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문제 정의
- 그리고, ADHD-HI 유형은 유병률이 낮아서 대부분의 국외 연구에서 포함되지 않았으며 국내에서는 연구된 바가 없었기 때문에 본 연구에서는 DSM-Ⅳ에 포함된 모든 유형을 연구 대상으로 하여 다른 유형들과 작업기억의 차이가 있는지 알아보았다.
- 본 연구는 ADHD 하위유형에 따라 언어적 및 시공간적 주의집중력과 작업기억의 차이를 알아보고자 하였다. 이를 위해 하위유형 가운데 유병률이 낮아서 선행연구들에서 거의 다루어지지 않았던 과잉행동-충동성 우세형 ADHD을 포함하여 세 가지 유형과 정상 대조군의 차이를 분석하였다.
- 이에 본 연구에서는 Digit span을 실시하는 데 있어 측정 변인을 최대 자릿수가 아니라 개인이 정확하게 수행한 최종 개수를 합산하여 작업기억의 양으로 제시하고자 한다.
- 특히, 읽기 장애나 언어장애 혹은 지적장애와 같은 질환은 작업기억과 관련성이 크기 때문에13) 연구대상에서 포함이 되었는지 아니면 배제하였는지가 결과에 큰 영향을 미치게 된다. 이와 같은 이유로 본 연구에서는 언어 능력와 지능과 같은 인지기능이 작업기억에 미치는 영향을 최소화하기 위해 연구 대상의 선별 단계에서 인지 관련 장애를 배제하였고 또한 지능도 통제하였다.
가설 설정
- 그리고, 작업기억을 Digit span backward로 측정하여 하위유형과의 차이를 알아본 연구22)에서도 ADHD-C 유형과 차이가 없는 것으로 나타났기 때문에 본 연구에서 ADHD-HI 유형과 ADHD-C 유형의 차이는 유의하지 않을 것이라고 예측하였다.
제안 방법
- 이를 위해 하위유형 가운데 유병률이 낮아서 선행연구들에서 거의 다루어지지 않았던 과잉행동-충동성 우세형 ADHD을 포함하여 세 가지 유형과 정상 대조군의 차이를 분석하였다.
- ADHD 하위유형에 따른 언어적 및 시공간적 작업기억을 비교하기 위해 Digit span과 Finger windows task의 backward 점수를 각각 분석하였으며 표 2에 평균, 표준편차, 공변량분석 및 사후검증 결과가 수록되어 있다.
- ADHD 하위유형과 정상 대조군 간의 전체 지능, 언어성 지능 및 동작성 지능은 차이가 없었다. 각 집단 간의 연령과 학년의 차이가 주의집중력과 작업기억에 영향을 미칠 가능성이 있기 때문에 이후 분석과정에서 연령보다 종속측정치와 상관관계가 더 높은 학년을 공변인으로 한 공변량분석을 실시하였다.
- 본 연구에서 ADHD 집단과 정상 대조군의 연령과 학년에서 차이가 나타났기 때문에(결과 부분 참조) 학년을 공변인으로 한 일원변량분석을 실시하여 Digit span과 Finger windows task의 forward와 backward 점수의 차이를 알아보았다.
- 정상 대조군은 ADHD군과 동일한 제외기준을 적용하였고, K-SADS-PL을 이용하여 ADHD와 주요 정신과적 장애를 배제하였다. 그리고 DSM-IV의 부주의 그리고 과잉행동/충동성 증상이 각각 9개 중 3개 이하인 경우만을 포함시켰으며 총 30명이 모집되었다.
대상 데이터
- 정상 대조군은 ADHD군과 동일한 제외기준을 적용하였고, K-SADS-PL을 이용하여 ADHD와 주요 정신과적 장애를 배제하였다. 그리고 DSM-IV의 부주의 그리고 과잉행동/충동성 증상이 각각 9개 중 3개 이하인 경우만을 포함시켰으며 총 30명이 모집되었다.
