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문제 정의
- 본원에서는 보조 생식술 시술 후 난관 내 병합 임신이 발생하여 복강경 수술을 통한 자궁 외 임신을 제거한 후 특별한 증상이 없이 만삭 분만에 성공하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
- 본원에서는 최근 시험관아기 시술 후 발생된 자궁강 내와 난관 내의 병합 임신에서 복강경 수술로 난관 내 임신을 제거한 후 자궁강 내 임신을 만삭까지 유지하여 성공적인 분만을 하였기에 이를 보고하는 바이다.
- 이 증례는 체외수정 및 배아 이식 시술 후 자궁강 내 임신과 좌측 난관 임신이 병합된 경우로 복강경 수술로 좌측 난관 절제술을 시행한 후 건강한 여아를 만삭 분만하였기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
제안 방법
- 부인의 경우 초경은 13세에 시작하였고 월경 주기는 30일로 규칙적이었으며, 보통의 생리량과 월경통은 없었고 기간은 7일로 특별한 불임 원인 소견은 보이지 않았다. 2번의 자연 임신과 1번의 시험관아기 시술 임신 모두 초기에 유산이 되어서 습관성 유산 방지에 초점을 맞추고 IVRET를 실시하였다. 길항 요법(GnRH-antagonist) 을 이용하여 배란 유도를 실시하였는데, 환자의 생리 시작 3일째인 2009년 7월 20일부터 난자 채취 전 까지 225 IU rF아!(Gonadopin; 동아제약)를 투여하였다.
- 미세 조작기(NT-88; Narishige, Japan)가 부착된 도립현미경(Ti-U; Nikon, Tokyo, Japan)에서 미세 피펫(Reproline medical GmbH, Rheinbach, Germany)을 이용하여 총 12개의 성숙 난자에 ICSI를 시행했고, 수정 확인 전까지 10% SSS가 첨가된 P1 배 양액에 배 양하였다. ICSI 17~18시간 후 수정 확인을 하였는데 12개의 난자 중 10개에서 2개의 전핵이 확인되었고, 정상 수정이 이루어진 10개의 수정란은 10% SSS가 첨가된 P1 배양액에 넣은 후 5% CO2 농도의 배양기(Heracell 240; Thermo Electron LED, Langenselbold, Germany)에서 배양하였다. 배양 3일후 자궁강 내 배아 이식을 실시하였는데, 반복 유산 환자임을 고려하여 총 4개의 배아(8-cell Grade I 2개, 8-cell Grade 1-1 2개)를 배아 이식용 catheter(Cook OB/ GYN,Indiana, USA)를 이용하여 이식하였다.
- 이 결과로부터 수정 장애를 의심하여, 차기 시술에는 일반 수정 대신 세포질 내 정자주입술(intracytoplasmic spem injection; ICSI)을 시행하기로하였다. 난자 채취를 통해 회수된 총 15개의 난자 중 성숙 난자 11개, 중간 성숙 난자 1개, 미성숙 난자가 3개였고 80 U/ml의 hyaluronidase(Sage In-Vitro Fertilization, Inc, Trumbull, CT)를 이용하여 난구세포를 제거한 후 10% 혈청 대체제(SerumSubstitute Supplement(SSS); Irvine Scientific, Santa Ana, CA, USA) 가 첨가된 Preimplantation stage(P)-l 배 양액 (Irvine Scientific, Santa Ana, CA, USA)에 넣은 다음 5% CO2 농도의 배 양기에서 ICSI를 시행하기 전까지 배양하였다. 정액 처리는 수음법을 이용하여 채취된 정액을 30분 정도 액화시킨 후 SpermFilter(Provitro, Bondovej, Odense SV, Denmark)를 이용하여 농도 구배법(Density gradient prep)으로 분리 후 10% SSS가 첨가된 Ham's F-10(Sigma-Aldrich, St.
