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문제 정의
- 본 연구는 당뇨병의 주요 합병증중 하나인 당뇨병성 망막병증의 조기발견이라는 측면에서 안저검사는 중요한 검사이며, 적어도 1년에 1회 이상 안저검사를 시행해야 함에도 불구하고(진경헌 등, 2005), 실제 검사 시행율이 어느 정도이고 관련되는 위험요인이 무엇인가에 대한 연구가 되어있지 않아 이를 실증적으로 찾고자 하는 목적으로 시행되었다. 특히 본 연구는 정부가 직접 시행한 국민건강영양조사 자료를 활용하였고 이로인해 전국적 대표성을 확보하여 연구의 타당성을 높였다는 장점이 있다.
제안 방법
- 첫 번째 인구학적요인의 범주에는 연령과 성별이 포함되었고, 두 번째 사회경제학적요인의 범주에는 거주지역별 요인, 소득수준별 요인, 교육수준별 요인이 포함되었다. 거주지역은 도시지역과 농촌지역으로 구분하였고 동지역 거주를 도시 지역으로 읍면지역 거주를 농촌지역으로 코딩하였다. 소득수준은 가구당 평균소득을 반영하였고 이때 가구원 수는 보정하지 않았다.
- 소득수준은 가구당 평균소득을 반영하였고 이때 가구원 수는 보정하지 않았다. 교육수준은 무학, 초졸, 중졸, 고졸, 대졸이상으로 나누어 측정하였다. 마지막으로 의학적요인의 범주에는 주요기저질환중 하나인 고혈압 동반 여부, 인슐린 치료여부, 당뇨병의 유병기간이 포함되었다.
- 당뇨병환자들의 고혈압의 동반여부와 안저검사시행과 연관하여 분석해보았다. 고혈압군이 비고혈압군에 비해 안저검사 시행율이 약간 높은 것으로 나타났으나, 통계적으로 유의한 수준은 아니었다.
- 7%였다. 안저 검사시행과 연관된 인자 중, 성별, 연령별, 거주지역별, 교육수준별, 소득수준별 인자를 단변량분석 하였다. 우선 성별요인에 따른 안저검사 시행여부를 교차분석해본 결과, 여성이 남성보다 약간 더 높은 안저검사 시행 비율을 보였으나, 통계적으로 유의하지는 않았다.
- 이 연구는 2005년 국민건강 영양조사를 토대로 이루어졌다. 따라서 모든 정보는 수검자에 대한 정보로 제한될 수밖에 없었다.
- 마지막으로 의학적요인의 범주에는 주요기저질환중 하나인 고혈압 동반 여부, 인슐린 치료여부, 당뇨병의 유병기간이 포함되었다. 이상의 모두 8개 세부 관련인자를 각각 안저검사 시행여부와 단변량 및 다변량 분석을 시행하였다. 본 연구는 당뇨병 환자의 안저검사 수검여부에 따른 관련요인 분석 연구로서 가중치를 사용하지 않았다(김현창, 2007).
- 물론 인슐린을 통한 치료가 당뇨병의 심각도를 전부 대변한다고 볼 수는 없다. 조기에 인슐린이 사용되는 제1형 당뇨병(Type 1 DM)의 경우도 있을 것이고, 의료인 혹은 환자의 기호에 따라 조기에 인슐린이 투여되는 경우도 있겠지만, 일반적으로는 경구투여 약물을 통해서도 조절되지 않은 당뇨병의 경우 인슐린이 투여되는 경우가 대부분이므로 이를 일반화하여 분석하기로 하였다. 예상대로 단변량 분석에서는 인슐린을 사용하고 있는 그룹에서는 그렇지 않은 그룹보다 안저검사 시행율이 유의하게 높은 것으로 나타났다.
- 이들 가운데 현재 치료 중에 있다고 응답한 사람은 총 1,129명이었으며 최종 분석 대상은 이들 1,129명을 대상으로 하였다. 최근 1년동안 눈의 합병증 검사를 위해 눈검사(안저검사)를 받은 적이 있는지 여부에 대한 코딩을 중심으로 분석하였다.
대상 데이터
- 이렇게 수집된 건강면접조사 결과를 질병관리본부를 통해 구득하여 분석에 사용하였다. 건강면접조사 자료에서 의사로부터 당뇨병을 진단받았다고 응답한 환자 1,485명을 추출하였다. 이들 가운데 현재 치료 중에 있다고 응답한 사람은 총 1,129명이었으며 최종 분석 대상은 이들 1,129명을 대상으로 하였다.
- 건강면접조사 자료에서 의사로부터 당뇨병을 진단받았다고 응답한 환자 1,485명을 추출하였다. 이들 가운데 현재 치료 중에 있다고 응답한 사람은 총 1,129명이었으며 최종 분석 대상은 이들 1,129명을 대상으로 하였다. 최근 1년동안 눈의 합병증 검사를 위해 눈검사(안저검사)를 받은 적이 있는지 여부에 대한 코딩을 중심으로 분석하였다.
