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문제 정의
- "저자들은 전방 십자 인 대 재 재건술의 원인을 살펴보고, 기존 터널의 골 결손에 대한 골 이식과 함께 재 재건술을 동시에 시행하는 일단계 재 재건 술의 수술 술기의 유용성을 알아보고자 하였다.
가설 설정
- (A) A guide wire was aimed at 2 o* clock position. (B) The new femoral tunnel was created at just inferolateral area of previous tunnel. (C) Although the two tunnels were converged each other, the direction of new tunnel was different from that of previous tunnel.
제안 방법
- 11시 혹은 10시 30분 방향의 기존의 이식물에 상기에 기술 한 위치에 후외측 속을 위한 대퇴 터널을 뚫어 보강하였다 (Fig. 3).
- 일차 재건술시의 이식물을 제거하고, 기존 11시 혹은 10시 30분 방향의 대퇴 터널을 전내방속의 터널로 삼고, 슬관절 굴 곡 90도 위치에서 경골과 접촉하는 대퇴골 5 mm 근위부, 원위 대퇴 외과 관절면의 7 mm 후방에 후외측 속을 위한 터널 을 만들었다®. 경골 터널은 대부분 확장된 1개의 터널을 이용 하여 이중 다발 재 재건술을 시행하였으며 기존 터널의 확장 이 있는 경우에 동종골 이식을 시행하였다(Fig. 2)
- 고정 방식은 대퇴터널에서는 Endo-button, rigid fix의 이중 고정 방식을 사용하였고 경골터널은 확장된 터널에 대 해 골 이식과 함께 간섭 흡수성 나사못과 staple 또는 posttie로 이중 고정을 시행하였다(Fig. 4). 재 재건술 후의 재활 프로그램은 3주간 완전 신전 상태로 고정을 하였으며, 수술 직후부터 전 체중 부하 보행을 허용하였다.
- 기존의 11시 또는 1시 방향의 종적 대퇴 터널 옆에 새로운 10시 또는 2시 방향의 대퇴 터널을 만들었다. 기존의 수술이 경골 터널을 통해서 수술한 경우, 관절경 전내측 삽입구를 사 용하거나 기존의 경골 터널에 대하여 후내측 위치에 새로운 경골 터널을 뚫는 등의 방법으로 대퇴 터널의 진행 방향이 기 존 수술과 다른 방향으로 향하게 하여 비록 대퇴 터널의 입구 가 서로 겹쳐 확장이 되더라도 실제 대퇴 터널의 진행 방향은 서로 다르게 만들었다.
- 기존의 대퇴 터널의 상태에 따라 1,2,3 과 같은 방식으로 전 방 십자 인대 재재건술을 시행하였고, 저자들이 고안한 방식 으로 후외방 인대 재건술을 동시에 시행하였다顷
- 한 명의 수술자에 의해 관절경 적 전방 십자 인대 재 재건술을 시행하였고, 재 재건술 전과 후의 Lysholm 슬관절 점수, IKDC 점수와 Tegner activity 점수를 기록하였다. 이학적 검사로는 슬관절 운동 범위와 Lachman 검사, Pivot shift 검사, 관절계 검사(KT 2000 arthrometer) 등을 시행하였으며, 단순 방사선 검사와 자기 공명 영상 검사를 시행하였다. Lachman 검사의 등급은 건 측과 비교해 3 mm 이내의 차이를 보이면 0(음성), 3~5 mm 의 차이를 보이면 +1, 6~10 mm의 차이를 보이면 +2, 11 mm 이상의 차이를 보이면 +3으로 나타내었고也 Pivot shift 검사의 등급은 건측과 비교해 0(음성), 경골의 아탈구 가 외측 경골의 볼록한 관절면의 정점을 넘어가기 전에 멈추 면 +1 (Pivot slide), 완전한 회전 이동이면 +2(Pivot shift), 축회전이 현저하고 정복이 순간적으로 걸려서 진행되지 않으 면 +3(momentary locking)으로 나타냈다".
- 일차 재건술시의 이식물을 제거하고, 기존 11시 혹은 10시 30분 방향의 대퇴 터널을 전내방속의 터널로 삼고, 슬관절 굴 곡 90도 위치에서 경골과 접촉하는 대퇴골 5 mm 근위부, 원위 대퇴 외과 관절면의 7 mm 후방에 후외측 속을 위한 터널 을 만들었다®.
- 4). 재 재건술 후의 재활 프로그램은 3주간 완전 신전 상태로 고정을 하였으며, 수술 직후부터 전 체중 부하 보행을 허용하였다. 3주간의 고정 후 6주까지 점진적으로 슬관절 운동 범위를 증가하였으며, 술 후 3개월 째 달리기를 시작하였다.
