1. 특히 기관지경을 통한 기관지폐포세척(bronchoalveolar larvage, BAL) 및 경기관지폐생검(transbronchial lung biopsy, TBLB)은 폐침범의 원인을 확인하고 진단하는 데 유용한 술기이나2 합병증으로 기흉, 폐 출혈, 후두 및 기도 연축, 구토, 발열,비 출혈 등이 보고되고 있다1 .
기관지경을 통한 기관지폐포세척 및 경기관지폐생검의 합병증에는 무엇이 있는가?
기관지경(bronchoscopy)은 폐로 통하는 기관지를 직접관찰하고 생검을 포함하여 다양한 가검물을 통해 각종 호 흡기질환을 진단할 수 있는 검사이다1. 특히 기관지경을 통한 기관지폐포세척(bronchoalveolar larvage, BAL) 및 경기관지폐생검(transbronchial lung biopsy, TBLB)은 폐침범의 원인을 확인하고 진단하는 데 유용한 술기이나2 합병증으로 기흉, 폐 출혈, 후두 및 기도 연축, 구토, 발열,비 출혈 등이 보고되고 있다1 . 또한 기관지경 검사 후 산소 분압이 10∼20 mmHg 정도 감소되므로3 심한 저산소혈증을 동반한 환자나, 시술 전 전신상태가 불량한 환자에서는 검사 이후 기계환기가 필요할 정도의 호흡부전이 발생할 가능성이 높다4.
기관 삽관이 되어있지 않은 심한 저산소혈증을 동반한 환자에서는 기관지경 검사를 하지 않거나 기관 삽관 후 기계환기 보조 하에 기관지경 검사를 시행할 것을 권고하는 이유는 무엇인가?
기관지경(bronchoscopy)은 폐로 통하는 기관지를 직접관찰하고 생검을 포함하여 다양한 가검물을 통해 각종 호 흡기질환을 진단할 수 있는 검사이다1. 특히 기관지경을 통한 기관지폐포세척(bronchoalveolar larvage, BAL) 및 경기관지폐생검(transbronchial lung biopsy, TBLB)은 폐침범의 원인을 확인하고 진단하는 데 유용한 술기이나2 합병증으로 기흉, 폐 출혈, 후두 및 기도 연축, 구토, 발열,비 출혈 등이 보고되고 있다1 . 또한 기관지경 검사 후 산소 분압이 10∼20 mmHg 정도 감소되므로3 심한 저산소혈증을 동반한 환자나, 시술 전 전신상태가 불량한 환자에서는 검사 이후 기계환기가 필요할 정도의 호흡부전이 발생할 가능성이 높다4. 그러므로, 기관 삽관이 되어있지 않은 심한 저산소혈증을 동반한 환자에서는 기관지경 검사를 하지 않거나, 기관 삽관 후 기계환기 보조 하에 기관지경 검사를 시행할 것을 권고하고 있다2.
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