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문제 정의
- 그러나 동종 반월상 연골판의 선택, 크기, 고정 방법 등 많은 인자가 임상적 결과에 영향을 미친다는 보고들이 있어왔다7,12,19). 본 저자들은 연골판 이식술 후 중∙장기 추시 임상적 결과와 예후 인자를 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 7년)에 방사선학적 변화를 25례에서 관찰하였다. 대상 환자 중 총 25례중 19례에서 이차 관절경 검사와 자기공명영상촬영을 모두 시행하였다.
- 연골판 아전 혹은 전 절제술 시행한 원인 질환으로 외상으로 인한 복합 파열이 10례, 양동이 손잡이형 파열 7례였고, 원판형 연골판 5례, 퇴행성 병변과 동반된 파열 3례였다. 동반된 인대손상으로는 전방십자인대 파열이 10례, 후방십자인대 파열이 1례였으며, 전례에서 신선 동결 아킬레스 동종건(Fresh Frozen Achilles Allograft)을 이용 하여 재건술을 시행하였다.
- 특히 전방 십자인대 재건술을 내측 반월상 연골판 이식과 동시에 시행할 경우 경골 터널을 내측으로 이동하여 내측 이식 연골판의 전∙후각의 골 조각이 중심에 위치하고, 외측 반월상 연골판을 동시에 이식할 경우 골교를 열쇠구멍 고정방법(key-hole method)로 고정을 하는 것이 좋은 방법이라고 보고 하였다. 본 저자들도 내측 반월상 연골판은 골 조각 고정방법으로, 외측 반월상 연골판은 골교 고정방법으로 견고한 고정을 얻을 있었으며, 변연부를 5 mm 간격으로 8개씩 관절막에 고정을 하였다.
- . 본 저자들은 술 전에 부정 정열이 있는 경우 연골 이식술 적응증에서 제외하였으며, 동반된 전방십자인대 파열 10례, 후방십자인대파열 1례에서 모두 동시에 인대 제건술을 시행하였다.
- 연골판의 크기와 방사선 상 골 경계표 사이에 일관된 연관성이 증명되면서 정 전∙후면 및 정 측면 방사선상 측정이 많이 이용되었으나 연골판 길이 및 넓이가 경골 고평부의 넓이와 연관성이 다양하기 때문에 주의를 요한다고 하였다15,22). 본 저자들은 이식 연골판 크기를 방사선으로 측정하였으며 확대로 인한 오차를 줄이기 위해 mm 표시된 자를 방사선 카세트에 부착 후 촬영하였으며 경골의 고평부 넓이를 정확하게 측정하게 위해서 cone down 영상을 촬영하였다.
- 외측 반월상 연골판은 골교(bone bridge) 방법으로 고정하였으며, 내측 반월상 연골판은 양 골 조각(double bone plug) 방법으로 고정하였으며, 정리된 이식 연골판 변연부는 5 mm 간격으로 비흡수성 봉합사로 모두 8개의 봉합을 실시하였다. 술 후 1일째 0도에서 90도까지 수동적 관절운동을 시작하였으며 첫 6주간은 보조기 착용 하에 부분 체중 부하를 하고 이후에 보조기 제거 후 완전 체중부하를 시행하였다.
- 외측 반월상 연골판은 골교(bone bridge) 방법으로 고정하였으며, 내측 반월상 연골판은 양 골 조각(double bone plug) 방법으로 고정하였으며, 정리된 이식 연골판 변연부는 5 mm 간격으로 비흡수성 봉합사로 모두 8개의 봉합을 실시하였다. 술 후 1일째 0도에서 90도까지 수동적 관절운동을 시작하였으며 첫 6주간은 보조기 착용 하에 부분 체중 부하를 하고 이후에 보조기 제거 후 완전 체중부하를 시행하였다.
- 임상적 평가는 술 후 평균 3.5년 및 최종 추시 평균 8.7년에 면담과 설문지, 그리고 이학적 검사를 시행하였고, KASS(knee assessment scoring system)와 Lysholm knee score 및 Tegner activity scale을 측정하여 비교하였다. KASS 방법으로 수술 전과 비교하여 10점 이상 향상되었거나, 75점 이상인 경우 성공으로 평가하였으며, Lysholm knee score는 95점 이상이 우수, 84~94점이 양호, 65~83점이 보통, 65점 미만을 불량으로 정의하였다.
- 추시 기간은 술 후 평균 3.5년(2.6년~5.2년)과 최종 추시 평균 8.7년(6.9년~9.7년)에 방사선학적 변화를 25례에서 관찰하였다. 대상 환자 중 총 25례중 19례에서 이차 관절경 검사와 자기공명영상촬영을 모두 시행하였다.
