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문제 정의
- 설문지는 공유의사결정의 참여 정도와 그에 따른 의료서비스 만족도를 분석하기 위한 목적으로 구성되었다. 환자 만족도는 미국의 Consumer Assessment of Health Plans Study [8]의 설문문항을, 그리고 공유의사결정은 여러 선행연구에서 검증된 설문문항을 사용하였다 [9-11].
- 공유의사결정은 의사와 환자 간 이상적인 커뮤니케이션 모델로 그 중요성이 커지고 있다. 이 연구는 여러 가능한 치료대안 중 제일 적합한 치료법을 선택하는 과정에서 의사와 환자 간 의사결정의 공유 정도가 의료서비스의 만족도에 미치는 영향을 규명하고자 수행되었다. 연구 결과, 공유 의사결정이 환자만족도에 긍정적인 영향을 미치는 것으로 나타났는데, 이는 여러 선행연구와 유사한 결과이다.
- 공유의사결정과 환자만족도의 관계를 실증적으로 연구한 경우는 우울증 환자를 대상으로 한 Swanson 등 [5]의 연구가 유일한데, 우울증 환자만을 대상으로 하였기 때문에 연구결과를 일반화하기에는 한계가 있다. 이 연구에서는 Swanson 등 [5]이 개발한 측정도구를 우리나라의 현실에 맞게 수정하여 다양한 질병군의 환자들을 대상으로 의사와 환자 간 의사결정 공유의 구체적 단면들이 환자만족도에 미치는 개별적인 영향을 실증적으로 분석하고자 한다.
가설 설정
- 공유의사결정(shared-decision making) 모형은 기존의 가부장적(paternalistic) 모형에 비해 환자의 영향력이 강화된 새로운 진료의사결정 모형이다. 가부장적 모형은 진료 행위를 결정함에 있어 환자는 의사의 지시에 따르는 것이 가장 효과적이라고 가정한다 [2,3]. 반면, 공유의사결정 모형은 다양한 진료대안에 대한 선택의 기회와 함께 환자가 의사에게 증상에 관해 충분한 설명의 기회를 갖게 되며, 진료의사결정에 있어 환자가 적극적으로 참여할 수 있는 등의 특징을 지닌다 [3].
제안 방법
- 첫 번째 단계에서는 기존 연구의 고찰을 통하여 공유된 의사결정을 포함한 의료서비스 질의 여러 단면을 구체화 시켜 줄 수 있는 연구모형을 제시한다. 둘째, 의료 서비스 만족도 및 공유의사결정 조사를 위한 측정도구를 활용하여 환자와의 면접을 통해 자료를 수집하고 분석한다. 마지막 단계는 고찰 부분으로 이 연구의 결과를 기존의 연구와 비교·분석하고, 공유의사결정의 효과적 활용방안을 제시한다.
- 둘째, 이 연구는 환자만족도를 의료인력 만족도, 진료과정 만족도 및 전체적 만족도로 구분하여 공유의사결정이 각 만족도에 미치는 영향을 분석하였다. 분석 결과, 공유의사결정은 다른 만족도에 비해 의료인력 만족도를 활용한 분석에서 설명력이 더 높았는데, Table 4,5의 공유의사결정의 t-value는 이러한 해석에 대한 근거를 제시한다.
- 우선, 이 연구에서 제시한 8개 공유의사결정 문항의 평균값으로 정의한 회귀식을 구성하여 환자만족도와의 관계를 분석하였다. 또한, 선행연구에서 핵심적 특성으로 제시하였고 단변량 분석에서 모든 만족도 모형에서 유의한 결과를 보여준 진료의사결정상 환자의 참여 정도, 다양한 진료대안에 대한 선택의 기회 정도, 의사에게 환자의 증상에 대한 충분한 설명의 기회 등 3개 항목을 포함하는 회귀식을 구성하여 각 특성이 환자만족도에 미치는 개별효과를 분석하였다. 새로 코딩된 변수들의 Cronbach’s alpha는 0.
- 마지막 단계는 고찰 부분으로 이 연구의 결과를 기존의 연구와 비교·분석하고, 공유의사결정의 효과적 활용방안을 제시한다.
