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문제 정의
- 공유 의료적 의사결정은 의료적 의사결정을 주도하는 의료인들의 태도에 의해 크게 영향을 받는다(4). 본 연구는 Q 방법론을 적용하여 공유 의료적 의사결정 에 대한 의료인의 주관적인 태도를 유형화하고, 그 유형별 특성과 구조를 파악하여 공유의사결정 유형에 따른 프로그램 개발에 기초자료를 제공하고자 시도하였다. 본 연구 결과 4개의 유형으로 분류되었으며, 각 유형은 환자 결정형, 의사 결정형, 의료인-공유 결정형, 환자-가족 결정형으로 명명하였다.
- 본 연구의 목적은 Q 방법론을 작용하여 공유 의료적 의사결정에 관한 의료인의 태도, 유형 및 특성을 파악하여 이를 임상에 적용하고자 함이다. 이에 저자들은 공유 의료적 의사결정에 대한 의료인의 주관적인 태도를 유형화하고 태도유형의 특성을 분석하고 기술하고자 한다.
- 의료적 의사결정에 대한 견해는 사람마다 다른 개인적인 인식이므로 본 연구는 주관성연구를 시행하였고 질적 연구의 한 방법인 Q 방법론을 적용하여 의료인의 공유 의료적 의사결정에 대한 인식 유형과 그 특성을 살펴보고자 한다. 또한 태도를 파악하기 위한 연구는 연구대상자의 문화적 배경에 따라 용어의 뉘앙스와 의미에 차이를 가질 수 있으므로 연구대상자의 문화적 변수를 고려해야 한다(9).
- 병원업무는 환자를 중심으로 여러 분야의 협동 체계를 통한 의사결정의 효율성이 요구된다. 이 논문은 말기 환자에 대한 의사와 간호사의 공유 의료적 의사결정에 대한 인식을 알아보고자 한다.
- 본 연구의 목적은 Q 방법론을 작용하여 공유 의료적 의사결정에 관한 의료인의 태도, 유형 및 특성을 파악하여 이를 임상에 적용하고자 함이다. 이에 저자들은 공유 의료적 의사결정에 대한 의료인의 주관적인 태도를 유형화하고 태도유형의 특성을 분석하고 기술하고자 한다.
제안 방법
- 본 연구는 공유 의료적 의사결정에 대한 의료인의 태도에 관한 주관성을 체계적으로 파악하기 위해 Q 방법 론적 접근을 이용하였다. Q 모집단(Q-Population)은 공유 의료적 의사결정에 대한 진술문을 추출하기 위하여 일차적으로 관련문헌을 고찰하여, 131개를 추출하였고, 개방형 질문지를 이용한 개별 심층면담(in-depth interview) 을 수행하여 Q 모집단 154개와 진술문 56개를 추출하였다. 준비된 Q 모집단을 놓고 공통된 의미를 나타내는 진술들을 통합하여 공유 의료적 의사결정에 대한 내용이 범주화될 때까지 분류하였다.
- 자료 분석은 PC-QUANL Program을 이용하여 처리하였으며, 35개의 항목별 평균, 표준편차, 표준점수를 구하였다. 그 후 다시 35개의 항목을 P-표본을 축으로 하는 주요인분석(principal component factor analysis) 방법을 이용하여 요인 분석하였다. 유형은 Eigen value 1.
- 방법: Q 방법론을 적용하여 35개의 Q 진술문을 9점 척도의 정규분포로 39명에게 작성하도록 하였다. 수집된 자료는 QUANL PC 프로그램으로 분석하였다.
- 또한 태도를 파악하기 위한 연구는 연구대상자의 문화적 배경에 따라 용어의 뉘앙스와 의미에 차이를 가질 수 있으므로 연구대상자의 문화적 변수를 고려해야 한다(9). 본 연구는 한국의 사회문화적 배경에서 공유 의료적 의사결정에서 고려되어야 할 점들을 임상의 실제 상황을 반영하여 심층면담하고 이를 바탕으로 Q 진술문을 확정하여 적용하였다.
