[논문]패혈증과 패혈쇼크의 치료 지침

이흥범; 문희

doi:10.4046/trd.2009.67.6.491

패혈증과 패혈쇼크의 치료 지침
Treatment Guidelines of Sepsis and Septic Shock 원문보기

Tuberculosis and respiratory diseases : TRD = 결핵 및 호흡기 질환, v.67 no.6 = no.299, 2009년, pp.491 - 498

이흥범 (전북대학교 의과대학 내과학교실, 임상의학연구소) , 문희 (전북대학교 의과대학 내과학교실, 임상의학연구소)

Abstract ▼ AI-Helper

Severe sepsis and septic shock are major healthcare problems with high mortality, ranging from 20% to 60%, affecting millions of individuals around the world each year. The speed and appropriateness of therapy administered in the initial hours after severe sepsis develops have an important impact on the outcome. In 2004, an international guideline that the bedside clinician could use to improve the outcomes in severe cases of sepsis and septic shock was published. Several landmark studies recently demonstrated that therapeutic strategies may reduce mortality substantially. The "Surviving Sepsis Campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008", using a new evidence-based methodology system for assessing the quality of evidence and the strength of the recommendations, was updated. The revised version is based on an updated search into 2007. Evidenced-based recommendations regarding the acute management of sepsis and septic shock are the first step toward improving the outcomes of critically ill patients. We review the treatment guidelines of sepsis and septic shock.

주제어

AI 본문요약
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1) [고려]: 패혈쇼크에서 히드로코티손(hydrocortisone) 정주는 수액요법과 혈압상승제를 사용함에도 혈압이 상승이 되지 않는 경우 고려한다(grade 2C).
1) [권장]: 평균동맥압을 65 mm Hg 이상 유지한다(grade 1C).
4) [고려]: 3∼5일을 초과한 경험적 항생제 병합요법은 추천하지 않는다.
9) [권장]: 일상적인 폐동맥카테터(pulmonary artery catheter)는 권장하지 않는다(grade 1A).

제안 방법

. 자료의 질적 수준과, 이점 및 위험성, 비용 부담 등을 평가하여 근거에 따라 high (grade A), moderate (grade B), low (grade C), very low (grade D)로 분류하였으며, strong recommendation (grade 1)과 weak recommendation (grade 2)으로 분류하여 권장(recommend)과 고려(suggest) 사항으로 발표하였다.

성능/효과

1) [고려]: 급성 신부전이 동반된 환자에서 지속적인 신대체요법(continuous renal replacement therapy, CRRT)과 간헐적 투석 법은 동등한 효과가 있다(grade 2B).
2) [권장]: 정상 이상으로 심장박출계수(cardiac index)를 올리는 것은 권장되지 않는다(grade 1B).
3) [고려]: 신선동결혈장(fresh frozen plasma)은 현재 출혈이 없거나 침습적 처치가 예정된 경우가 아니라면 검사실적 응고장애의 교정을 목적으로는 투여하지 않는다(grade 2D).
3) [고려]: 일차 혈압상승제로 에피네프린(epinephrine), 페닐레프린(phenylephrine), 바소프레신(vasopressin)은 사용하지 않는다(grade 2C). 바소프레신 0.
3) [고려]: 히드로코티손을 사용할 수 있다면 덱사메타손(dexamethasone)은 즉각적이고 장기적으로 시상하부뇌하수체-부신 축을 억제할 수 있기 때문에 사용하지 않는다(grade 2B).
3) [권장]: 패혈증에서 신경근육차단제의 사용은 신경근육차단 효과가 지속될 수 있기 때문에 가급적 사용하지 않는다. 신경근육차단제를 사용하는 경우에는 필요 시 간헐적으로 투여하고, 지속적으로 사용하는 경우에는 차단효과의 정도를 train-of four monitoring으로 평가한다(grade 1B).
4) [고려]: 히드로코티손을 사용할 수 없고 사용하는 스테로이드제제가 유의한 광물부신겉질호르몬(mineralocorticoid) 효과가 없는 경우에는 매일 추가적으로 경구 fludrocortisone 50 μg을 투여하고, 히드로코티손을 사용하는 경우에는 fludrocortisone 투여를 선택적으로 고려할 수 있다(grade 2C).
4) [권장]: 저용량의 도파민은 신기능 보존에 의미가 없어 신기능 보존 목적으로는 권장하지 않는다(grade 1A).