- 본 연구는 2005년 10월부터 2009년 10월까지 경기도 소재 일 대학병원 소아청소년정신과 외래에 부주의, 과잉행동 또는 충동성 문제로 방문한 아동과 청소년 중에 ADHD로 진단된 아동과 정상 대조군을 대상으로 하였다.
- 본 연구는 2005년 10월부터 2009년 10월까지 경기도 소재 일 대학병원 소아청소년정신과 외래에 부주의, 과잉행동 또는 충동성 문제로 방문한 아동과 청소년 중에 ADHD로 진단된 아동과 정상 대조군을 대상으로 하였다. 연구 대상은 총 111명으로 ADHD 집단 81명(ADHD-IA군 40명, ADHD-HI군 10명, ADHD-C군 31명), 그리고 정상 대조군 30명이었다.
- 정신의학적 진단은 DSM-IV에 근거한 한국판 KiddieSchedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime(이하 K-SADS-PL) Version24)을 이용하여 소아청소년정신과의사가 부모와 아동을 대상으로 한 상담을 통해 이루어졌으며 총 81명이 ADHD군(ADHD-IA군 40명, ADHD-HI군 10명, ADHD-C군 31명)으로 모집되었다.
데이터처리
- ADHD 하위유형과 정상 대조군 간의 성별 차이는 χ2- test를 실시하였으며 연령, 학년, 지능의 차이는 일원변량분석(one-way ANOVA)을 실시하여 분석하였다.
- ADHD 하위유형에 따른 언어적 및 시공간적 주의집중력을 비교하기 위해 Digit span과 Finger windows task의 forward 점수를 각각 분석하였으며 표 2에 평균, 표준편차, 공변량분석 및 사후검증 결과를 수록하였다. 그 결과를 보면 Digit span forward 점수는 집단 간에 유의한 차이가 나타나지 않았으며 Finger windows forward task 점수는 집단 간에 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다[F(3,106) = 3.
이론/모형
- 작업기억을 평가하는 도구로는 언어적 작업기억 평가 목적으로 가장 흔히 사용되고 있는 한국웩슬러아동지능검사의 하위 검사인 Digit span을 사용하였고, 공간적 작업기억 평가 목적으로 쉽게 적용이 가능한 Finger windows task23)를 사용하였다.
성능/효과
- 또한 ADHD-HI 유형과 ADHD-C 유형은 서로 차이가 나타나지 않아서 가설이 지지되었으며 정상 대조군과도 차이가 유의하지 않았다는 점을 비추어 볼 때 두 집단은 언어적 작업기억의 손상이 일반 아동·청소년들에 비해 손상되지 않았음을 알 수 있었다.
- 사후분석 결과, Digit span backward의 경우 ADHD-IA군의 수행이 정상 대조군에 비해 유의하게 낮았고 ADHD 하위유형 군에 따른 차이는 없었다.
- 특히 시공간적 작업기억은 부주의 우세형 ADHD 아동이 복합형 ADHD 아동보다도 더 결손된 것으로 나타났다.
- 13) 저장 기능과 관련된 작업기억은 시간적으로 순차적으로 제공되는 언어 혹은 공간에 대한 정보를 단기적으로 기억하는 능력을 말하고, 조작 기능과 관련된 작업기억은 저장된 정보를 통제 혹은 조작할 뿐 아니라 장기기억으로부터 인출된 정보에 대해 작용하여 계산이나 언어 혹은 읽기와 같이 더 복잡한 인지적 활동에 관여한다.
- ADHD 하위유형과 정상 대조군 간의 전체 지능, 언어성 지능 및 동작성 지능은 차이가 없었다.
- Finger windows task backward의 경우 ADHD-IA군의 수행이 ADHD-C군과 정상 대조군에 비해 유의하게 낮게 나타났다.
- 결론적으로, ADHD 하위유형 가운데 부주의 우세형 ADHD 아동이 정상 아동들에 비해 시공간적 주의집중력과 작업기억 전반에 걸쳐 수행이 낮다는 것을 알 수 있었다.