- 응답 항목은 5점 척도를 기본으로 하였다. 설문문항은 세 부문으로 이루어졌다. 첫째, 환자들의 공유의사결정의 정도는 총 8문항으로, 환자 자신의 질병에 대해 충분히 설명할 기회를 얻었는지 여부, 의사로부터 치료를 위한 여러 대안에 충분한 설명을 들을 기회를 가졌는지 여부, 질병에 대한 본인의 이해 정도 등을 포함한다 (Appendix).
- 설문조사는 연구자와 훈련된 연구 보조자가 대상 병원에 직접 방문하여 환자들에게 구조화된 설문지를 활용, 일대일 면접 설문 방식으로 진행되었다. 환자특성 간 차이를 분석하기 위해 입원환자와 외래환자를 모두 조사하였는데, 그 비중은 유사한 규모가 될 수 있도록 하였다.
- 표본환자의 추출은 병원별로 일평균 외래 · 입원환자수 만큼 난수를 발생시켜 외래환자는 72-84명, 입원환자는 67-78명을 추출하였다. 외래환자는 외래 대기표를 활용하였으며, 입원환자는 입원환자 DB를 성별, 연령별로 정렬하여 출발점이 되는 환자를 무작위로 지정한 후 발생된 난수에 따라 추출하였다. 20세 미만의 미성년자, 65세 이상 노인 중 무의식 등으로 응답이 불가한 경우, 그리고 응답을 거부한 환자는 설문조사과정에서 제외되었다.
- 독립변수는 공유의사결정으로, 변수의 조작적 정의는 두 가지로 이루어졌다. 우선, 이 연구에서 제시한 8개 공유의사결정 문항의 평균값으로 정의한 회귀식을 구성하여 환자만족도와의 관계를 분석하였다. 또한, 선행연구에서 핵심적 특성으로 제시하였고 단변량 분석에서 모든 만족도 모형에서 유의한 결과를 보여준 진료의사결정상 환자의 참여 정도, 다양한 진료대안에 대한 선택의 기회 정도, 의사에게 환자의 증상에 대한 충분한 설명의 기회 등 3개 항목을 포함하는 회귀식을 구성하여 각 특성이 환자만족도에 미치는 개별효과를 분석하였다.
- 환자 만족도 관련문항이 많아 요인분석을 한 결과, 총 19개의 환자만족도 문항은 환자가 인지한 전반적 만족도 (overall satisfaction), 의료 인력(의사, 간호사 등)에 대한 만족도(interpersonal satisfaction), 진료과정상(접수 및 수납, 대기시간 등)의 만족도(process satisfaction)로 요인화 할 수 있었다. 이에 각각의 요인별 만족도를 종속변수로 하였다.
- Swanson 등 [5]의 모형은 불필요한 변수가 많이 포함되어 있어 모형의 신뢰도가 낮을 수 있다는 한계가 있다. 이에 이 연구의 특성과 관련이 없는 변수는 제외하고, 중요 변수만으로 모형을 재구성하였다. 우선, 이 연구는 우울증 등 특정 질병환자를 대상으로 한 조사가 아니라 다양한 질병군을 가진 환자를 대상으로 하기 때문에 동 모형의 기술적 범주중 처방의 종류(medication type)에 대한 부분은 제외하였다.
- 표본추출은 층화이단집락추출법을 이용하였다. 조사대상 모집단에 속한 개별병원을 1차 표본추출단위로 하였고, 1차 표본 추출된 병원 내 환자를 2차 표본추출단위로 하였다. 분석연구 대상의 모집단은 서울소재 100병상 이상 일반병원 61개이며, 이를 병상수별로 100-299병상, 300-499병상, 500병상 이상으로 구분하여 확률비례추출법으로 병상 규모별로 4개, 2개, 4개 총 10개의 표본병원을 무작위로 선정하였다.
- 종속변수는 환자만족도로 차이분석에서 활용한 전반적 만족도(모형 I), 의료인력 만족도(모형 II), 진료과정상 만족도(모형 III)로 하였다. 환자만족도에는 진료과정에 대한 의료진의 설명이 세부변수로 포함되어 있고, 환자에 대한 의사의 설명 노력이 공유의사결정에 세부 변수로 설정되어 있어 내생오류(endogeneity bias)가 발생할 가능성이 있다.