- Louis, MO, USA)으로 2회 세척하여 5% CO2 농도의 배양기에서 ICSI 시행 전까지 배양하였다. 미세 조작기(NT-88; Narishige, Japan)가 부착된 도립현미경(Ti-U; Nikon, Tokyo, Japan)에서 미세 피펫(Reproline medical GmbH, Rheinbach, Germany)을 이용하여 총 12개의 성숙 난자에 ICSI를 시행했고, 수정 확인 전까지 10% SSS가 첨가된 P1 배 양액에 배 양하였다. ICSI 17~18시간 후 수정 확인을 하였는데 12개의 난자 중 10개에서 2개의 전핵이 확인되었고, 정상 수정이 이루어진 10개의 수정란은 10% SSS가 첨가된 P1 배양액에 넣은 후 5% CO2 농도의 배양기(Heracell 240; Thermo Electron LED, Langenselbold, Germany)에서 배양하였다.
- 이어서 생리주기 7일째 난포의 크기가 14 mm에 도달했을 때 75 IU hMG(Me- nopur, Ferrisg)와 함께 조기 LH surge를 예 방하기 위한 GnRH antagonist(Cetrotide, Serono)를 3일간 투여 한 후 hCG(ovidrel,Serono)를 피하 주사하여 배 란 촉발을 유도하였다. 배 란 촉발 36시간 후 질식 초음파 유도 하에 난자 채취를 시행하였다 (2009년 7월 31일).
- ICSI 17~18시간 후 수정 확인을 하였는데 12개의 난자 중 10개에서 2개의 전핵이 확인되었고, 정상 수정이 이루어진 10개의 수정란은 10% SSS가 첨가된 P1 배양액에 넣은 후 5% CO2 농도의 배양기(Heracell 240; Thermo Electron LED, Langenselbold, Germany)에서 배양하였다. 배양 3일후 자궁강 내 배아 이식을 실시하였는데, 반복 유산 환자임을 고려하여 총 4개의 배아(8-cell Grade I 2개, 8-cell Grade 1-1 2개)를 배아 이식용 catheter(Cook OB/ GYN,Indiana, USA)를 이용하여 이식하였다. 이식 후 남은 6개의 배아 중 5개는 동결 보존, 등급이 낮은 1개의 배아는 폐기하였다.
- 2). 수술 이틀째부터는 유산 방지를 위하여 면역 글로블린 1, 000 mg을 주사하였으며, 이식 29일째부터는 헤파린(Heparin; 중외제약) 0.5 cc를 매일 주사하며 임신 12주까지 지속하였다. 퇴원 후 외래에서 정상적인 산전 진찰을 받았으며(Fig.
- 4%)됨을 확인하였다. 이 결과로부터 수정 장애를 의심하여, 차기 시술에는 일반 수정 대신 세포질 내 정자주입술(intracytoplasmic spem injection; ICSI)을 시행하기로하였다. 난자 채취를 통해 회수된 총 15개의 난자 중 성숙 난자 11개, 중간 성숙 난자 1개, 미성숙 난자가 3개였고 80 U/ml의 hyaluronidase(Sage In-Vitro Fertilization, Inc, Trumbull, CT)를 이용하여 난구세포를 제거한 후 10% 혈청 대체제(SerumSubstitute Supplement(SSS); Irvine Scientific, Santa Ana, CA, USA) 가 첨가된 Preimplantation stage(P)-l 배 양액 (Irvine Scientific, Santa Ana, CA, USA)에 넣은 다음 5% CO2 농도의 배 양기에서 ICSI를 시행하기 전까지 배양하였다.
- 길항 요법(GnRH-antagonist) 을 이용하여 배란 유도를 실시하였는데, 환자의 생리 시작 3일째인 2009년 7월 20일부터 난자 채취 전 까지 225 IU rF아!(Gonadopin; 동아제약)를 투여하였다. 이어서 생리주기 7일째 난포의 크기가 14 mm에 도달했을 때 75 IU hMG(Me- nopur, Ferrisg)와 함께 조기 LH surge를 예 방하기 위한 GnRH antagonist(Cetrotide, Serono)를 3일간 투여 한 후 hCG(ovidrel,Serono)를 피하 주사하여 배 란 촉발을 유도하였다. 배 란 촉발 36시간 후 질식 초음파 유도 하에 난자 채취를 시행하였다 (2009년 7월 31일).