- 본 연구에서 재 재건술의 적응증은 재건술 후 환자 가 일상 생활에서 반복적인 슬관절 불안정성을 느끼는 경우, 명백한 외상 후 MRI 검사 상 전방 십자 인대의 재파열의 소 견을 보이는 경우, MRI상 전방 십자 인대 재 파열이 의심되 며 Pivot shift 검사상 37] (Grade III)의 이상 소견을 보이 는 환자 등을 대상으로 하였다. 한 명의 수술자에 의해 관절경 적 전방 십자 인대 재 재건술을 시행하였고, 재 재건술 전과 후의 Lysholm 슬관절 점수, IKDC 점수와 Tegner activity 점수를 기록하였다. 이학적 검사로는 슬관절 운동 범위와 Lachman 검사, Pivot shift 검사, 관절계 검사(KT 2000 arthrometer) 등을 시행하였으며, 단순 방사선 검사와 자기 공명 영상 검사를 시행하였다.
- 기존의 수술이 경골 터널을 통해서 수술한 경우, 관절경 전내측 삽입구를 사 용하거나 기존의 경골 터널에 대하여 후내측 위치에 새로운 경골 터널을 뚫는 등의 방법으로 대퇴 터널의 진행 방향이 기 존 수술과 다른 방향으로 향하게 하여 비록 대퇴 터널의 입구 가 서로 겹쳐 확장이 되더라도 실제 대퇴 터널의 진행 방향은 서로 다르게 만들었다. 확장된 대퇴 터널의 입구에 대해서는 동종골을 이용한 감입 골 이식 (impacted bone graft)을 시 행하였고 단일 다발 일단계 재 재건술을시행하였다(Fig. 1).
대상 데이터
- 2004년 11월부터 2008년 7월까지 전방 십자 인대 재건술 후 재파열로 인해 재 재건술을 시행한 33명 환자 33 슬관절을 대상으로 하였다 나이는 13세에서 59세로 평균 연령은 30.0 세 이 었고, 남자 30명, 여자 3명, 재 재건술 후 평균 추시 기간 은 22.2개월(12~52개월)이었다. 전방 십자 인대 재 재건술의 원인은 대퇴 터널의 종적 배열이 22예, 후외방 불안정성의 간 과가 7예, 재건술 후 심한 외상이 3예, 재건술 후 심부 감염이 1예였다.
- 전방 십자 인대 재 재건술의 원인은 대퇴 터널의 종적 배열이 22예, 후외방 불안정성의 간 과가 7예, 재건술 후 심한 외상이 3예, 재건술 후 심부 감염이 1예였다. 본 연구에서 재 재건술의 적응증은 재건술 후 환자 가 일상 생활에서 반복적인 슬관절 불안정성을 느끼는 경우, 명백한 외상 후 MRI 검사 상 전방 십자 인대의 재파열의 소 견을 보이는 경우, MRI상 전방 십자 인대 재 파열이 의심되 며 Pivot shift 검사상 37] (Grade III)의 이상 소견을 보이 는 환자 등을 대상으로 하였다. 한 명의 수술자에 의해 관절경 적 전방 십자 인대 재 재건술을 시행하였고, 재 재건술 전과 후의 Lysholm 슬관절 점수, IKDC 점수와 Tegner activity 점수를 기록하였다.
데이터처리
- 통계학적 분석 은 재 재건술 전과 최종 추시 시의 검사 항목을 비교하여 시행하였다. Paired t test를 이용하여 Lysholm 슬관절 점수, IKDC 점수와 Tegner activity 점수, 그리고 30 lbs에서의 관절계 검사(KT 2000 arthrometer)의 결과를 분석하였다.
- Lachman 검사의 등급은 건 측과 비교해 3 mm 이내의 차이를 보이면 0(음성), 3~5 mm 의 차이를 보이면 +1, 6~10 mm의 차이를 보이면 +2, 11 mm 이상의 차이를 보이면 +3으로 나타내었고也 Pivot shift 검사의 등급은 건측과 비교해 0(음성), 경골의 아탈구 가 외측 경골의 볼록한 관절면의 정점을 넘어가기 전에 멈추 면 +1 (Pivot slide), 완전한 회전 이동이면 +2(Pivot shift), 축회전이 현저하고 정복이 순간적으로 걸려서 진행되지 않으 면 +3(momentary locking)으로 나타냈다". 통계학적 분석 은 재 재건술 전과 최종 추시 시의 검사 항목을 비교하여 시행하였다. Paired t test를 이용하여 Lysholm 슬관절 점수, IKDC 점수와 Tegner activity 점수, 그리고 30 lbs에서의 관절계 검사(KT 2000 arthrometer)의 결과를 분석하였다.
성능/효과
- 재 재건술 후의 재활 프로그램은 3주간 완전 신전 상태로 고정을 하였으며, 수술 직후부터 전 체중 부하 보행을 허용하였다. 3주간의 고정 후 6주까지 점진적으로 슬관절 운동 범위를 증가하였으며, 술 후 3개월 째 달리기를 시작하였다.
