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문제 정의
- 그러나 치과의사들은 고혈압 환자가 늘어감에 따라 그 위험성을 어느 정도 인지하고 있으나 아직까지 응급상황에 대한 정확한 대처법에 대해서는 거의 대부분의 응급상황에서 절반이상의 치과의사들이 대처법을 잘 알고 있는지에 대하여 부정적으로 대답하였다(Girdler and Smith, 1999; Muller et al, 2008). 본 증례보고에서는 연세대학교 치과대학병원 통합진료과에서 치과 진료시 발생한 고혈압위기 3명의 증례를 분석하고, 위험요인, 대처법 등에 대해 고찰하고자 한다.
가설 설정
- 결론적으로 고혈압위기를 예방하기 위해서는 다음의 사항을 고려하는 것을 권장하고 싶다. 1) 전신 병력이 있을시 내과의사에게 자문은 구해야한다. 2) 환자의 기준 혈압을 확인하기 위해 내원시마다 혈압을 측정한다.
- 2) 환자의 기준 혈압을 확인하기 위해 내원시마다 혈압을 측정한다. 3) 시술시간을 최소화해야 한다. 4) 심리적인 안정을 위해 확실한 통증조절을 실행할 것을 권장한다.
제안 방법
- 해당 질환의 내과의사에게 문의시 치과진료의 금기가 아닌 조절되는 상황으로 답변 받았다. 구강검진시 상악의 무치악이 관찰되었고, 보철과와 상의하여 총 6개의 임플란트를 식립하여 임플란트 지지피개의치를 진행하도록 계획하였다. 술전에 시행한 전산화 단층촬영상, 발치후 시간이 오랜 지난 관계로 심한 치조골 소실이 관찰되었으며, 이로 인해 적절한 임플란트를 식립하지 않는 경우 광범위한 골이식이 필요할 것으로 추측하였다.
- 판막을 최소한으로 형성하기 위해 치조골이 비교적 잔존해있는 양측 측절치 구개측, 양측 소구치 부위, 그리고 양측 제1대구치 부위에 임플란트 6개를 위치시켰고, 컴퓨터로 가상시술한 데이터를 벨기에 본사로 STL파일을 전송한 후, 약 2주후 stent를 전송받았다. 내과 주치의에게 국소마취하에 수술이 가능하다는 답변을 확인한 후 니페디핀을 전투약한 후에 수술을 진행하였다. 그러나 환자가 수술 당일 긴장한 결과 1：200,000 에피네프린이 함유된 2% 아티케인을 사용함에도 불구하고 200/100까지 측정되었다.
- 해당 환자는 복잡한 전신병력을 가지고 있었으므로 위험군으로 분류할 수 있었다. 따라서, 술식의 침습정도와 시술시간을 줄이기 위해 아티케인과 Computer Assisted Surgery (CAS)를 이용하여 비판막 형성 시술을 계획하게 되었다. CAS는 컴퓨터상에서 3차원 모델상에서 보철물을 고려하여 모의 식립을 하여 술식시간을 단축하고 식립위치와 각도를 미리 설정할 수 있으며 심미적인 보철물을 유도해낼 수 있다.
- 77세 여환이 심장혈관외과에서 심장판막수술전 치과적 평가를 목적으로 내원하였다. 만성 전신성 고도 치주염으로 진단되었으며 다수 치아의 발치가 계획되었다. 환자는 심장수술전에 발치하는 것에 대해 100% 수긍하지 않았으나, 치과치료가 진행되지 않는 경우 심장수술을 진행할 수 없다는 심장혈관외과 의료진의 설득후 발치를 진행하게 되었다.
- 2). 발치후 정맥로로 충분한 통증조절을 시행하였으며, 시술 저녁 및 익일에 측정한 혈압은 모두 정상범주로, 고혈압위기가 발생하지 않았다.
- 추가적인 치과치료를 즉시 중단하였으며, 통증조절을 위해 에피네프린이 함유되지 않은 마취제를 이용하여 추가로 마취하고, 앙아위로 유지하며 환자를 안정시켰다. 응급약물로 니페디핀 10 mg을 설하 투여하였고 비강으로 충분한 산소를 투여하며 혈압을 감시한 결과 140/90이하로 돌아오게 되어 치료를 종료하였다. 특이할 만한 전신병력이 없었고 치료시 통증과 장시간의 치료를 힘들어 한 것을 근거로, 치과 스트레스로 인한 고혈압긴급으로 진단하였다.
- 비판막형성법은 덜 침습적이고 감염과 통증이 적으며 혈행과 골융합에도 유리하다. 이러한 준비를 하고 시술에 들어갔음에도 불구하고 환자의 긴장으로 인해 혈압이 불안정하였으며, 합병증을 최소화하기 위해 수술직전 계획을 변경하여 좌, 우 3개씩, 두 번에 나누어 심기로 하여 각각의 시술시간을 단축하였다. 2번째 시술시 그전의 경험이 학습되어 적응을 잘하여 수술을 쉽게 마칠 수 있었다.