- 초음파 검사를 시행한 결과, 자궁강 내 임신낭 및 난황이 관찰되고 좌측 난관에 임신낭으로 추정되는 낭성종괴가 관찰되었으며, 더글라스와에는 다량의 액체 저류 소견이 보여 체외수정 및 배아 이식 후 초기 자궁 강 내 임신과 병합 난관 임신 파열로 인한 급성 혈복증으로 진단하였다. 이에 따라 응급 복강경 수술을 시행하였는데, 전신 마취 후 시행한 복강경 소견상 복강 내 혈종 및 혈액이 고여 있었고, 자궁은 약간 비대해 있었으며, 좌측 난관 부위가비대된 채 파열되어 있어 좌측 난관 절제술 및 혈액 제거술을 시행하였다(Fig. 1). 수술 후 환자의 상태는 양호하였고, 수술 후 3일째 질식 초음파를 통해서 자궁강 내에 1개의 임신낭과태극(fetal pole), 규칙적인 태아 심박동을 확인하였다(Fig.
- 난자 채취를 통해 회수된 총 15개의 난자 중 성숙 난자 11개, 중간 성숙 난자 1개, 미성숙 난자가 3개였고 80 U/ml의 hyaluronidase(Sage In-Vitro Fertilization, Inc, Trumbull, CT)를 이용하여 난구세포를 제거한 후 10% 혈청 대체제(SerumSubstitute Supplement(SSS); Irvine Scientific, Santa Ana, CA, USA) 가 첨가된 Preimplantation stage(P)-l 배 양액 (Irvine Scientific, Santa Ana, CA, USA)에 넣은 다음 5% CO2 농도의 배 양기에서 ICSI를 시행하기 전까지 배양하였다. 정액 처리는 수음법을 이용하여 채취된 정액을 30분 정도 액화시킨 후 SpermFilter(Provitro, Bondovej, Odense SV, Denmark)를 이용하여 농도 구배법(Density gradient prep)으로 분리 후 10% SSS가 첨가된 Ham's F-10(Sigma-Aldrich, St. Louis, MO, USA)으로 2회 세척하여 5% CO2 농도의 배양기에서 ICSI 시행 전까지 배양하였다. 미세 조작기(NT-88; Narishige, Japan)가 부착된 도립현미경(Ti-U; Nikon, Tokyo, Japan)에서 미세 피펫(Reproline medical GmbH, Rheinbach, Germany)을 이용하여 총 12개의 성숙 난자에 ICSI를 시행했고, 수정 확인 전까지 10% SSS가 첨가된 P1 배 양액에 배 양하였다.
- 이식 후 남은 6개의 배아 중 5개는 동결 보존, 등급이 낮은 1개의 배아는 폐기하였다. 황체기 유지를 위해 Progesterone(Progesterone; Watson; USA)을 투여하였고, 이식 11일째인 8월 14일, 1차 혈액 검사 결과 혈중 6-hCG 농도가 120.60 mIU/ml로 임신에 성공하였으며, 유산 방지를 위해 아스피린(Aspirin; 바이엘코리아)과 면역 글로블린(LIV-GAMMA; SK 케미칼) 1,000 mg을 이식 17일째에 투여하였다. 이식 18일째인 8월 21일 초음파 검진에서 자궁강내에 1개의 임신낭(G-sac; gestational sac) 이 관찰되었으나, 혈중 B-hCG 농도가 3, 642.
대상 데이터
- 2번의 자연 임신과 1번의 시험관아기 시술 임신 모두 초기에 유산이 되어서 습관성 유산 방지에 초점을 맞추고 IVRET를 실시하였다. 길항 요법(GnRH-antagonist) 을 이용하여 배란 유도를 실시하였는데, 환자의 생리 시작 3일째인 2009년 7월 20일부터 난자 채취 전 까지 225 IU rF아!(Gonadopin; 동아제약)를 투여하였다. 이어서 생리주기 7일째 난포의 크기가 14 mm에 도달했을 때 75 IU hMG(Me- nopur, Ferrisg)와 함께 조기 LH surge를 예 방하기 위한 GnRH antagonist(Cetrotide, Serono)를 3일간 투여 한 후 hCG(ovidrel,Serono)를 피하 주사하여 배 란 촉발을 유도하였다.