- 의료인의 공유 의료적 의사결정에 관한 주관성을 유형별로 분석, 기술하기 위해 우선 각 대상자들이 개별 진술항목에 대한 특정 유형의 표준점수와 나머지 유형의 평균 표준점수와의 차이가 두드러지는 항목을 중심으로 분석, 설명하였다. 유형분석 방법에 의해 산출된 대상자의 공유 의료적 의사결정에 관한 유형을 제시하면 다음과 같다.
- Q 모집단(Q-Population)은 공유 의료적 의사결정에 대한 진술문을 추출하기 위하여 일차적으로 관련문헌을 고찰하여, 131개를 추출하였고, 개방형 질문지를 이용한 개별 심층면담(in-depth interview) 을 수행하여 Q 모집단 154개와 진술문 56개를 추출하였다. 준비된 Q 모집단을 놓고 공통된 의미를 나타내는 진술들을 통합하여 공유 의료적 의사결정에 대한 내용이 범주화될 때까지 분류하였다. 각 범주에 속한 진술문은 최소13개에서 107개까지 다양하게 나타났다.
대상 데이터
- 유형 4에서 인자가중치가 가장 높은 연구대상자 13번이 가장 동의한 항목을 보면 ‘의료진과 환자, 가족이 함께 논의하여 정한 의사결정에 따라야 한다’, ‘의료적 의사결정에서 환자의 동의가 필수적이다’의 항목으로 나타난 반면 가장 비동의한 항목은 ‘의료적 의사결정의 주체는 의사이다’, ‘의료적 의사결정의 주체는 의사와 간호사를 포함한 의료진이다’였다. 13번 대상자는 내과 병동에 근무하는 42세의 간호사로서 의사결정 참여는 가끔 하는 편이라고 했다. 의사결정에 관한 논의는 의료인, 환자, 가족이 함께 하되 본인의 삶은 스스로 결정하도록 하며 최종적으로 환자의 뜻이 존중되어야 함을 강조하였다.
- 유형 3에서 인자가중치가 가장 높은 연구대상자 15번이 가장 동의를 보인 항목을 보면 ‘의료적 의사결정을 할 때 의료진 간의 협동이 중요하다’, ‘의료진과 환자는 어떤 치료법을 선택할 것인지 함께 의논해야 한다’의 항목으로 나타난 반면 가장 비동의한 항목은 ‘의료적 의사결정은 환자의 뜻대로 자유롭게 해야 한다’, ‘의료적 의사결정의 주체는 환자이다’였다. 15번 대상자는 내과병동에 근무하는 44세의 간호사로서 가끔 의사결정에 참여한 경험에 비추어 보면 의료인의 환자에 대한 설명 의무는 환자가 올바른 의사결정을 하는데 매우 중요한 변수라고 진술하였다. 환자가 자신의 상태를 올바로 알 때, 합리적 의사결정과 치료 방향이 설정되기 때문에 진단, 치료, 예후 등에 관한 상세한 설명과 의료인 상호간의 의견교환 과 협동이 중요하다고 지적하였다.
- Q 방법론은 양적 연구와는 달리 사람이 변인이 되므로 P 표본이 커지면 한 인자에 여러 사람이 편중되어 그 특성이 명확하게 드러나지 않는다는 소 표본이론에 근거하여 임의추출 하였다(10). 본 연구에서의 P 표본의 선정기준은 일 지역에 소재하는 2개의 3차 의료기관에 근무 중인 의사와 간호사 39명을 대상으로 근무경력이 최소 1년 이상인 자로 구성하였다. 전체적으로 의사는 41명, 간호사는 72명이었고 성별은 의사는 여성이 8명, 남성이 33명, 간호사는 전원이 여성이었다.