대상 데이터
- 1999년 12월부터 2002년 9월까지 동종 반월상 연골판 이식술을 시행한 총 25례를 대상으로 하였으며, 모든 환자는 이식술 전 반월상 연골판 아전 혹은 전 절제술을 시행받았다. 우측 11례, 좌측 14례, 외측 반월상 연골판 19례, 내측 반월상 연골판이 6례 이었으며, 환자의 평균연령은 33.
- 동종 반월상 연골판 이식술을 시행할 적절한 적응증은 반월상 연골판 아전 혹은 전 절제술을 시행 후 지속되는 관절면의 동통을 호소하고, 조기 연골 변화를 보이며, 정상적인 해부학적 정렬을 가진 안정된 슬관절을 선택하였다. 관절염 정도는 방사선 소견과 관절경 소견으로 판단하였고, Outerbridge 분류상 2등급 이하의 관절염을 보이는 환자를 대상으로 하였다. 단순 방사선 사진은 mm 표시된 자를 방사선 필름 카테터에 고정 후 정 전∙후면과 측면사진을 cone down 영상을 촬영하여 근골격계 방사선 전문의에 의뢰하여 이식 연골판의 크기를 결정하였으며(Fig.
- 자기 공명영상촬영에서는 이식 연골판의 형태학적 특징, 고정된 상태, 연골 퇴행성 변화를 알 수 있을 뿐만 아니라 임상적 결과 연관성도 보고 하였다14,16,26). 본 논문에서 자기 공명영상촬영상 변연부 전위가 3례, 반월상 연골판 부분 파열 3례, 연골 연화 정도는 grade I 4례, grade II 4례 관찰되었다. 그러나 임상적 연관성과 이차 관절경 소견과 자기 공명영상촬영 소견과 관련성은 추시 기간이 짧고 전례를 추시 관찰 할 수 없어서 단순 비교하기는 힘들것으로 사료되었다.
- 6세(17~50세)였고 남자가 18례, 여자가 7례였다. 연골판 아전 혹은 전 절제술 시행한 원인 질환으로 외상으로 인한 복합 파열이 10례, 양동이 손잡이형 파열 7례였고, 원판형 연골판 5례, 퇴행성 병변과 동반된 파열 3례였다. 동반된 인대손상으로는 전방십자인대 파열이 10례, 후방십자인대 파열이 1례였으며, 전례에서 신선 동결 아킬레스 동종건(Fresh Frozen Achilles Allograft)을 이용 하여 재건술을 시행하였다.
- 1999년 12월부터 2002년 9월까지 동종 반월상 연골판 이식술을 시행한 총 25례를 대상으로 하였으며, 모든 환자는 이식술 전 반월상 연골판 아전 혹은 전 절제술을 시행받았다. 우측 11례, 좌측 14례, 외측 반월상 연골판 19례, 내측 반월상 연골판이 6례 이었으며, 환자의 평균연령은 33.6세(17~50세)였고 남자가 18례, 여자가 7례였다. 연골판 아전 혹은 전 절제술 시행한 원인 질환으로 외상으로 인한 복합 파열이 10례, 양동이 손잡이형 파열 7례였고, 원판형 연골판 5례, 퇴행성 병변과 동반된 파열 3례였다.
- 4년)에서 19례에서 시행하였다. 이식 반월상 연골판의 크기 변화는 전례에서 관찰되지 않았으며, 완전한 접합과 안정성을 보인 경우 14례였으며, 내측 연골 부분파열 2례, 외측 연골 부분파열 2례, 활액막 비후 소견 5례 관찰되었다(Fig. 2). International Cartilage Repair Society (ICRS)상 술 후 grade I 2례, grade II 3례, grade III 1례 관찰되었다.
데이터처리
- Tegner activity sacle은 환자의 스포츠 활동력 정도를 측정한 것으로 10점을 최대 점수로 하였다. 임상적 실패의 기준은 지속적인 동통, KASS 방법으로 성공적 점수 이하, 불량인 Lysholm score인 경우로 하였고 통계적 유의성에 대해서는 paired t-test와 ANOVA-post-hoc test를 이용하여 분석하였으며 유의수준은 P value가 0.05미만인 경우를 통계적으로 유의하다고 판정하였다.
성능/효과
- 6점(58~89점)을 보였고, 우수 3례, 양호 17례, 보통 4례, 불량 1례였다. 22례의 환자가 수술 결과에 만족하였으며 3례에서는 체중 부하시 통증을 호소하였다. Tegner activity score는 수상 전 평균 7.
