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문제 정의
- 8%였으며 추적조사 탈락자와 최종 연구대상자간 성별, 연령, 교육수준, 흡연율 등에 유의한 차이가 있었다. 그러나 본 연구는 혈청 GGT와 고혈압 발생률간의 관련성을 보고자 하는 연구로써 연구대상자의 대표성이 연구결과의 해석에 큰 영향을 미칠 것으로 보기 힘들 것으로 추정된다. 둘째, 한 시점에 2회 측정한 혈압의 평균을 이용해서 고혈압을 진단하였기 때문에 일반적인 역학조사와 마찬가지로 측정 오차 및 개인의 평상 시 혈압상태의 미반영으로 인한 고혈압 진단 오류가 발생하였을 가능성이 있다.
- 따라서 본 연구는 일개 지역사회를 대상으로 시행한 코호트 자료를 이용하여 고혈압 전단계군에서 기반조사 시 측정한 혈청 GGT가 향후 5년간 고혈압 발생률을 예측하는가를 알아보기 위해서 시행되었다. 또한 혈청 GGT가 지방간의 지표로써 고혈압을 예측하는지를 평가하기 위하여 보다 지방간 특이적이라고 알려진 효소인 혈청 alanine aminotransferase (ALT)도 혈청 GGT와 유사한 관련성을 보이는 지를 분석하였다.
제안 방법
- 가능한 혼란변수로는 연령(years), 교육수준(≤elementary school, middle school, ≥high school), 체질량지수(kg/㎡), 음주(g/day), 흡연(pack-year), 규칙적 운동빈도(never, 1~2 times/week, ≥3 times/week), 소금섭취 선호도(hasty, moderate, favorite), 고혈압 가족력을 고려하였다.
- 음주는 시작 연령, 중단 연령 및 술 종류에 따른 섭취 빈도 및 일회 섭취량에 대해서 조사하였으며, 흡연은 흡연 시작 연령, 중단 연령 및 하루 흡연량에 대해서 조사하였다. 규칙적 운동빈도의 경우 농사일을 제외하고 주당 30분 이상 땀이 흐를 정도의 운동을 하는 빈도로 물었으며, 개인의 평소 소금섭취량을 평가하기 위하여 3점 척도(짜게 먹음, 보통, 싱겁게 먹음)로 물어 보았다. 모든 대상자는 속옷과 검진복만 착용한 상태에서 신장과 체중을 측정하였으며 신장은 0.
- 따라서 본 연구는 일개 지역사회를 대상으로 시행한 코호트 자료를 이용하여 고혈압 전단계군에서 기반조사 시 측정한 혈청 GGT가 향후 5년간 고혈압 발생률을 예측하는가를 알아보기 위해서 시행되었다. 또한 혈청 GGT가 지방간의 지표로써 고혈압을 예측하는지를 평가하기 위하여 보다 지방간 특이적이라고 알려진 효소인 혈청 alanine aminotransferase (ALT)도 혈청 GGT와 유사한 관련성을 보이는 지를 분석하였다.
- 추가적으로 기반조사 시 측정한 혈청 CRP, 총 콜레스테롤, 공복시 혈당, 수축기혈압도 혼란변수로 고려하였으나 연구결과에 거의 영향을 미치지 않았기 때문에 최종 모형에는 포함시키지 않았다. 또한 혈청 GGT와 마찬가지로 혈청 ALT도 남자, 여자로 층화하여 4분위수를 이용하여 4그룹으로 범주화한 후 동일한 방법으로 분석하였다. 모든 통계분석은 SAS version 9.
- 규칙적 운동빈도의 경우 농사일을 제외하고 주당 30분 이상 땀이 흐를 정도의 운동을 하는 빈도로 물었으며, 개인의 평소 소금섭취량을 평가하기 위하여 3점 척도(짜게 먹음, 보통, 싱겁게 먹음)로 물어 보았다. 모든 대상자는 속옷과 검진복만 착용한 상태에서 신장과 체중을 측정하였으며 신장은 0.1 cm, 체중은 0.1 kg 단위까지 측정하였다. 비만도를 측정하기 위하여 체질량지수(body mass index, BMI)를 이용하였으며 신장(m)의 제곱으로 체중 (kg)을 나누어 계산하였다.
- 혈청 GGT는 남녀간의 분포에 큰 차이가 있었으므로 모든 분석은 남자, 여자로 층화하여 분석하였다. 연구대상자들의 기반조사 시 혈청 GGT 수치를 4분위수(Quartile)를 이용하여 4그룹으로 범주화 하였다. 기반조사 시 혈청 GGT 수치의 4분위수 수치는 남자의 경우 16이하, 17~23, 24~46, 47 U/L이상, 여자의 경우 8이하, 9~12, 13~19, 20 U/L이상이었다.