- 유형 1에서 인자가중치가 가장 높은 연구대상자 11번이 가장 동의를 보인 항목을 보면 ‘의료적 의사결정의 주체는 환자이다’, ‘의료적 의사결정에서 환자의 동의가 필수적이다’라는 항목으로 나타난 반면 가장 비동의한 항목은 ‘의료적 의사결정의 주체는 의사이다’, ‘환자가 의료진의 권고를 거부하면 설득하기 위해 최선의 노력을 다해야 한다’로 나타났다. 연구대상자 11번은 30세의 전문대를 졸업한 간호사로서 내과 병동에 근무하고 있다. 의사결정에 따르는 모든 책임과 비용은 의료진이 아니라 환자 자신의 몫이라는 점과 의사결정을 하는 환자 자신의 확실한 법적 근거가 있어야 하기에 환자의 동의는 반드시 필요하다고 진술하였다.
- 유형 2에서 인자가중치가 제일 높은 연구대상자 34번이 가장 동의한 항목을 보면 ‘의료진의 권고는 환자에게 도움이 된다’, ‘의료적 의사결정의 주체는 의사이다’의 항목으로 나타난 반면 가장 비동의한 항목은 ‘의사, 간호사가 자주 대화하고 논의할수록 더 좋은 의사결정이 가능하다’였다. 연구대상자 34번은 응급실에서 근무 하는 28세 의사로서 의사결정에 자주 참여한 경험이 있다. 그는 의사가 주체가 아닌 외부의 의사결정 참여에는 객관적 요인뿐 아니라 감정적 대응이 많다는 것을 느꼈기에 응급상황의 특성을 고려할 때, 시간 대비 효율성이 떨어진다고 진술하였다.
- 연구대상자의 구성은 제1유형이 17명, 2유형 8명, 3유형 10명, 그리고 4유형 4명의 총 39명으로 구성되었으며, 각 유형 내에서 인자가중치(factor weight)가 가장 높은 사람일수록 그가 속한 유형의 전형적(prototype) 혹은 이상적(ideal)인 사람으로 그 유형을 대표함을 의미한다 (Table 3).
- 각 범주에 속한 진술문은 최소13개에서 107개까지 다양하게 나타났다. 이를 다시 간호학과 교수1인과 의학과 교수 1인, 그리고 Q 방법론 전문가 1인의 검토와 수정을 거쳐 최종 35개의 Q 표본을 선정하였다.
데이터처리
- 방법: Q 방법론을 적용하여 35개의 Q 진술문을 9점 척도의 정규분포로 39명에게 작성하도록 하였다. 수집된 자료는 QUANL PC 프로그램으로 분석하였다.
- 자료 분석은 PC-QUANL Program을 이용하여 처리하였으며, 35개의 항목별 평균, 표준편차, 표준점수를 구하였다. 그 후 다시 35개의 항목을 P-표본을 축으로 하는 주요인분석(principal component factor analysis) 방법을 이용하여 요인 분석하였다.
이론/모형
- Q 표본의 분포도는 연구대상자들이 35개의 진술문들을 자신의 의견의 중요도에 따라 9점 척도 상에 분류하여 정규분포에 가깝도록 강제 분포시키는 Q 방법론의 원리에 따라 준비하였다. Q 표본 분류는 Q 표본을 먼저 읽은 후 긍정(＋), 중립(0), 부정(−)의 세 부분으로 나눈 다음 긍정(부정)진술문 중에서 가장 긍정(부정)하는 것을 차례로 골라 바깥에서부터(＋4, −4) 안쪽으로 분류를 진행케 하여 중립부분(0)에서 마무리하게 하였다.
- 본 연구는 공유 의료적 의사결정에 대한 의료인의 태도에 관한 주관성을 체계적으로 파악하기 위해 Q 방법 론적 접근을 이용하였다. Q 모집단(Q-Population)은 공유 의료적 의사결정에 대한 진술문을 추출하기 위하여 일차적으로 관련문헌을 고찰하여, 131개를 추출하였고, 개방형 질문지를 이용한 개별 심층면담(in-depth interview) 을 수행하여 Q 모집단 154개와 진술문 56개를 추출하였다.
성능/효과
- 1) 제1유형 - 환자 결정형: 유형 1에 속한 대상자는 총 39명 중 17명으로 간호사 14명, 의사 3명으로 성별은 남성 1명을 제외하고는 모두 여성으로 구성되었다. 교육 정도는 7명이 전문대 졸업이고 나머지는 대학 졸업이었으며, 근무 부서는 대부분이 병동으로 나타났다.