- KASS score는 술 전 평균 61.7점(34~80점)에서 술 후 평균 3.5년에 평균 83.8점(61~95점)으로 호전되었으며(p<0.05), 최종 평균 8.7년에 평균 79.4점(59~86점)을 보였고, Lysholm knee score는 술 전 평균 77.7점(48~79점)에서 술 후 평균 3.5년 평균 87.7점(63~97점)으로 향상되었으며(p<0.05), 최종 평균 8.7년에 평균 81.6점(58~89점)을 보였고, 우수 3례, 양호 17례, 보통 4례, 불량 1례였다.
- 7년에 면담과 설문지, 그리고 이학적 검사를 시행하였고, KASS(knee assessment scoring system)와 Lysholm knee score 및 Tegner activity scale을 측정하여 비교하였다. KASS 방법으로 수술 전과 비교하여 10점 이상 향상되었거나, 75점 이상인 경우 성공으로 평가하였으며, Lysholm knee score는 95점 이상이 우수, 84~94점이 양호, 65~83점이 보통, 65점 미만을 불량으로 정의하였다. Tegner activity sacle은 환자의 스포츠 활동력 정도를 측정한 것으로 10점을 최대 점수로 하였다.
- Tegner activity score는 수상 전 평균 7.8점(6~10점)이었고, 수술 전 평균 3.1점(2~5점)에서 술 후 평균 3.5년 평균 6.1점(4~8점)으로 향상되었으며(p<0.05), 최종 추시 평균 8.7년에 평균 5.2점(3~7점)이었다(Table 1, Fig. 4).
- 동종 반월상 연골판 이식술을 시행할 적절한 적응증은 반월상 연골판 아전 혹은 전 절제술을 시행 후 지속되는 관절면의 동통을 호소하고, 조기 연골 변화를 보이며, 정상적인 해부학적 정렬을 가진 안정된 슬관절을 선택하였다. 관절염 정도는 방사선 소견과 관절경 소견으로 판단하였고, Outerbridge 분류상 2등급 이하의 관절염을 보이는 환자를 대상으로 하였다.
- 반월상 연골판 아전 또는 전 절제술을 시행한 환자에서 동종 반월상 연골판 이식술은 동통을 완화 시키고, 슬관절의 기능을 향상시키며, 중∙장기 추시에서 임상적 및 방사선학적 성공적인 임상적 결과를 보이고 있다. 그러나 성공적인 임상적 결과를 위해서 술 전 정확한 반월상 연골판 크기 측정과 술 중 견고한 고정은 중요한 인자로 사료되며, 임상적 결과에 영향을 미치는 많은 인자들을 더 정확하게 판단하기 위해 중∙장기적 이차 관절경 소견 및 자기 공명영상촬영 검사가 필요할 것으로 사료된다.
- 로술전퇴행성 변화 없는 경우 17례, grade I 5례, grade II 3례였다. 술 후 평균 3.5년 퇴행성 변화가 없는 경우 14례, grade I 6례, grade II 4례, grade III 1례였으며, 최종 추시 평균 8.7년에 퇴행성 변화가 없는 경우 10례, grade I 4례, grade II 7례, grade III 4례였다.
- 또한, 통증을 동반한 부종이 2례, 감각 이상 1례, 비흡수성 봉합사에 의한 육아종 1례 발생하였다. 총비골신경 마비가 1례 발생하였으나 술 후 6주에 회복이 되었다.
- 7년에 2회에 걸쳐 시행 할 수 있었으나 이차 관절경 검사와 자기 공명 영상촬영은 19례에서 4년 이내에 시행 할 수 있었다. 추시 방사선 소견상 연골 이식술 후 시간이 경과하면서 관절염 grade III 이상 소견이 평균 3.5년에 14%였으나 평균 8.7년에 16%로 증가 하였다. 이차 관절경 소견상 성공적인 결과를 보인 경우가 73.
- 추시 자기공명영상촬영은 평균 2.7년에 (2.3~3.1년) 시행하였으며 19례 중 이식 반월상 연골의 주변부가 관절막에 잘 치유된 소견과 다양한 신호강도 변화가 15례에서 관찰되었으며, 변연부 전위가 2례, 내측 이식 연골 파열 1례, 외측 이식 연골 파열 2례 관찰되었다(Fig. 3).
후속연구
- 반월상 연골판 아전 또는 전 절제술을 시행한 환자에서 동종 반월상 연골판 이식술은 동통을 완화 시키고, 슬관절의 기능을 향상시키며, 중∙장기 추시에서 임상적 및 방사선학적 성공적인 임상적 결과를 보이고 있다. 그러나 성공적인 임상적 결과를 위해서 술 전 정확한 반월상 연골판 크기 측정과 술 중 견고한 고정은 중요한 인자로 사료되며, 임상적 결과에 영향을 미치는 많은 인자들을 더 정확하게 판단하기 위해 중∙장기적 이차 관절경 소견 및 자기 공명영상촬영 검사가 필요할 것으로 사료된다.
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