- 결혼 7 년차인 33세 부인 강**, 36세 남편 최**부부는 2번의 자연 임신을 하였지만 모두 초기에 자연 유산하였다. 타불임 전문 병원에서 체외 수정 시술(in vz'fr-o-fertilization, IVF)을 1회 시도하여 임신에 성공하였지만 임신 9주 만에 자연 유산이 되어 2009년 6월 본 원을 방문하였다.
- 60 mIU/ml로 임신에 성공하였으며, 유산 방지를 위해 아스피린(Aspirin; 바이엘코리아)과 면역 글로블린(LIV-GAMMA; SK 케미칼) 1,000 mg을 이식 17일째에 투여하였다. 이식 18일째인 8월 21일 초음파 검진에서 자궁강내에 1개의 임신낭(G-sac; gestational sac) 이 관찰되었으나, 혈중 B-hCG 농도가 3, 642.51 mIU/ml로 매우 높아 병합 임신 (combined pregnancy)0] 의심되었으며, 8월 25일 하복부 통증을 주소로 외래로 내원하였다. 내원 시 전신 상태는 급성 병색 소견을 보였고, 체온 36.
- 남편 최**부부는 2번의 자연 임신을 하였지만 모두 초기에 자연 유산하였다. 타불임 전문 병원에서 체외 수정 시술(in vz'fr-o-fertilization, IVF)을 1회 시도하여 임신에 성공하였지만 임신 9주 만에 자연 유산이 되어 2009년 6월 본 원을 방문하였다. 부인의 경우 초경은 13세에 시작하였고 월경 주기는 30일로 규칙적이었으며, 보통의 생리량과 월경통은 없었고 기간은 7일로 특별한 불임 원인 소견은 보이지 않았다.
- 5 cc를 매일 주사하며 임신 12주까지 지속하였다. 퇴원 후 외래에서 정상적인 산전 진찰을 받았으며(Fig. 3), 이후임신 39주 3일째인 2010년 4월 20일 제왕 절개 수술을 시행하여 몸무게 2.64 kg의 건강한 여아를 분만하였다.
성능/효과
- 1). 수술 후 환자의 상태는 양호하였고, 수술 후 3일째 질식 초음파를 통해서 자궁강 내에 1개의 임신낭과태극(fetal pole), 규칙적인 태아 심박동을 확인하였다(Fig. 2). 수술 이틀째부터는 유산 방지를 위하여 면역 글로블린 1, 000 mg을 주사하였으며, 이식 29일째부터는 헤파린(Heparin; 중외제약) 0.
- 6%, 혈소판 229, 000/ mm3, 백혈구 10, 200/mm3, 전해질, 간 기능, 혈액 응고 검사 및 일반 화학 검사는 정상 범위였으며, 심전도 및 흉부 X-선 검사상 특이 소견은 보이지 않았다. 초음파 검사를 시행한 결과, 자궁강 내 임신낭 및 난황이 관찰되고 좌측 난관에 임신낭으로 추정되는 낭성종괴가 관찰되었으며, 더글라스와에는 다량의 액체 저류 소견이 보여 체외수정 및 배아 이식 후 초기 자궁 강 내 임신과 병합 난관 임신 파열로 인한 급성 혈복증으로 진단하였다. 이에 따라 응급 복강경 수술을 시행하였는데, 전신 마취 후 시행한 복강경 소견상 복강 내 혈종 및 혈액이 고여 있었고, 자궁은 약간 비대해 있었으며, 좌측 난관 부위가비대된 채 파열되어 있어 좌측 난관 절제술 및 혈액 제거술을 시행하였다(Fig.
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