- 3) 제3유형 - 의료인-공유 결정형: 유형 3에 속한 대상자는 총 39명 중 10명으로 간호사 3명, 의사 7명이었고, 성별도 여성 3명, 남성 7명으로 구성되었다. 교육 정도는 대학원과 대학 졸업이 반반씩으로 나타나 그룹 중 가장 학력이 높은 편이었다.
- 4) 제4유형 - 환자-가족 결정형: 유형 4에 속한 대상자는 총 39명 중 4명으로 간호사 1명, 의사 3명이었고, 성별은 여성 대 남성이 반반씩으로 구성되었다. 교육 정도는 대학원과 대학 졸업이 1 대 3으로 나타났고, 대부분이 병실 근무자였으며, 연령은 최고 42세, 최저 29세로 평균 35.
- 결과: 환자결정형, 의사결정형, 의료인 공유결정형, 환자 가족 결정형의 네 가지 유형으로 나타났다. 공통적으로 동의한 항목은 충분한 설명과 치료과정의 공유, 교육 등으로 나타났고, 부정적으로 생각한 항목은 치료에 법적 측면을 고려에 대한 내용이었다.
- 결론: 의료인 간의 생각이 다양하다는 것을 보여주며, 일반인과도 의견의 차이를 보여준다. 의사결정에 대한 의견의 공유와 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 또한 구성원의 과반수 이상이 종교가 있었고, 의료적 의사결정 경험은 ‘가끔’이 30%, ‘자주’가 70%로 나타나 그룹 중 가장 의사결정 경험을 많이 하는 것으로 드러났다.
- 또한 제2유형이 다른 유형에 비해 표준점수 차이가 ＋1.00 이상의 강한 동의를 보인 항목으로는 ‘의료적 의사결정의 주체는 의사이다(Z=1.79)’, ‘의료진은 환자에게 질병상태, 예후, 치료 방법을 충분히 설명해야 한다(Z=1.67)’이었고, 타유형에 비해서 점수 차이가 −1.00 이상의 강한 비동의를 보인 항목으로는 ‘의사, 간호사가 자주 대화하고 논의할수록 더 좋은 의사결정이 가능하다(Z=−1.89)’, ‘환자가 의료진의 권고를 거부하면 설득하기 위해 최선의 노력을 다해야 한다(Z=−1.82)’ 순이었다.
- 또한 제3유형이 다른 유형에 비해 표준점수 차이가 ＋1.00 이상의 강한 동의를 보인 항목으로는 ‘의료진은 환자에게 질병 상태, 예후, 치료방법을 충분히 설명해야 한다(Z=1.84)’, ‘의사결정 내용은 의료진의 상호존중을 바탕으로 서로 공유해야 한다(Z=1.80)’이었고, 타유형에 비해서 점수차이가 −1.00 이상의 강한 비동의를 보인 항목으로는 ‘의료적 의사결정은 환자의 뜻대로 자유롭게 해야 한다 (Z=−2.26)’, ‘의료적 의사결정 문제로 갈등이 있으면 병원윤리위원회가 개입해야 한다(Z=−1.83)’ 순이었다.
- 또한 제4유형이 다른 유형에 비해 표준점수 차이가 +1.00 이상의 강한 동의를 보인 항목으로는 ‘의료진과 환자, 가족이 함께 논의하여 정한 의사결정에 따라야 한다 (Z=2.03)’, ‘의사결정 내용의 공유는 환자, 의료진, 가족의 치료적 관계를 형성한다(Z=1.98)’이었고, 타유형에 비해서 점수 차이가 −1.00 이상의 강한 비동의를 보인 항목으로는 ‘호스피스운영을 위해 체계적인 의료적 의사결정 제도를 만들어야 한다(Z=−1.79)’, ‘의료적 의사 결정 문제로 갈등이 있으면 병원윤리위원회가 개입해야 한다(Z=−1.40)’ 순이었다.