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2. 연구방법
연구대상자들의 인구학적 특성, 질병 과거력, 질병 가족력 및 건강행태에 대하여서는 조사원들이 직접 면접 설문조사를 시행하였다. 음주는 시작 연령, 중단 연령 및 술 종류에 따른 섭취 빈도 및 일회 섭취량에 대해서 조사하였으며, 흡연은 흡연 시작 연령, 중단 연령 및 하루 흡연량에 대해서 조사하였다.
- 연구대상자들의 인구학적 특성, 질병 과거력, 질병 가족력 및 건강행태에 대하여서는 조사원들이 직접 면접 설문조사를 시행하였다. 음주는 시작 연령, 중단 연령 및 술 종류에 따른 섭취 빈도 및 일회 섭취량에 대해서 조사하였으며, 흡연은 흡연 시작 연령, 중단 연령 및 하루 흡연량에 대해서 조사하였다. 규칙적 운동빈도의 경우 농사일을 제외하고 주당 30분 이상 땀이 흐를 정도의 운동을 하는 빈도로 물었으며, 개인의 평소 소금섭취량을 평가하기 위하여 3점 척도(짜게 먹음, 보통, 싱겁게 먹음)로 물어 보았다.
- 혈압은“Korotkoff phase Ⅰ”을 수축기혈압, “Korotkoff phase Ⅴ”를 이완기혈압으로 하여 각각 두 번씩 측정한 평균값을 이용하였다.
- 혈압은“Korotkoff phase Ⅰ”을 수축기혈압, “Korotkoff phase Ⅴ”를 이완기혈압으로 하여 각각 두 번씩 측정한 평균값을 이용하였다. 혈압측정은 20분 이상 안정을 취한 후 편안하게 앉은 자세로 수은 혈압계(W.A. Baum Co. Inc., Copiague, New York)로 측정하였으며, 첫 번째와 두 번째 혈압 측정 사이에는 5분 이상 편안한 자세로 안정을 취하도록 하였다. 혈액 채취는 8시간 이상의 공복상태의 조사 대상자들에게서 시행하였으며, 혈청 ALT, 총 콜레스테롤, 공복 시 혈당은 Dimension AR (Dade behring, Deerfield, Illinois, USA)분석 장비를 이용하여 측정하였고, 혈청 GGT와 CRP는 Modular Analyzer (Roche Diagnostics, Indianapolis, Indiana, USA)분석 장비를 이용하여 각각 효소 발색법 및 면역 혼탁법으로 측정하였다.
- , Copiague, New York)로 측정하였으며, 첫 번째와 두 번째 혈압 측정 사이에는 5분 이상 편안한 자세로 안정을 취하도록 하였다. 혈액 채취는 8시간 이상의 공복상태의 조사 대상자들에게서 시행하였으며, 혈청 ALT, 총 콜레스테롤, 공복 시 혈당은 Dimension AR (Dade behring, Deerfield, Illinois, USA)분석 장비를 이용하여 측정하였고, 혈청 GGT와 CRP는 Modular Analyzer (Roche Diagnostics, Indianapolis, Indiana, USA)분석 장비를 이용하여 각각 효소 발색법 및 면역 혼탁법으로 측정하였다.
- 혈청 GGT는 남녀간의 분포에 큰 차이가 있었으므로 모든 분석은 남자, 여자로 층화하여 분석하였다. 연구대상자들의 기반조사 시 혈청 GGT 수치를 4분위수(Quartile)를 이용하여 4그룹으로 범주화 하였다.
대상 데이터
- 대구광역시 달성군의 9개 보건진료소 관할지역을 리 단위로 집락추출하여 조사지역을 선정한 후, 조사지역에 거주하는 20세 이상의 지역주민 21,011명 중 연구 참여를 동의한 1,806명을 대상으로 2003년 8월에서 2003년 11월까지 기반조사를 실시하였다. 기반조사 결과 정상 혈압 394명(21.8%), 고혈압 770명(42.6%)을 제외한 642명의 고혈압 전단계 대상자 중에서 검체 부족으로 기반조사 시 혈청 GGT 검사를 시행하지 않은 170명과 관상동맥질환과 뇌졸중 병력의 자가 보고 대상자 64명을 제외한 408명이 연구대상자로 선정되었다. 이들 중 5년 후에 시행한 추적조사에 참여한 293명(남자 115명, 여자 178명)이 최종 분석대상자로 포함되었다(추적조사률 71.