- 국민건강영양조사는 크게 나누어 건강면접조사, 검진조사, 영양조사로 구성되고 이 가운데 건강면접조사는 13,800개의 가구를 전국의 인구센서스 조사 자료에서 표본 추출하여 해당 가구원 42,780명을 대상으로 훈련된 조사원으로 하여금 대면 설문조사를 시행한 자료이다(김현창, 2007). 이렇게 수집된 건강면접조사 결과를 질병관리본부를 통해 구득하여 분석에 사용하였다. 건강면접조사 자료에서 의사로부터 당뇨병을 진단받았다고 응답한 환자 1,485명을 추출하였다.
데이터처리
- 마지막으로 각 인자들을 모두 보정한 상태로 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 여기서는 교육수준, 당뇨병유병년수 및 소득수준이 안저검사시행과 통계적으로 유의하게 관련이 있는 것으로 나타났다.
- 0을 이용하였다. 안저검사 시행여부와 관련성이 있는 8개의 인자들은 각각 카이제곱 검정을 통해 단변량 분석하였고, 인자들 간의 연관성을 보정하기 위해 로지스틱 회귀분석을 통한 다변량 분석을 시행하였다. 모든 통계분석은 95% 신뢰수준에서 통계적 유의성을 검정하였다.
성능/효과
- 2%로서 비슷한 수준의 성비를 보였다. 10세 간격으로 구분한 연령별/성별 현황은 여성에서는 고령층이 차지하는 비율이 더 많은 특성을 보이며, 남성에서는 상대적으로 젊은층이 더 많았다. 교육수준에서도 성별 차이는 나타났는데 여성에서는 초졸미만 및 초졸 학력이 차지하는 비율이 높았다.
- 우선 성별요인에 따른 안저검사 시행여부를 교차분석해본 결과, 여성이 남성보다 약간 더 높은 안저검사 시행 비율을 보였으나, 통계적으로 유의하지는 않았다. 4개의 연령그룹과 안저검사의 관련성은 연령이 증가할수록 안저검사 시행율이 낮아지는 경향을 보였지만 통계적으로 유의하지 않았다. 동 지역으로 대변되는 도시지역과 읍면지역으로 대변되는 농촌지역간 안저검사 시행율의 관련성은 통계적으로 유의한 것으로 나타났다.
- 9%가 안저검사를 시행한 것으로 나타나 도시지역 당뇨병환자가 더 높은 안저검사 시행율을 보였다. 교육수준별 요인은 교육수준이 높아질수록 안저검사를 더 잘 시행하는 것으로 나타났다. 즉, 무학의 경우 38.
- 40세 이상의 정기검진에서 1차 검진상 고혈압 판정이 나오면 의무적으로 2차 검진을 종용하여 안저검사를 받도록 지침이 존재하기 때문이다. 그러나 본 연구에서는 고혈압이 동반된 당뇨병환자군과 고혈압이 동반되지 않은 당뇨병환자군에서 안저검사 시행율은 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다. 이는 의료기관에서 당뇨병환자들에게 안저검사를 받도록 권유하고 검사 여부를 확인하는 과정이 의료이용 접근성 및 연계성 측면에서 의사나 환자에게 불편하게 되어 있어 전체적으로 활발한 안저검사가 이루어지지 않음을 반영하고 있을 가능성을 시사하고 있다.
- 또한 소득수준도 유사한 경향을 보여 소득수준이 높아질수록 안저검사 시행율이 높아지는 경향을 보였으며 월평균 100만원 미만 가구원 보다 월평균 300만원 이상되는 가구원에서 약 2배 정도 높게 안저검사를 시행하는 것으로 나타났고 이것도 통계적으로 유의하였다. 끝으로 당뇨병 유병기간이 오래된 환자일수록 안저검사 시행율이 점차 높아지는 양상을 보였고 10년 미만에 비해 모든 그룹에서 통계적으로 유의하게 높은 안저검사 시행비율을 보였다(표 4).
- 4개의 연령그룹과 안저검사의 관련성은 연령이 증가할수록 안저검사 시행율이 낮아지는 경향을 보였지만 통계적으로 유의하지 않았다. 동 지역으로 대변되는 도시지역과 읍면지역으로 대변되는 농촌지역간 안저검사 시행율의 관련성은 통계적으로 유의한 것으로 나타났다. 읍면지역의 경우 39.
- 인슐린치료여부는 안저검사시행여부와 상당히 유의한 연관성을 보여주었는데 인슐린치료를 하는 경우 안저검사 시행을 많이 하는 것으로 나타났다. 또한 당뇨병의 유병기간도 점차 유병기간이 길어질수록 안저검사 시행율이 높아지는 것을 알 수 있었으며, 통계적으로도 유의하였다(표 3).