- 이 연구는 두 가지 측면에서 선행연구와 차별성을 지닌다. 첫째, 이 연구에서는 공유의사결정을 정의하는 세 가지 핵심특성의 개별효과를 분석하였다. Swanson 등 [5]의 연구는 공유의사결정의 세 가지 핵심 단면의 평균값을 이용하였기 때문에 핵심 단면의 개별효과가 환자만족도에 미치는 영향을 알 수 없었다.
- 설문조사는 연구자와 훈련된 연구 보조자가 대상 병원에 직접 방문하여 환자들에게 구조화된 설문지를 활용, 일대일 면접 설문 방식으로 진행되었다. 환자특성 간 차이를 분석하기 위해 입원환자와 외래환자를 모두 조사하였는데, 그 비중은 유사한 규모가 될 수 있도록 하였다. 자료수집기간은 2008년 5월20일~ 6월10일까지이다.
대상 데이터
- 조사대상 모집단에 속한 개별병원을 1차 표본추출단위로 하였고, 1차 표본 추출된 병원 내 환자를 2차 표본추출단위로 하였다. 분석연구 대상의 모집단은 서울소재 100병상 이상 일반병원 61개이며, 이를 병상수별로 100-299병상, 300-499병상, 500병상 이상으로 구분하여 확률비례추출법으로 병상 규모별로 4개, 2개, 4개 총 10개의 표본병원을 무작위로 선정하였다. 그러나 이 중 조사를 허락한 곳은 병원규모별로 1곳씩 총 3개 병원으로 모집단 선정 최종단계에서 층화의 의미를 다소 상실하였다고 볼 수 있다.
- 환자특성 간 차이를 분석하기 위해 입원환자와 외래환자를 모두 조사하였는데, 그 비중은 유사한 규모가 될 수 있도록 하였다. 자료수집기간은 2008년 5월20일~ 6월10일까지이다.
- 총 288명 중 입원환자는 138명이고 외래환자는 150명이었다. 입원, 외래 모두 남자가 많았으며, 연령별로는 45~55세 미만이, 미혼자보다 기혼자가 더 많았다.
- 20세 미만의 미성년자, 65세 이상 노인 중 무의식 등으로 응답이 불가한 경우, 그리고 응답을 거부한 환자는 설문조사과정에서 제외되었다. 총 315명을 설문 조사하였는데, 이 중 무응답이 많거나 불성실한 답변 27부를 제외한 288부를 최종 분석대상으로 하였다. 병원별 최종 응답률은 외래환자는 60%-66%, 입원환자는 60%-74%였는데, 분석에 포함된 병원별 환자수는 Table 1과 같다.
- 표본추출 규모는 질병관리본부에서 시행하는 퇴원환자 조사의 범례를 준용하였다. 표본환자의 추출은 병원별로 일평균 외래 · 입원환자수 만큼 난수를 발생시켜 외래환자는 72-84명, 입원환자는 67-78명을 추출하였다.
데이터처리
- 공유의사결정이 환자만족도에 미치는 영향을 분석하기 위해 다중 회귀분석을 하였다. 독립변수는 공유의사결정으로, 변수의 조작적 정의는 두 가지로 이루어졌다.
- 연구모형을 검증하기에 앞서 설문 내용의 전체적 내용을 파악하고자 빈도 분석을 하였다. 그리고 환자의 일반적 특성에 따른 만족도의 차이를 비교분석하기 위해 독립표본 t 검정과 일원배치 분산분석을 하였다. 마지막으로 종속변수는 의료서비스 환자 만족도로, 독립변수는 공유의사결정 참여도로 하여 환자의 인구통계학적 특성 등을 보정한 변수 간의 관계를 파악하고자 다중 회귀분석을 하였다.