- 반면 제2유형이 가장 비동의를 보인 항목은 ‘의료진과 환자, 가족이 함께 논의하여 정한 의사결정에 따라야 한다(Z=−2.18)’, ‘의료진이 환자, 가족과 자주 설명, 의논할수록 좋은 의사결정이 가능하다(Z=−2.08)’, ‘환자나 가족이 의료진의 권고를 거부하더라도 그 결정은 존중받아야 한다(Z=−1.83)’ 등으로 나타났다(Table 5).
- 반면 제4유형이 가장 비동의를 보인 항목은 ‘의사결정 내용은 의료진의 상호존중을 바탕으로 서로 공유해야 한다(Z=−2.04)’, ‘의료진은 치료 방법을 선택할 때 장점과 단점을 명확히 설명해야 한다 (Z=−1.63)’, ‘의료적 의사결정을 할 때 의료진 간의 협동이 중요하다(Z=−1.23)’ 등으로 나타났다(Table 5).
- 본 연구는 Q 방법론을 적용하여 공유 의료적 의사결정 에 대한 의료인의 주관적인 태도를 유형화하고, 그 유형별 특성과 구조를 파악하여 공유의사결정 유형에 따른 프로그램 개발에 기초자료를 제공하고자 시도하였다. 본 연구 결과 4개의 유형으로 분류되었으며, 각 유형은 환자 결정형, 의사 결정형, 의료인-공유 결정형, 환자-가족 결정형으로 명명하였다.
- 유형 1에서 인자가중치가 가장 높은 연구대상자 11번이 가장 동의를 보인 항목을 보면 ‘의료적 의사결정의 주체는 환자이다’, ‘의료적 의사결정에서 환자의 동의가 필수적이다’라는 항목으로 나타난 반면 가장 비동의한 항목은 ‘의료적 의사결정의 주체는 의사이다’, ‘환자가 의료진의 권고를 거부하면 설득하기 위해 최선의 노력을 다해야 한다’로 나타났다.
- 유형 2에서 인자가중치가 제일 높은 연구대상자 34번이 가장 동의한 항목을 보면 ‘의료진의 권고는 환자에게 도움이 된다’, ‘의료적 의사결정의 주체는 의사이다’의 항목으로 나타난 반면 가장 비동의한 항목은 ‘의사, 간호사가 자주 대화하고 논의할수록 더 좋은 의사결정이 가능하다’였다.
- 유형 3에서 인자가중치가 가장 높은 연구대상자 15번이 가장 동의를 보인 항목을 보면 ‘의료적 의사결정을 할 때 의료진 간의 협동이 중요하다’, ‘의료진과 환자는 어떤 치료법을 선택할 것인지 함께 의논해야 한다’의 항목으로 나타난 반면 가장 비동의한 항목은 ‘의료적 의사결정은 환자의 뜻대로 자유롭게 해야 한다’, ‘의료적 의사결정의 주체는 환자이다’였다.
- 유형 3이 강하게 동의를 보인 진술항목은 ‘의사결정 내용은 의료진의 상호존중을 바탕으로 서로 공유해야 한다(Z=2.08)’, ‘의료진은 치료방법을 선택할 때 장점과 단점을 명확히 설명해야 한다(Z=1.66)’, ‘의사결정 과정과 내용은 상세히 기록되어야 한다(Z=1.49)’, ‘의사, 간호사가 자주 대화하고 논의할수록 더 좋은 의사결정이 가능하다(Z=1.43)’, ‘의료진이 환자, 가족과 자주 설명, 의논할수록 좋은 의사결정이 가능하다(Z=1.37)’의 순으로 나타난 반면 제3유형이 가장 비동의를 보인 항목은‘의료적 의사결정의 주체는 환자이다(Z=−2.40)’, ‘의료적 의사결정은 환자의 뜻대로 자유롭게 해야 한다(Z=−2.04)’, ‘의료적 의사결정에서 환자의 동의가 필수적이다(Z=−1.34)’ 등으로 나타났다(Table 5).