- 그 결과를 보면 Digit span forward 점수는 집단 간에 유의한 차이가 나타나지 않았으며 Finger windows forward task 점수는 집단 간에 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다[F(3,106) = 3.476, p < 0.05].
- 그러므로, 각 종속변인에 대해서 동변량성 검증을 실시하였고 ADHD-HI군의 종속변인에 대한 정규분포 검증을 실시한 결과, 가정에 위배되지 않은 것으로 나타났다.
- 넷째, ADHD 하위유형에 따라 시공간적 작업기억이 다르게 나타났는데, ADHD-IA군이 정상 대조군 이외에 ADHD-C군에 비해서도 더 낮은 수행을 보였다.
- 둘째, 시공간적 주의집중력은 ADHD-IA군이 정상 대조군에 비해 수행이 낮았다. ADHD 하위유형 간에는 시공간적 주의집중력에는 차이가 없었다.
- 또한 ADHD-HI 유형과 ADHD-C 유형은 서로 차이가 나타나지 않았으나 ADHDC 유형만이 ADHD-IA 유형과 차이가 나타나서 가설이 부분적으로 지지되었다.
- 본 연구에서 ADHD-IA 유형의 작업기억이 가장 낮을 것이라고 예측하였는데, 정상 대조군을 포함하여 ADHD-C군과 유의한 차이를 보였으며 평균치가 가장 낮았기 때문에 가설이 지지되었다고 할 수 있다.
- 실제로 과잉행동-충동성 우세형 ADHD가 존재하느냐에 대해 논란이 있는데, 가령 Barkley30)는 과잉행동-충동성 우세형 ADHD 아동의 일부는 몇몇 부주의 증세가 진단 기준에 부족하여 복합형으로 분류되지 못한 경우이고, 또 다른 일부는 장차 복합형으로 발전하게 될, 일종의 복합형 ADHD의 전구체로 설명하기도 하였다. 본 연구에서 나타난 인지적 결손의 심한 정도나 결손된 인지 영역의 차이를 고려했을 때, 부주의 우세형 ADHD가 과잉행동-충동성 우세형 ADHD 및 복합형 ADHD와 신경심리학적으로 구별이 되고, 과잉행동-충동성 우세형 ADHD와 복합형 ADHD는 신경심리학적으로 보다 유사하다는 것이 시사되고 있다. 이는 나아가 ADHD가 단일 질환이기 보다 하위유형이 존재하는 질환이라는 점을 부분적으로 뒷받침한다고 볼 수 있다.
- 본 연구의 가설에 따르면 ADHD-IA 유형의 작업기억이 가장 낮을 것이라고 예측하였는데, 이 유형이 다른 유형과 유의한 차이는 나타나지 않았지만 정상 대조군과 유의한 차이를 보였으며 평균치가 가장 낮았기 때문에 가설이 부분적으로 지지되었다고 할 수 있다.
- 05]. 사후분석에서 Finger windows forward task 점수에서 ADHD-IA군의 수행이 정상 대조군에 비해 유의하게 낮았으며, ADHD 하위유형군 간에는 차이가 없었다.
- 셋째, 언어적 작업기억의 경우 ADHD 하위유형에 따른 차이는 없었지만, ADHD-IA군이 정상 대조군에 비해 더 낮은 수행을 보였다.
- ADHD 하위유형 간에는 시공간적 주의집중력에는 차이가 없었다. 이 결과는 ADHD-IA군 아동의 주의집중력 가운데 언어적 주의집중력은 정상 아동과 차이는 없었지만, 시공간적 주의집중력의 수행이 더 낮다는 것을 시사하고 있다. 이는 ADHD-IA군이 우반구와 관련된 과제에서 결함이 나타난다는 연구13)27)와도 일치하는 결과이다.
- 이 결과는 연령이 낮을수록 과잉행동-충동성 유형이었다가 연령이 높을수록 부주의 유형이 더 많아지는 현상과 일치하는 결과이다.