- 대구광역시 달성군의 9개 보건진료소 관할지역을 리 단위로 집락추출하여 조사지역을 선정한 후, 조사지역에 거주하는 20세 이상의 지역주민 21,011명 중 연구 참여를 동의한 1,806명을 대상으로 2003년 8월에서 2003년 11월까지 기반조사를 실시하였다. 기반조사 결과 정상 혈압 394명(21.
- 6%)을 제외한 642명의 고혈압 전단계 대상자 중에서 검체 부족으로 기반조사 시 혈청 GGT 검사를 시행하지 않은 170명과 관상동맥질환과 뇌졸중 병력의 자가 보고 대상자 64명을 제외한 408명이 연구대상자로 선정되었다. 이들 중 5년 후에 시행한 추적조사에 참여한 293명(남자 115명, 여자 178명)이 최종 분석대상자로 포함되었다(추적조사률 71.8%) (Figure 1).
데이터처리
- 모든 통계분석은 SAS version 9.1 (SAS Inc., Cary, NC, USA)을 이용하였으며, 모든 유의성 검정은 p<0.05에서 실시하였다.
- 기반조사 시 혈청 GGT 수치의 4분위수 수치는 남자의 경우 16이하, 17~23, 24~46, 47 U/L이상, 여자의 경우 8이하, 9~12, 13~19, 20 U/L이상이었다. 혈청 GGT 수준과 5년 간 고혈압 발생률간의 관련성을 살펴보기 위해서 로지스틱 회귀분석을 시행하였는데 추적조사 시 정상 혈압으로 회복되거나 고혈압 전단계를 유지한 사람과 고혈압이 발생한 사람으로 이분화하였다. 가능한 혼란변수로는 연령(years), 교육수준(≤elementary school, middle school, ≥high school), 체질량지수(kg/㎡), 음주(g/day), 흡연(pack-year), 규칙적 운동빈도(never, 1~2 times/week, ≥3 times/week), 소금섭취 선호도(hasty, moderate, favorite), 고혈압 가족력을 고려하였다.
이론/모형
- 1 kg 단위까지 측정하였다. 비만도를 측정하기 위하여 체질량지수(body mass index, BMI)를 이용하였으며 신장(m)의 제곱으로 체중 (kg)을 나누어 계산하였다. 본 연구에서 고혈압 발생은 5년 동안 새롭게 고혈압을 진단받고 고혈압약을 복용하고 있는 경우, 5년 동안 새롭게 고혈압을 진단받았으나 고혈압약을 복용하고 있지는 않은 경우, 그리고 추적조사시점에 수축기혈압 140 mmHg이상 또는 이완기혈압 90 mmHg이상인 경우로 정의하였다.
성능/효과
- 최종 연구대상자에 비하여 추적조사 탈락자에서 남자, 고등학교 졸업 이상, 현재흡연자의 비율은 유의하게 높았고, 연령은 유의하게 낮았다 (Table 1). 그 외 체질량지수, 음주율, 규칙적 운동빈도, 소금섭취 선호도, 고혈압 가족력, 혈청 GGT농도, 수축기혈압, 이완기혈압 분포에 있어서 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다.
- 8%)였다 (Figure 1). 기반조사 시 혈청 GGT 4분위 수에 따른 5년간 고혈압 발생률을 살펴 보면, 혈청 GGT 수치가 가장 낮은 1분위수군을 기준으로 하였을 때 남자에서는 혈청 GGT 수준에 따라서 고혈압 발생 상대위험도가 통계적으로 유의하게 증가하지 않았다 (Table 3). 그러나 여자에서는 2분위수군, 3분위수군, 4분위수군의 5년 간 고혈압 발생 상대위험도가 각각 2.
- 01). 또한, 비음주군만으로 한정시켰을 때에도 5년간 고혈압 발생 상대위험도가 각각 5.7, 3.0, 4.3으로 혈청 GGT는 고혈압 발생률과 유의한 관련성을 보였다 (p for trend=0.03). 음주자의 경우 여자 중 음주자의 비율이 16.
- 따라서 여자에서는 정상 혈압군, 고혈압 전단계군 모두에서 정상 범위 내 혈청 GGT가 고혈압 발생을 예측할 뿐만 아니라 비록 연구대상자, 연구방법의 차이는 있었지만 고혈압 전단계군에서 더욱 예측력이 높다고 해석할 수 있을 것이다. 반면에 혈청 GGT결과와의 비교를 위하여 혈청 GGT보다 더 간 특이 효소라고 알려진 혈청 ALT와 고혈압 발생률의 관련성을 살펴 본 결과 남녀 모두에서 정상 범위 내 혈청 ALT와 고혈압 발생률간 관련성이 없었다.