- 다중회귀분석을 실시하기 전 환자만족도가 환자의 일반적 특성에 따라 어떠한 차이를 보이는지 비교분석하기 위해 독립표본 t 검정과 일원배치 분산분석을 하였다 (Table 2). 환자 만족도 관련문항이 많아 요인분석을 한 결과, 총 19개의 환자만족도 문항은 환자가 인지한 전반적 만족도 (overall satisfaction), 의료 인력(의사, 간호사 등)에 대한 만족도(interpersonal satisfaction), 진료과정상(접수 및 수납, 대기시간 등)의 만족도(process satisfaction)로 요인화 할 수 있었다.
- 그리고 환자의 일반적 특성에 따른 만족도의 차이를 비교분석하기 위해 독립표본 t 검정과 일원배치 분산분석을 하였다. 마지막으로 종속변수는 의료서비스 환자 만족도로, 독립변수는 공유의사결정 참여도로 하여 환자의 인구통계학적 특성 등을 보정한 변수 간의 관계를 파악하고자 다중 회귀분석을 하였다. 자료 분석에는 SPSS 14.
- 그러나 이 중 조사를 허락한 곳은 병원규모별로 1곳씩 총 3개 병원으로 모집단 선정 최종단계에서 층화의 의미를 다소 상실하였다고 볼 수 있다. 설문조사대상 환자는 통계분석프로그램 SPSS에서 정규분포로 난수를 발생시켜 무작위로 추출하였다.
- 연구모형을 검증하기에 앞서 설문 내용의 전체적 내용을 파악하고자 빈도 분석을 하였다. 그리고 환자의 일반적 특성에 따른 만족도의 차이를 비교분석하기 위해 독립표본 t 검정과 일원배치 분산분석을 하였다.
이론/모형
- 이 연구는 Swanson 등 [5]의 연구에서 활용한 모형을 응용하였다 (Figure 1). 동모형은 Donabedian [6]의 전통적인 ‘구조-과정-성과’모형의 틀 위에 Anderson [7]의 행동모형을 첨부한 것으로써, 환자 만족도에 영향을 주는 요인으로 공유의사결정을 고려한 거의 유일한 환자만족도 모형이다.
- 표본추출은 층화이단집락추출법을 이용하였다. 조사대상 모집단에 속한 개별병원을 1차 표본추출단위로 하였고, 1차 표본 추출된 병원 내 환자를 2차 표본추출단위로 하였다.
- 설문지는 공유의사결정의 참여 정도와 그에 따른 의료서비스 만족도를 분석하기 위한 목적으로 구성되었다. 환자 만족도는 미국의 Consumer Assessment of Health Plans Study [8]의 설문문항을, 그리고 공유의사결정은 여러 선행연구에서 검증된 설문문항을 사용하였다 [9-11]. 응답 항목은 5점 척도를 기본으로 하였다.
성능/효과
- 이는 의사결정과정의 공유 정도가 증가할수록 환자 만족도가 증가함을 의미한다. 개별항목별로 보면, 의사에게 환자의 증상에 대한 충분한 설명기회의 정도, 진료의사결정상 환자의 참여 정도가 모든 모형에서 유의한 반면, 다양한 진료대안에 대한 선택의 기회 정도는 모형 II(의료인력 만족도)에서만 유의하였다.
- 의료인력 만족도와 유의한 관계를 보인 환자의 일반적 특성은 결혼 여부와 소득수준이었다. 결혼한 환자가 결혼하지 않은 환자보다 의료인력 만족도가 높았으며, 환자의 월평균소득이 높을수록 만족도가 높았다. 진료과정상의 만족도와 전반적 만족도에서 추가로 유의한 관계를 보인 환자의 일반적 특성변수는 없었다.
- 진료과정상의 만족도와 전반적 만족도에서 추가로 유의한 관계를 보인 환자의 일반적 특성변수는 없었다. 교육의 정도, 병원방문횟수, 남녀 간의 환자 만족도는 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 한편, 8개의 공유의사결정 문항의 평균값을 이용한 회귀 식의 경우 환자유형을 제외한 모든 통제변수에서 유의하지 않은 결과를 보인 반면, 핵심적 특성을 개별 항목으로 포함하는 회귀식의 경우 방문의 용이성 정도, 방문횟수, 소득수준, 환자유형, 나이 등에서 환자만족도와 유의한 결과를 보였다. 구체적으로 모든 만족도 모형에서 통계적으로 유의한 변수는 방문의 용이성 정도였으며, 방문횟수는 모형 I(전반적 만족도)에서만 유의하였는데, 방문횟수가 많을수록 만족의 정도가 낮아지는 관계를 보였다.