- 이번 증례보고에서는 모두 니페디핀을 설하 투여하여 조절하였다. 하지만 이런 방법은 FDA에 의해 승인 되지 않았고 급격한 혈압하강 및 뇌졸중의 위험이 있다고 하였다(Rehman et al, 1996).
- 특이할 만한 전신병력이 없었고 치료시 통증과 장시간의 치료를 힘들어 한 것을 근거로, 치과 스트레스로 인한 고혈압긴급으로 진단하였다. 이후 치료시 술전에 미다졸람을 이용한 전투약을 시행하였고, 1：200,000 비율로 에피네프린이 함유된 아티케인 약재를 사용하여 충분한 마취를 시행한 후 진행하였으며, 특이한 고혈압위기는 발생하지 않았다(Fig. 1).
- 특별한 전신병력은 없었으며 해당치아의 비가역성 치수염으로 진단되어 신경치료를 진행하기로 계획하였다. 첫번째 내원시 국소 마취는 1：100,000 비율로 에피네프린이 함유된 2% 리도케인을 사용하여 시행하였다. 국소 마취 후 와동 형성과 발수를 진행하였지만, 치수염이 심하여 충분히 국소마취의 효과를 얻을 수 없었으며, 이로 인해 술식 중 통증을 호소하였다.
- 수동혈압계로 측정한 혈압은 190/88로 측정되었다. 추가적인 치과치료를 즉시 중단하였으며, 통증조절을 위해 에피네프린이 함유되지 않은 마취제를 이용하여 추가로 마취하고, 앙아위로 유지하며 환자를 안정시켰다. 응급약물로 니페디핀 10 mg을 설하 투여하였고 비강으로 충분한 산소를 투여하며 혈압을 감시한 결과 140/90이하로 돌아오게 되어 치료를 종료하였다.
- 또한 치수 강이 협착되어, 치근관 입구를 찾는 데에 시간이 매우 많이 소요되었다. 치수진정을 위한 약제를 투여 후 1주일 후 동일한 마취방법으로 두번째 근관치료를 시작하였다. 환자는 첫번째 치료와 같이 통증을 자주 호소하였으며, 방사선 사진 촬영을 위한 러버댐 제거시 하악이 탈구되어 정복후 피로감과 함께 심한 전신 경련소견을 보였다.
- 혈압측정장비로 혈압을 모니터링 하였고, 비강으로 충분한 산소를 공급하며 니페디핀 5 mg을 설하 투여하였다. 투여 20분후 혈압이 정상으로 돌아온 것을 확인하였고, 1：200,000비율로 에피네프린이 함유된 아티케인 약재를 이용하여 국소마취하였으며, 국소마취후 급격히 혈압이 상승하지 않는 것을 확인한 후 발치를 진행하였다(Fig. 2). 발치후 정맥로로 충분한 통증조절을 시행하였으며, 시술 저녁 및 익일에 측정한 혈압은 모두 정상범주로, 고혈압위기가 발생하지 않았다.
- 58세 여환이 상악 좌측 제2대구치와 재1대구치의 통증을 주소로 내원하였다. 특별한 전신병력은 없었으며 해당치아의 비가역성 치수염으로 진단되어 신경치료를 진행하기로 계획하였다. 첫번째 내원시 국소 마취는 1：100,000 비율로 에피네프린이 함유된 2% 리도케인을 사용하여 시행하였다.
- 응급약물로 니페디핀 10 mg을 설하 투여하였고 비강으로 충분한 산소를 투여하며 혈압을 감시한 결과 140/90이하로 돌아오게 되어 치료를 종료하였다. 특이할 만한 전신병력이 없었고 치료시 통증과 장시간의 치료를 힘들어 한 것을 근거로, 치과 스트레스로 인한 고혈압긴급으로 진단하였다. 이후 치료시 술전에 미다졸람을 이용한 전투약을 시행하였고, 1：200,000 비율로 에피네프린이 함유된 아티케인 약재를 사용하여 충분한 마취를 시행한 후 진행하였으며, 특이한 고혈압위기는 발생하지 않았다(Fig.
- 발치 당일 병동에서 치과병원으로 이송전에 측정한 혈압은 110/60으로 정상범주였으나, 치과병원 통합 진료과 내원하여 치과 외래에서, 국소마취전에 5회 측정한 혈압은 160/80-180/100까지 측정되었다. 혈압측정장비로 혈압을 모니터링 하였고, 비강으로 충분한 산소를 공급하며 니페디핀 5 mg을 설하 투여하였다. 투여 20분후 혈압이 정상으로 돌아온 것을 확인하였고, 1：200,000비율로 에피네프린이 함유된 아티케인 약재를 이용하여 국소마취하였으며, 국소마취후 급격히 혈압이 상승하지 않는 것을 확인한 후 발치를 진행하였다(Fig.