- 이러한 자료를 종합해 볼 때, 제1유형에 속한 대상자 들은 의료적 의사결정은 환자의 몫이며, 환자가 참여하지 않은 의사결정은 치료행위에 갈등만 증가시킬 뿐이므로 환자의 자율성을 바탕으로 한 의사결정 시스템을 구축하기 위한 노력이 절실히 요구됨을 인식하여 ‘환자 결정형’으로 명명하였다.
- 이러한 자료를 종합해 볼 때, 제2유형에 속한 대상자들은 의료인들 중에서 가장 많은 지식을 가지고 있는 의사에게 책임이 큰 만큼 의사결정 과정에서 주체가 되어야 한다는 생각을 표출하는 것으로 보여 ‘의사 결정형’으로 명명하였다.
- 이러한 자료를 종합해 볼 때, 제3유형에 속한 대상자들은 올바른 의사결정을 위해서는 우선적으로 환자 치료에 대한 의료인들의 상호 개방적 태도와 의견 공유를 중요시 하는 것으로 보여 ‘의료인-공유 결정형’으로 명명하였다.
- 이러한 자료를 종합해 볼 때, 제4유형에 속한 대상자들이 인식하는 공유 의료적 의사결정 태도는 환자를 치료할 때는 반드시 환자 본인의 뜻이 존중되어야 하며, 의료인과 가족은 충실한 논의를 거쳐 환자에게 가장 적합한 결정을 하도록 해야 한다는 내용을 포함하고 있어‘환자-가족 결정형’으로 명명하였다.
- 이상의 결과에서, 의료인의 공유 의료적 의사결정에 관한 유형은 네 가지로 구분되어 각 유형별 특성이 뚜렷하게 나타나고 있다. 상기 네 가지 유형에 속한 대상자들의 표준점수(Z값)가 ±1.
- 본 연구에서의 P 표본의 선정기준은 일 지역에 소재하는 2개의 3차 의료기관에 근무 중인 의사와 간호사 39명을 대상으로 근무경력이 최소 1년 이상인 자로 구성하였다. 전체적으로 의사는 41명, 간호사는 72명이었고 성별은 의사는 여성이 8명, 남성이 33명, 간호사는 전원이 여성이었다. 연령대는 20대 초반에서 40대 중반까지로 다양하였다.
- 제1, 2, 3, 4유형의 대상자들이 공통적으로 동의 혹은 동의하지 않는 진술문들을 분석해 보면, 공통적으로 동의한 항목의 특성은 ‘의료진은 환자에게 질병상태, 예후, 치료방법을 충분히 설명해야 한다’, ‘의료진과 환자는 치료과정을 공유해야 한다’, ‘의료진은 환자에게 사전 의료적 의사결정에 대해 설명해야 한다’, ‘의료진의 환자와 가족에 대한 교육이 반드시 필요하다’, ‘의료진은 환자 교육과 권고의 적절한 시점을 잘 정해야 한다’, ‘의료진은 환자의 사전 의료적 의사결정 이유를 알아야 한다’의 6항목이었다.
- 제1유형은 ‘환자 결정형’으로 환자의 요구와 가치관을 존중하는 자율적 의사결정을 중요시하였고, 제2유형은 ‘의사 결정형’으로 치료의 효율성을 고려할 때, 의사가 중심이 되어 의사결정을 주도해야 한다는 태도를 보였다.
- 종교 유무는 반반씩으로 나타났고, 의료적 의사결정 경험도 ‘가끔’이 50%, ‘자주’가 50%로 나타나 그룹 원 모두가 임상에서 의사결정 경험을 하는 것으로 드러났다.
후속연구
- 이는 인간을 존중하는 의료인의 직업적 태도로서 상당히 고무적으로 파악된다. 그러나 본 연구의 제한점으로는 대상자를 일 지역에 소재하는 2곳의 의료기관에서 임의 추출하였으므로 일반화하기에는 신중할 필요가 있다.
- 이러한 결과는 가족의 현존으로 인한 말기의 안녕감과 자아를 인식하는 한국인의 정서와 문화의 독특성이라 할 수 있다. 제4유형에게는 가족의 결정을 존중하되 환자의 자율성을 반영할 수 있는 의사결정 방안을 모색해야 할 것으로 생각된다.
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