- 모든 환자만족도 유형과 유의한 관계를 나타내는 환자의 일반적 특성은 나이와 환자구분이었다. 나이가 많은 환자일수록 만족도가 높았으며, 입원환자가 외래환자보다 만족도가 높았다. 의료인력 만족도와 유의한 관계를 보인 환자의 일반적 특성은 결혼 여부와 소득수준이었다.
- 첫째, 환자들의 공유의사결정의 정도는 총 8문항으로, 환자 자신의 질병에 대해 충분히 설명할 기회를 얻었는지 여부, 의사로부터 치료를 위한 여러 대안에 충분한 설명을 들을 기회를 가졌는지 여부, 질병에 대한 본인의 이해 정도 등을 포함한다 (Appendix). 둘째, 환자들의 의료서비스 만족도는 총 19문항으로 구성되어 있으며 의료서비스의 전반적인 면에 대해 파악한다. 마지막으로, 설문대상자의 나이, 성별 등 일반적 특성 11문항을 포함한다.
- 환자의 소득수준은 모형 II(의료인력 만족도)에서만 유의 하였는데, 소득수준이 높을수록 만족도가 높아지는 관계를 보였다. 또한, 외래환자의 경우 입원환자보다 만족의 정도가 높았으며, 이는 모형 I(전반적 만족도)에서만 유의하였다. 나이도 모형 I에서만 유의하였는데, 65세 이상 환자를 기준으로 하였을 때, 젊을수록 만족의 정도가 상대적으로 낮아지는 결과를 보였다.
- 마지막으로 병원에 오기에 적절한 거리와 교통수단 및 방법 등 지리적 접근성은 응답자의 55.1%가‘매우 편리하다’, ‘편리하다’에 답했으며, 31.7%는‘보통이다’, ‘불편하다’와‘매우 불편하다’에 답한 응답자는 13.2%였다.
- 모든 환자만족도 유형과 유의한 관계를 나타내는 환자의 일반적 특성은 나이와 환자구분이었다. 나이가 많은 환자일수록 만족도가 높았으며, 입원환자가 외래환자보다 만족도가 높았다.
- 나이가 많은 환자일수록 만족도가 높았으며, 입원환자가 외래환자보다 만족도가 높았다. 의료인력 만족도와 유의한 관계를 보인 환자의 일반적 특성은 결혼 여부와 소득수준이었다. 결혼한 환자가 결혼하지 않은 환자보다 의료인력 만족도가 높았으며, 환자의 월평균소득이 높을수록 만족도가 높았다.
- Swanson 등 [5]의 연구는 공유의사결정의 세 가지 핵심 단면의 평균값을 이용하였기 때문에 핵심 단면의 개별효과가 환자만족도에 미치는 영향을 알 수 없었다. 이 연구결과에 따르면, 진료의사결정 과정에 적극적으로 참여하고, 의사에게 본인의 질병에 대해 충분히 설명할 기회를 얻은 환자일수록 만족도가 높았으며 모든 모형에서 통계적으로 유의하였다. 반면 다양한 진료대안에 대한 선택의 기회 정도는 모형 II(의료인력 만족도)에서만 유의하였다.
- 한편, 8개의 공유의사결정 문항의 평균값을 이용한 회귀 식의 경우 환자유형을 제외한 모든 통제변수에서 유의하지 않은 결과를 보인 반면, 핵심적 특성을 개별 항목으로 포함하는 회귀식의 경우 방문의 용이성 정도, 방문횟수, 소득수준, 환자유형, 나이 등에서 환자만족도와 유의한 결과를 보였다. 구체적으로 모든 만족도 모형에서 통계적으로 유의한 변수는 방문의 용이성 정도였으며, 방문횟수는 모형 I(전반적 만족도)에서만 유의하였는데, 방문횟수가 많을수록 만족의 정도가 낮아지는 관계를 보였다.