- 그러나 환자가 수술 당일 긴장한 결과 1：200,000 에피네프린이 함유된 2% 아티케인을 사용함에도 불구하고 200/100까지 측정되었다. 환자와 면담한 결과 환자와 보호자 모두 다수의 임플란트를 심는다는 사실에 매우 긴장한 상태였으므로, 6개를 한꺼번에 식립하지 않고, 3개를 2회 나누어 식립하는 것으로 치료 계획을 변경하였고, 충분한 설명후 식립을 진행하였다. 수축기 혈압이 140-170으로 측정되었으나, 심한 혈압의 변동은 나타나지 않았고, 시술은 20분만에 종결되었다.
- 환자의 의학적 과거력을 고려하여, 수술시간을 최소화 하고, 출혈이 적은 최소 침습 수술을 하기로 결정하고, Computer generated stent (SurgiGuideⓇ, Leuven, Belgium)를 이용한 임플란트 술식을 진행하였다. 판막을 최소한으로 형성하기 위해 치조골이 비교적 잔존해있는 양측 측절치 구개측, 양측 소구치 부위, 그리고 양측 제1대구치 부위에 임플란트 6개를 위치시켰고, 컴퓨터로 가상시술한 데이터를 벨기에 본사로 STL파일을 전송한 후, 약 2주후 stent를 전송받았다.
대상 데이터
- 58세 여환이 상악 좌측 제2대구치와 재1대구치의 통증을 주소로 내원하였다. 특별한 전신병력은 없었으며 해당치아의 비가역성 치수염으로 진단되어 신경치료를 진행하기로 계획하였다.
- 74세 남환이 상실치아 부위에 임플란트를 식립을 원하나, 본인의 의과적 과거력으로 인해 개인병원에서 치료가 어렵다는 주소로 본원 통합진료과에 내원하였다. 환자의 전신병력으로는 고혈압, 만성폐쇄성폐질환, 만성신부전과 우울증이 있었다.
- 77세 여환이 심장혈관외과에서 심장판막수술전 치과적 평가를 목적으로 내원하였다. 만성 전신성 고도 치주염으로 진단되었으며 다수 치아의 발치가 계획되었다.
- 세번째 증례는 매우 복잡한 전신질환을 가진 환자로, 시술시 가장 어려운 환자군으로 판단된다. 이러한 경우 진정마취 등 투약과 별개로 계속적인 혈압측정과 치료계획의 변경이 매우 중요하다.
- 환자의 의학적 과거력을 고려하여, 수술시간을 최소화 하고, 출혈이 적은 최소 침습 수술을 하기로 결정하고, Computer generated stent (SurgiGuideⓇ, Leuven, Belgium)를 이용한 임플란트 술식을 진행하였다. 판막을 최소한으로 형성하기 위해 치조골이 비교적 잔존해있는 양측 측절치 구개측, 양측 소구치 부위, 그리고 양측 제1대구치 부위에 임플란트 6개를 위치시켰고, 컴퓨터로 가상시술한 데이터를 벨기에 본사로 STL파일을 전송한 후, 약 2주후 stent를 전송받았다. 내과 주치의에게 국소마취하에 수술이 가능하다는 답변을 확인한 후 니페디핀을 전투약한 후에 수술을 진행하였다.
성능/효과
- 4) 심리적인 안정을 위해 확실한 통증조절을 실행할 것을 권장한다. 5) 쉬운 시술부터 조금씩 나누어 시술하며 임플란트 식립시 과도한 골이식 등 복잡한 술식보다는 간단한 술식으로의 치료계획 변경과 적응증이 되는 경우 최소침습을 위해 CAS가 유용할 수 있다. 마지막으로 6) 에피네프린이 없는 마취약제나, 양이 적고 확산력이 좋아 비슷한 효과를 보이는 아티케인 선택할 것을 권장한다.
- 수축기 혈압이 140-170으로 측정되었으나, 심한 혈압의 변동은 나타나지 않았고, 시술은 20분만에 종결되었다. 두번째 임플란트 시술시에 혈압이 160/90으로 측정되었으나, 더 이상의 상승은 없었고, 환자의 긴장감이 덜한 상태로 나머지 시술을 마쳤고, 시술중에 모니터링한 혈압도 안정적으로 유지되었다(Fig. 3).
- 74세 남환이 상실치아 부위에 임플란트를 식립을 원하나, 본인의 의과적 과거력으로 인해 개인병원에서 치료가 어렵다는 주소로 본원 통합진료과에 내원하였다. 환자의 전신병력으로는 고혈압, 만성폐쇄성폐질환, 만성신부전과 우울증이 있었다. 해당 질환의 내과의사에게 문의시 치과진료의 금기가 아닌 조절되는 상황으로 답변 받았다.
후속연구
- 그러므로 고혈압이 의심되는 환자에서 통증이 수발될 수 있다고 판단하는 경우 반드시 충분한 마취가 중요하며, 필요한 경우 경구 또는 정맥 진정을 이용하는 것이 도움이 될 수 있다. 또한 치료시간을 짧게, 여러 번 시행하는 것으로 치료계획을 변경하여, 환자가 치과치료에 대한 두려움을 줄이게 하는 것이 중요한 요소가 될 것이다.
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