- Lysholm 슬관절 점수에 의한 임상적 결과는 재 재건술 전 평균 61.5土 16.8에 서 재수술 후 86.3土H.5으로 향상되 었으며(PV0.05), IKDC 점수는 재 재건술 전 평균 63.9士 15.1에서 재수술 후 81.3±14.3으로 측정되었다(P〈0.05).
- Battaglia와 Miller*는 동종골을 이용하여 터널 골 결손을 메운 방법을 보고하였다. 본 연구에서는 새로 운 터널을 만들어 기존의 터널을 메꾸어 야 하는 경우에는 동 종 해면골을 이용하여 감입 골 이식을 시행하여 양호한 골 유 합과 임상적 결과를 얻었다. 또한 터널의 방향을 일차 전방 십 자 인대 재건술과 달리하여 비록 터널 입구의 확장이 있다 하 더라도 터널의 진행 방향이 다르게 하였으며, 이와 더불어 endo-button과 rigid fix의 이중 고정으로 강한 초기 고정 력을 얻음으로 해서 조기 관절 운동 및 체중 부하를 허용할 수 있었다.
- 또한 터널의 방향을 일차 전방 십 자 인대 재건술과 달리하여 비록 터널 입구의 확장이 있다 하 더라도 터널의 진행 방향이 다르게 하였으며, 이와 더불어 endo-button과 rigid fix의 이중 고정으로 강한 초기 고정 력을 얻음으로 해서 조기 관절 운동 및 체중 부하를 허용할 수 있었다. 본 연구에서는 환자들의 빠른 일상 생활로의 복귀와 경제적인 점을 고려하려 33예 전 예에서 일단계 전방 십자 인 대 재 재건술을 시행하였으며, 추시 시 임상적으로 좋은 결과 를 얻 었다.
- 재 재건술의 적응증은 통증보다는 불안정성이 더 중요하기 에 Pivot shift 검사는 수술을 결정하는 데 있어서 중요한 고려사항이 된다盘，. 본 연구에서도 33예 전 예에서 Pivot shift 검 사 +2 이상의 양성 소견을 보였다. 술자는 재파열의 원인과 간과된 이완 정도 등을 파악하여야 하며, 터널 확장 상태를 확 인하기 위하여 적절한 영상 기법을 사용하여야 한다.
- 수술 술기상의 문제는 대 개 기술적인 부족의 결과로 올 수 있으며, 비해부학적인 터널 위치, 이식건의 충돌, 부적절한 이식건의 긴장, 부적절한 이식 건의 고정 등이 있을 수 있다. 본 연구에서도 총 33예 중에서 22예에서 대퇴 터널의 종적 배열이 전방 십자 인대 재건술 후 재파열의 원인이었고, 두번째로 많은 원인이 동반된 후외방 불안정성의 간과로 나타났다. 이식건 융합의 실패는 불량한 생물학적 결과에 의하게 되는데, 이는 재건술 후 증명할 만한 수술 술기의 잘못이나 외상의 병력 없이 불안정이 재발한 경 우 의심할 수 있다气 외상에 의한 이식물의 실패는 과격한 재 활, 환자의 비 순응, 조기의 스포츠 활동에의 복귀 혹은 재손 상에 의하여 발생할수 있다®.
- 2개월(12~52개월)이었다. 전방 십자 인대 재 재건술의 원인은 대퇴 터널의 종적 배열이 22예, 후외방 불안정성의 간 과가 7예, 재건술 후 심한 외상이 3예, 재건술 후 심부 감염이 1예였다. 본 연구에서 재 재건술의 적응증은 재건술 후 환자 가 일상 생활에서 반복적인 슬관절 불안정성을 느끼는 경우, 명백한 외상 후 MRI 검사 상 전방 십자 인대의 재파열의 소 견을 보이는 경우, MRI상 전방 십자 인대 재 파열이 의심되 며 Pivot shift 검사상 37] (Grade III)의 이상 소견을 보이 는 환자 등을 대상으로 하였다.
후속연구
- 본 연구의 한계는 후향적 연구라는 점과 다양한 원인에 따 른 각기 다른 접근법이 혼재되 어 있으며 , 증례가 적고 장기 추시를 하지 못했다는 점 등을 들 수 있으나, 그럼 에도 불구하고 전방 십자 인대 재 재건술이 그리 흔히 시행되고 있지 않으며 각각의 환자가 여러 가지 문제를 가지고 있으므로 개개 환자 의 접근법이 일정할 수 없다는 점 등을 감안할 때 저자들의 일 단계 전방 십자 인대 재재건술의 접근법은 어느 정도 의의가 있다고 판단된다. 또한 이중 다발 전방 십자 인대 재건술이 개 발되어 이의 유용성 중 하나로 재수술에서의 적용 가능성을 확인할 수 있었다는 점도 중요한 의의 일 것이다.
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