- 다중회귀분석을 실시하기 전 환자만족도가 환자의 일반적 특성에 따라 어떠한 차이를 보이는지 비교분석하기 위해 독립표본 t 검정과 일원배치 분산분석을 하였다 (Table 2). 환자 만족도 관련문항이 많아 요인분석을 한 결과, 총 19개의 환자만족도 문항은 환자가 인지한 전반적 만족도 (overall satisfaction), 의료 인력(의사, 간호사 등)에 대한 만족도(interpersonal satisfaction), 진료과정상(접수 및 수납, 대기시간 등)의 만족도(process satisfaction)로 요인화 할 수 있었다. 이에 각각의 요인별 만족도를 종속변수로 하였다.
- 환자의 소득수준은 모형 II(의료인력 만족도)에서만 유의 하였는데, 소득수준이 높을수록 만족도가 높아지는 관계를 보였다. 또한, 외래환자의 경우 입원환자보다 만족의 정도가 높았으며, 이는 모형 I(전반적 만족도)에서만 유의하였다.
후속연구
- 앞으로 임상적 특성에 대한 통제변수를 포함한 모형을 구축하여 분석할 필요가 있다고 판단된다. 또한 조사 방법을 설문에 의존하였으므로 향후 다양한 접근 방법을 통하여 이 연구의 결과를 재확인할 필요가 있다. 마지막으로 공유의사결정의 참여 정도를 측정할 수 있는 지표의 개발을 위한 심층적인 연구가 요구된다.
- 향후 연구에서는 표본설계과정에서 이러한 문제점을 감안하는 것이 바람직 할 것이다. 또한, 다양한 질병군을 가진 환자를 대상으로 하였을 때 임상적 특성에 대한 통제가 필요한데 이 연구에서는 크게 암환자와 암환자가 아닌 경우 두 가지로 구분하여 분석하였으나 암환자의 표본 수가 낮아 의미 있는 결과를 도출하지 못했다. 앞으로 임상적 특성에 대한 통제변수를 포함한 모형을 구축하여 분석할 필요가 있다고 판단된다.
- 또한 조사 방법을 설문에 의존하였으므로 향후 다양한 접근 방법을 통하여 이 연구의 결과를 재확인할 필요가 있다. 마지막으로 공유의사결정의 참여 정도를 측정할 수 있는 지표의 개발을 위한 심층적인 연구가 요구된다. 참고로 영국에서 개발된‘Observing patient involvement in decision making (OPTION) Scale’은 진료의사 결정과정에서 환자의 참여 정도를 나타내는데, 점수가 낮을수록 공유의사결정이 필요함을 의미한다.
- 또한, 다양한 질병군을 가진 환자를 대상으로 하였을 때 임상적 특성에 대한 통제가 필요한데 이 연구에서는 크게 암환자와 암환자가 아닌 경우 두 가지로 구분하여 분석하였으나 암환자의 표본 수가 낮아 의미 있는 결과를 도출하지 못했다. 앞으로 임상적 특성에 대한 통제변수를 포함한 모형을 구축하여 분석할 필요가 있다고 판단된다. 또한 조사 방법을 설문에 의존하였으므로 향후 다양한 접근 방법을 통하여 이 연구의 결과를 재확인할 필요가 있다.
- 이 연구의 제한점으로는 무작위로 선정된 10개 표본 병원 중 현실적 제약으로 3개 병원의 환자들만을 대상으로 조사가 이루어져 층화의 의미가 다소 상실되어 연구결과를 일반화하기에는 한계가 있을 수 있다. 또한, 65세 이상 환자의 경우 중증질환자 및 노인성 질환 등으로 의식이 없어 응답할 수 없는 상태인 경우가 많아 표본추출과정에서 제외 되어 전체 표본에서 차지하는 비중이 3.
- 5%로 표본의 대표 성에도 논란이 있을 수 있다. 향후 연구에서는 표본설계과정에서 이러한 문제점을 감안하는 것이 바람직 할 것이다. 또한, 다양한 질병군을 가진 환자를 대상으로 하였을 때 임상적 특성에 대한 통제가 필요한데 이 연구에서는 크게 암환자와 암환자가 아닌 경우 두 가지로 구분하여 분석하였으나 암환자의 표본 수가 낮아 의미 있는 결과를 도출하지 못했다.
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