- 즉, 비일관된 결과는 측정 방식의 차이에 따라서 나타났다고 볼 수 있으며 최대자릿수가 아닌 기억한 총량을 종속변인으로 했을 때 ADHD 집단과 정상 대조군 그리고 ADHD 하위유형 간에는 언어적 주의집중력의 차이가 없다고 할 수 있다.
- 그러므로 ADHD-IA 유형은 실행 기능의 억제능력보다 인지기능과 관련된 능력에 더 많은 영향을 미친다고 추론할 수 있다. 즉, 작업기억이 실행기능의 인지기능에 속하기 때문에 본 연구에서 ADHD-IA 유형의 작업기억이 가장 낮을 것이라고 예측하였다. 그리고, ADHD-HI 유형은 유병률이 낮아서 대부분의 국외 연구에서 포함되지 않았으며 국내에서는 연구된 바가 없었기 때문에 본 연구에서는 DSM-Ⅳ에 포함된 모든 유형을 연구 대상으로 하여 다른 유형들과 작업기억의 차이가 있는지 알아보았다.
- 집단 간 평균 연령[F(2, 98) = 6.58, p < 0.001]과 학년[F(2, 98) = 6.01, p < 0.01]의 차이는 각각 유의하였으며, 평균 연령의 경우 ADHD-HI군(7.80 ± 1.03세)이 ADHD-IA군(9.68 ± 2.52세)과 정상 대조군(10.13 ± 2.12세)에 비해 유의하게 낮았으며 ADHD-C군(8.19 ± 1.56세)도 정상 대조군에 비해 낮은 것으로 나타났다.
- 연구 결과를 요약하면 다음과 같다. 첫째, 언어적 주의집중력은 ADHD 집단과 정상 대조군 사이에 차이가 없었고, ADHD 하위유형 간에도 차이가 나타나지 않았다. 이 결과는 ADHD 집단은 정상 대조군과 언어적 정보를 들은 이후에 즉각적으로 회상하는 능력에 있어서는 차이가 없다는 것을 시사한다.
후속연구
- 하지만 실제 생활에서 기억하는 활동과 관련해서는 기억 범위의 정도와 함께 얼마나 정확하게 수행을 끝마쳤는지를 측정하는 전체 수행량을 측정하는 것이 임상적으로 더 의미가 있다고 할 수 있다. 그러므로, 이후에 작업기억을 측정하는 연구에서 이 점을 유의하여 연구 목적에 적절한 측정 방법을 사용할 필요가 있을 것으로 보인다.
- 또한 본 연구에서는 작업기억을 측정하기 위해 Digit span과 Finger windows task검사를 연구에 포함시켰는데, 이는 작업기억을 모두 포괄한다고 볼 수 없으므로 본 연구에서 사용된 검사 이외에 다양한 검사를 실시하여 작업기억을 측정할 필요가 있다.
- 본 연구에서는 이를 통제하기 위해 연령보다 종속측 장치와 상관관계가 더 많은 학년을 공변인으로 두어 공변량분석을 사용하였지만, 좀 더 질적인 분석을 위해 이후에 연령이나 학년이 비슷한 대상을 선정하여 연구해 보는 것이 필요하겠다.
- 부주의 우세형 ADHD군과 복합형 ADHD군 간에 시공간적 작업기억의 결손이 차이가 난다는 이러한 연구 결과는 이 두 ADHD 하위유형이 신경심리학적으로 구분되는 별개의 상태라는 것을 뒷받침하는 소견이며, 향후 보다 많은 환자들을 대상으로 재검토가 이루어져야 할 것이다.
- 마지막으로 본 연구에서는 인지관련 장애가 있는 아동과 지능이 낮은 아동만을 제외하였고 그 이외의 동시이환이 있는 아동들과 동시이환이 없는 아동들을 비교하지 않았는데, 왜냐하면 대상자 수가 너무 적었기 때문이었다. 하지만 동시이환의 여부는 아동의 작업기억과 같은 인지적 기능에 영향을 미칠 수 있으므로29) 향후 연구에서는 연구대상을 늘려 동시이환 여부를 함께 고려하여 분석하는 것이 필요할 것이다.
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