- 마지막으로 최근에 혈청 GGT가 다양한 환경오염물질 폭로지표로써 다양한 질환을 예측할 수 있다는 가능성도 제시되고 있다[25,26]. 본 연구결과를 볼 때 여자에서 관찰된 혈청 GGT와 고혈압 발생간의 관련성이 음주나 간 기능 이상으로는 잘 설명되지 않는다는 것을 의미하므로 첫 번째 설명보다는 두 번째 혹은 세 번째 설명이 더욱 가능성이 있을 것으로 추정된다.
- 본 코호트 연구 결과 고혈압 전단계 여자에서 기반조사 시 혈청 GGT농도가 높을수록 향후 고혈압 발생률이 증가하였는데 특히 정상 범위의 낮은 혈청 GGT농도부터 뚜렷한 관련성을 보였다. 주로 정상 혈압군으로 구성된 기존 코호트 연구의 연구대상자들에서 혈청 GGT 농도에 따른 고혈압 발생 비교위험도는 2배를 넘지 않는 정도인데 비하여, 본 연구에서는 여자 고혈압 전단계군에서의 고혈압 발생 비교위험도는 3~6배 정도로 훨씬 높은 위험도의 증가가 있었다 [9,11,12].
- 그러나 이러한 비차별 분류오류 (non-differential misclassification) 로 인한 결과는 연관성의 크기를 약화시키기 때문에 실질적으로 혈청 GGT와 고혈압 발생률간의 용량-반응관계는 더욱 클 것이라 예상된다. 셋째, 여자에 비해 남자의 연구대상자의 숫자가 작고 혈청 GGT범위가 높아서 남자에서는 정상 범위 내 낮은 수준의 혈청 GGT와 고혈압 발생률간의 관련성을 정확하게 평가하기는 어려움이 있었다. 향후 좀 더 많은 표본크기를 가진 코호트 연구에서 정상범위 내 혈청 GGT와 고혈압 발생률간의 관련성을 정상범위 내 낮은 수준에서부터 나타나는지를 연구할 필요가 있을 것이다.
- 한편 여자에서 혈청 GGT가 높을수록 고혈압 가족력의 빈도가 유의하게 감소하는 경향을 보였다. 수축기혈압의 경우 혈청 GGT수준이 높을수록 남자에서는 유의하게 감소하였으나, 여자에서는 유의하게 증가하는 양상을 보였으며 이완기혈압의 경우 남녀모두에서 혈청 GGT수준과 관련성을 보이지 않았다.
- 연령, 교육수준, 체질량지수, 흡연량, 음주량, 규칙적 운동량, 소금섭취 선호도, 고혈압 가족력을 보정한 후에는 혈청 GGT와 고혈압 발생률간의 관련성이 3.7, 3.6, 6.0으로 더 강력하여졌다 (p for trend<0.01).
- 고혈압 전단계군과 고혈압군 사이에 혈청 GGT에 유의한 차이가 없어서 혈청 GGT의 유용성이 고위험군에서는 제한적일 가능성을 시사하였던 연구도 남자만을 대상으로 한 연구였다 [14]. 이러한 결과를 종합하여 볼 때 정상 혈압군, 고혈압 전단계군 모두에서 남자보다 여자에서 혈청 GGT가 고혈압 발생을 더욱 잘 예측할 것이라고 해석할 수 있을 것이다.
- 본 연구는 다음과 같은 제한점을 가진다. 첫째, 본 연구는 전체적인 추적조사율이 71.8%였으며 추적조사 탈락자와 최종 연구대상자간 성별, 연령, 교육수준, 흡연율 등에 유의한 차이가 있었다. 그러나 본 연구는 혈청 GGT와 고혈압 발생률간의 관련성을 보고자 하는 연구로써 연구대상자의 대표성이 연구결과의 해석에 큰 영향을 미칠 것으로 보기 힘들 것으로 추정된다.
- 연령과 혈청 GGT간의 관련성은 여자에서만 관찰되었으며 음주율 및 흡연율과 혈청 GGT간의 관련성은 남자에서만 관찰되었다 (Table 2). 체질량지수는 남녀 모두에서 혈청 GGT수준에 증가함에 따라 증가하는 양상을 보였다. 그러나 교육수준, 규칙적 운동빈도, 소금섭취 선호도는 남녀 모두에서 혈청 GGT와 관련성이 없었다.