후속연구

2008년 개정된 지침서는 패혈증 치료에 있어 겉질스테로이드, 혈액제제, activated protein C, 신대체요법, 항생제, 원인제거, 혈당조절 등의 역할에 대하여 좀 더 세심한 내용을 포함하였다. 그러나 지침서가 이전에 발표된 근거-바탕을 기초로 작성되었다손 치더라도 패혈증과 관련된 임상양상은 매우 동적(dynamic)이고 다양하기(heterogeneous) 때문에 새로이 발표되는 근거에 의해 향후 개정되어야 할 사항도 있을 것이다. 또한 지침서의 임상적 효과에 대해서도 지속적인 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
끝으로 중증 환자 관리에 있어 환자의 회복과 관련된 실질적인 치료 외에도 최근 논란이 되고 있는 유지요법의 지속과 중단 등을 포함한 윤리적, 경제적 문제에 대해서도 향후 논의가 필요할 것으로 생각된다.
그러나 지침서가 이전에 발표된 근거-바탕을 기초로 작성되었다손 치더라도 패혈증과 관련된 임상양상은 매우 동적(dynamic)이고 다양하기(heterogeneous) 때문에 새로이 발표되는 근거에 의해 향후 개정되어야 할 사항도 있을 것이다. 또한 지침서의 임상적 효과에 대해서도 지속적인 관찰이 필요할 것으로 생각된다.
흥미로운 점은 1980년대 중반 이후부터는 그람 양성균이 전통적인 그람 음성균에 비하여 원인균의 더 많은 부분을 차지하는 것으로 알려지고 있고, 1990년 이후에는 진균에 의한 발생 빈도 역시 급격히 증가하고 있다는 점이다¹. 이러한 원인으로는 동반 질환이 있는 고령환자의 증가와 과거에 비하여 좀 더 적극적인 내과적, 외과적 처치 및 면역억제제를 포함한 다양한 화학요법의 시도, 사람면역결핍바이러스(human immunodeficiency virus)의 출현, 항생제에 대한 내성 등이 관여할 것으로 생각된다.
SDD에 대한 유용성에 대해서는 결정된 바 없다. 중증패혈증 혹은 패혈쇼크에서 SDD의 효과에 대한 대단위 연구결과가 없는 실정으로 향후 SDD와 인공환기유발폐렴의 예방에 대한 연구가 필요할 것으로 생각된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	중증패혈증이란?	1992년 ACCP/SCM Consensus Conference에서 systemic inflammatory response syndrome (SIRS)의 개념을 정립하였고, 패혈증을 감염에 의한 SIRS로 정의하였으며, 중증패혈증은 적어도 하나 이상의 급성 장기 기능이상이 동반된 패혈증으로, 패혈쇼크는 중증패혈증에 저혈압이 동반된 상태로 정의하였다7. 패혈증에 의한 저혈압은 수축기 혈압이 90 mm Hg 미만이거나, 평균동맥압(mean arterial pressure)이 70 mm Hg 미만, 또는 수축기 혈압이 이전보다 40 mm Hg 이상 떨어지거나 동일한 연령대에 비해 2 표준편차 미만인 경우로 정의하며, 이때 다른 이유로 발생한 저혈압은 배제되어야 한다.
	패혈쇼크란?	1992년 ACCP/SCM Consensus Conference에서 systemic inflammatory response syndrome (SIRS)의 개념을 정립하였고, 패혈증을 감염에 의한 SIRS로 정의하였으며, 중증패혈증은 적어도 하나 이상의 급성 장기 기능이상이 동반된 패혈증으로, 패혈쇼크는 중증패혈증에 저혈압이 동반된 상태로 정의하였다7. 패혈증에 의한 저혈압은 수축기 혈압이 90 mm Hg 미만이거나, 평균동맥압(mean arterial pressure)이 70 mm Hg 미만, 또는 수축기 혈압이 이전보다 40 mm Hg 이상 떨어지거나 동일한 연령대에 비해 2 표준편차 미만인 경우로 정의하며, 이때 다른 이유로 발생한 저혈압은 배제되어야 한다.
	패혈증 환자에 대한 항생제 요법 권장 내용은 무엇인가?	1) [권장]: 패혈쇼크(grade 1B)와 중증패혈증(grade 1D) 환자에게 가능한 한 빠른 시간, 첫 1시간 이내에 항생제를 정주한다. 적절한 배양 검사가 항생제 투여 전에 선행되어야 하지만 이로 인해 항생제 투여 시간이 지연되어서는 안 된다(grade 1D). 2) [권장]: 경험적 치료는 가능성이 높은 원인균에 효과적인, 하나 또는 그 이상의 항생제를 병합하여 사용하고, 추정되는 감염의 원인 조직에 적절한 농도가 도달할 수 있어야 한다(grade 1B). 항생제 효과는 매일 평가하고, 내성 출현, 독성과 비용을 낮추려는 노력이 필요하다(grade 1C). 3) [고려]: 원인균으로 녹농균 감염이 확인되거나 의심되는 경우 및 호중성백혈구감소증(neutropenia)이 있는 경우에는 항생제 병합요법을 고려한다(grade 2D). 4) [고려]: 3∼5일을 초과한 경험적 항생제 병합요법은 추천하지 않는다. 빠른 시간 안에 감수성 결과에 따른 단독요법을 고려한다(grade 2D). 5) [권장]: 항생제 치료 기간은 일반적으로 7∼10일 정도를 추천한다. 임상적 반응이 더디거나 외과적 배액을 할 수 없는 감염원이 있거나, 호중성백혈구감소증과 같은 면역저하가 동반된 경우에는 좀 더 긴 기간 동안 항생제 투여가 필요하다(grade 1D). 6) [권장]: 비감염적 원인에 의한 것으로 확인되면 내성균에 의한 2차 감염과 약물의 독성과 부작용 발현을 최소화하기 위하여 항생제를 가능한 한 빨리 중단한다(grade 1D).

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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