- 즉, 교육수준이 높을수록 안저검사 시행율이 높아지는 경향을 보였고 특히 초졸미만에 비해 대졸이상에서 약 2배 정도 높게 안저검사를 시행하는 것으로 나타났으며 이는 통계적으로 유의하였다. 또한 소득수준도 유사한 경향을 보여 소득수준이 높아질수록 안저검사 시행율이 높아지는 경향을 보였으며 월평균 100만원 미만 가구원 보다 월평균 300만원 이상되는 가구원에서 약 2배 정도 높게 안저검사를 시행하는 것으로 나타났고 이것도 통계적으로 유의하였다. 끝으로 당뇨병 유병기간이 오래된 환자일수록 안저검사 시행율이 점차 높아지는 양상을 보였고 10년 미만에 비해 모든 그룹에서 통계적으로 유의하게 높은 안저검사 시행비율을 보였다(표 4).
- 교육수준은 무학, 초졸, 중졸, 고졸, 대졸이상으로 나누어 측정하였다. 마지막으로 의학적요인의 범주에는 주요기저질환중 하나인 고혈압 동반 여부, 인슐린 치료여부, 당뇨병의 유병기간이 포함되었다. 이상의 모두 8개 세부 관련인자를 각각 안저검사 시행여부와 단변량 및 다변량 분석을 시행하였다.
- 안저검사 시행여부와 관련성이 있는 8개의 인자들은 각각 카이제곱 검정을 통해 단변량 분석하였고, 인자들 간의 연관성을 보정하기 위해 로지스틱 회귀분석을 통한 다변량 분석을 시행하였다. 모든 통계분석은 95% 신뢰수준에서 통계적 유의성을 검정하였다.
- 이는 수치 상 뿐만 아니라 통계적으로도 유의한 것으로 나타났다. 소득수준은 월평균소득 100만원이하 그룹에서는 38.8%가 안저검사를 시행하는데 반해 월평균소득 300만원 이상 그룹에서는 53.0%가 안저검사를 시행한 것으로 나타나, 소득수준과 안저검사 시행율과는 관련이 있는 것으로 분석되었으며, 이는 통계적으로 유의한 것으로 나타났다(표 2).
- 마지막으로 각 인자들을 모두 보정한 상태로 로지스틱 회귀분석을 실시하였다. 여기서는 교육수준, 당뇨병유병년수 및 소득수준이 안저검사시행과 통계적으로 유의하게 관련이 있는 것으로 나타났다. 즉, 교육수준이 높을수록 안저검사 시행율이 높아지는 경향을 보였고 특히 초졸미만에 비해 대졸이상에서 약 2배 정도 높게 안저검사를 시행하는 것으로 나타났으며 이는 통계적으로 유의하였다.
- 조기에 인슐린이 사용되는 제1형 당뇨병(Type 1 DM)의 경우도 있을 것이고, 의료인 혹은 환자의 기호에 따라 조기에 인슐린이 투여되는 경우도 있겠지만, 일반적으로는 경구투여 약물을 통해서도 조절되지 않은 당뇨병의 경우 인슐린이 투여되는 경우가 대부분이므로 이를 일반화하여 분석하기로 하였다. 예상대로 단변량 분석에서는 인슐린을 사용하고 있는 그룹에서는 그렇지 않은 그룹보다 안저검사 시행율이 유의하게 높은 것으로 나타났다. 하지만 다변량 분석에서는 이러한 유의성이 사라졌는데 이는 유병기간이라는 변수가 인슐린 치료여부 변수와 공선성(Collinearity)를 가지고 있어 인슐린 치료여부의 영향을 가리는 효과(masking effect)에 의한 것으로 판단된다.
- 당뇨병유병기간이 길어지면 당뇨병성 망막병증의 유병율이 높아지게 되고, 스스로 시력저하의 자각증상을 가지게 되어, 안저검사를 시행하게 되기 때문에, 결국 당뇨병유병기간과 안저검사 시행율도 높을 수밖에 없을 것으로 예상되었다. 예상대로 유병기간이 긴 집단이, 그렇지 않은 집단보다 안저검사를 시행할 가능성이 높은 것으로 분석되었으며, 통계적으로도 매우 유의한 결과를 나타내었다.
- 당뇨병성 망막병증에 대한 몇 가지 연구에서 고혈압의 조절 여부와 당화혈색소(HbA1C)의 상승이 가장 중요한 예후인자라고 보고되기도 하였다(Bek T, 2008). 외래와 입원 그리고 건강검진을 하면서 순수 당뇨병환자들보다는 고혈압이 동반된 경우 안저검사를 받을 가능성이 높을 것으로 예상되었다. 40세 이상의 정기검진에서 1차 검진상 고혈압 판정이 나오면 의무적으로 2차 검진을 종용하여 안저검사를 받도록 지침이 존재하기 때문이다.