- 최종 연구대상자에 비하여 추적조사 탈락자에서 남자, 고등학교 졸업 이상, 현재흡연자의 비율은 유의하게 높았고, 연령은 유의하게 낮았다 (Table 1). 그 외 체질량지수, 음주율, 규칙적 운동빈도, 소금섭취 선호도, 고혈압 가족력, 혈청 GGT농도, 수축기혈압, 이완기혈압 분포에 있어서 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다.
- 그러나 교육수준, 규칙적 운동빈도, 소금섭취 선호도는 남녀 모두에서 혈청 GGT와 관련성이 없었다. 한편 여자에서 혈청 GGT가 높을수록 고혈압 가족력의 빈도가 유의하게 감소하는 경향을 보였다. 수축기혈압의 경우 혈청 GGT수준이 높을수록 남자에서는 유의하게 감소하였으나, 여자에서는 유의하게 증가하는 양상을 보였으며 이완기혈압의 경우 남녀모두에서 혈청 GGT수준과 관련성을 보이지 않았다.
- 3%로 표본크기가 너무 작아 따로 분석은 불가능하였다. 혈청 GGT의 결과와 비교하여 볼 때, 혈청 ALT의 경우 정상범위뿐만 아니라 전 범위에 걸쳐서 남녀 모두에서 고혈압 발생률과 유의한 관련성을 보이지 않았으며 혈청 GGT를 추가로 보정한 후에도 유의한 관련성은 관찰되지 않았다 (Table 4). 혈청 GGT의 경우 혈청 ALT에 대하여 추가로 보정한 후에도 비슷한 결과를 보였다.
후속연구
- 따라서 고혈압 발생 고위험군인 고혈압 전단계를 효과적으로 관리하지 않는다면 추후에 고혈압뿐 아니라 그로 인한 심혈관 질환 합병증으로 인해 사회적, 경제적으로 중요한 공중 보건학적 문제가 될 것이다. 그러므로 정상 범위 내 혈청 GGT수준이 높을수록 고혈압 발생위험도가 높아진다는 본 연구 결과를 볼 때 고혈압 전단계군 중에서도 고혈압 발생 가능성이 높은 집단을 선별하는 데 혈청 GGT검사가 도움이 될 것으로 기대된다.
- 고혈압 전단계군은 심혈관 질환 위험인자인 고지혈증, 비만, 당뇨를 동반할 위험이 정상 혈압군에 비해 높을 뿐만 아니라, 염증 지표 역시 정상 혈압군에 비해 높으며, 향후 심혈관 질환 합병증 발생 위험도 정상 혈압군에 비하여 약 2배 정도 높은 것으로 보고되고 있다 [27-29]. 따라서 고혈압 발생 고위험군인 고혈압 전단계를 효과적으로 관리하지 않는다면 추후에 고혈압뿐 아니라 그로 인한 심혈관 질환 합병증으로 인해 사회적, 경제적으로 중요한 공중 보건학적 문제가 될 것이다. 그러므로 정상 범위 내 혈청 GGT수준이 높을수록 고혈압 발생위험도가 높아진다는 본 연구 결과를 볼 때 고혈압 전단계군 중에서도 고혈압 발생 가능성이 높은 집단을 선별하는 데 혈청 GGT검사가 도움이 될 것으로 기대된다.
- 선행연구들에서 왜 남자에서 혈청 GGT와 고혈압간의 관련성에 대한 결과가 일관성이 부족하였는가에 대한 설명도 이러한 혈청 GGT분포의 차이로 해석이 가능할 것으로 추정되는데 흥미롭게도 남자에서 뚜렷한 관련성을 보인 연구에서는 참조군의 혈청 GGT가 본 연구의 여자들의 혈청 GGT와 유사하게 낮았으나 [11], 관련성을 보이지 않은 연구에서는 본 연구의 남자대상자보다 높은 혈청 GGT분포를 보였다 [20]. 본 연구대상자 남자 중에서는 여자들의 참조군과 같이 혈청 GGT가 매우 낮은 사람들의 숫자가 작아 낮은 혈청 GGT를 가지는 참조군의 설정이 불가능하였으나 향후 혈청 GGT에 대한 역학연구에서는 이러한 점이 반드시 고려되어야 할 것으로 생각된다.
- 셋째, 여자에 비해 남자의 연구대상자의 숫자가 작고 혈청 GGT범위가 높아서 남자에서는 정상 범위 내 낮은 수준의 혈청 GGT와 고혈압 발생률간의 관련성을 정확하게 평가하기는 어려움이 있었다. 향후 좀 더 많은 표본크기를 가진 코호트 연구에서 정상범위 내 혈청 GGT와 고혈압 발생률간의 관련성을 정상범위 내 낮은 수준에서부터 나타나는지를 연구할 필요가 있을 것이다.
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