- 안저 검사시행과 연관된 인자 중, 성별, 연령별, 거주지역별, 교육수준별, 소득수준별 인자를 단변량분석 하였다. 우선 성별요인에 따른 안저검사 시행여부를 교차분석해본 결과, 여성이 남성보다 약간 더 높은 안저검사 시행 비율을 보였으나, 통계적으로 유의하지는 않았다. 4개의 연령그룹과 안저검사의 관련성은 연령이 증가할수록 안저검사 시행율이 낮아지는 경향을 보였지만 통계적으로 유의하지 않았다.
- 고혈압군이 비고혈압군에 비해 안저검사 시행율이 약간 높은 것으로 나타났으나, 통계적으로 유의한 수준은 아니었다. 인슐린치료여부는 안저검사시행여부와 상당히 유의한 연관성을 보여주었는데 인슐린치료를 하는 경우 안저검사 시행을 많이 하는 것으로 나타났다. 또한 당뇨병의 유병기간도 점차 유병기간이 길어질수록 안저검사 시행율이 높아지는 것을 알 수 있었으며, 통계적으로도 유의하였다(표 3).
- 전체 치료중인 당뇨병환자 1,129명중 안저검사의 시행율은 516명으로 45.7%였다. 안저 검사시행과 연관된 인자 중, 성별, 연령별, 거주지역별, 교육수준별, 소득수준별 인자를 단변량분석 하였다.
- 여기서는 교육수준, 당뇨병유병년수 및 소득수준이 안저검사시행과 통계적으로 유의하게 관련이 있는 것으로 나타났다. 즉, 교육수준이 높을수록 안저검사 시행율이 높아지는 경향을 보였고 특히 초졸미만에 비해 대졸이상에서 약 2배 정도 높게 안저검사를 시행하는 것으로 나타났으며 이는 통계적으로 유의하였다. 또한 소득수준도 유사한 경향을 보여 소득수준이 높아질수록 안저검사 시행율이 높아지는 경향을 보였으며 월평균 100만원 미만 가구원 보다 월평균 300만원 이상되는 가구원에서 약 2배 정도 높게 안저검사를 시행하는 것으로 나타났고 이것도 통계적으로 유의하였다.
- 인구학적요인, 사회경제학적요인, 의학적 요인이 그것이다. 첫 번째 인구학적요인의 범주에는 연령과 성별이 포함되었고, 두 번째 사회경제학적요인의 범주에는 거주지역별 요인, 소득수준별 요인, 교육수준별 요인이 포함되었다. 거주지역은 도시지역과 농촌지역으로 구분하였고 동지역 거주를 도시 지역으로 읍면지역 거주를 농촌지역으로 코딩하였다.
후속연구
- 하지만 이제까지 당뇨병 합병증 검사 등 관리의 질과 관련된 영향요인에 대한 연구는 미흡한 실정이다. 본 연구 결과 당뇨병 이환기간 혹은 인슐린 치료여부 등 알려진 요인 외에도 소득수준 및 교육수준의 사회적 요인이 당뇨병 합병증 관리에 영향을 주는 요인으로 밝혀져 추후 이를 고려한 만성병 대상 보건사업 및 보건정책의 방향이 정립될 필요가 있음을 시사하고 있다.
- 안저검사 수검과 관련된 인자는 수검자의 환경뿐만 아니라 의료공급자의 특성도 고려되어야 할 것이다. 즉 일선에서 당뇨병환자를 진료하고 있는 의료인의 당뇨병합병증 관리 가이드라인의 인지여부, 혹은 안저검사시행과 관련된 전문인력 및 전문장비의 존재여부, 수가문제, 당뇨병환자의 의료기관까지의 거리 접근성 등이 고루 고려되어야 할 것이다. 하지만 이번 연구는 이러한 변수 조사의 제약이 있는 국민건강영양조사 자료를 활용하였기 때문에 결과 해석에 주의를 요한다.
- 단변량분석에서 의미 있게 나타났던 거주지역변수는 다변량 회귀분석에서 유의성이 사라지게 되었는데, 이는 읍면지역의 특성상 고령자가 많고 이들이 교육수준과 소득수준이 상대적으로 낮아, 사실상 거주지역의 특성보다는 교육수준과 소득수준에 더 많은 영향을 받게 된다는 점을 시사하고 있다. 하지만 그렇더라도, 실제 교육수준과 소득수준이 낮은 노인 인구가 읍면지역에 거주하는 비율이 상대적으로 높고 이로 인해 안저검사의 시행율이 낮을 가능성이 높으므로, 읍면지역 주민의 안저검사 시행율을 높이기 위한 체계적이고 지속적인 개입이 이루어져야 할 것이다.
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