목 적：본 연구에서는 주의력 결핍과잉행동장애 아동을 대상으로 주요 3가지 실행기능 영역인 억제능력, 작업기억, 그리고 계획능력 면에서 정상아동과의 수행차이를 비교 분석하였으며, 실행기능 수행에 영향을 미치는 나이와 지능을 통제하여 고찰하였다. 또한 억제통제능력을 인지억제와 행동억제로 구분하여 수행을 비교연구 하였다. 방 법：대상은 주의력결핍과잉행동장애로 진단된 아동 25명으로 연령범위는 7세에서 12세였고, 비교집단은 동일연령의 정상 아동 25명이였다. 모든 아동들에게 개별적으로 지능검사와 실행기능 검사(고노고, 스트룹 간섭과제, 하노이탑, 숫자검사)를 실시하였으며, 나이와 지능을 공변인으로 한 공변량 분석을 하였다. 결 과：지능에서 ADHD아동과 정상아동간에 유의미한 차이를 보였으며, 나이는 각 실행기능 검사와 유의미한 상관을 보였다. ADHD아동은 정상아동에 비해서 억제능력과 작업기억에서 유의미하게 저조한 수행을 보였다. 하지만, 지능과 나이를 통제했을 경우, 작업기억과 계획능력에서는 수행차이가 없었다. 논 의：ADHD아동은 전반적인 실행기능에서 손상을 보이는 것이 아니라 억제능력(인지억제와 행동억제)에 어려움이 있으며, 억제능력이 ADHD의 주요결함임을 시사해준다. 이와 같은 결론은 치료적 개입시 인지억제 및 행동억제에 중점을 둔 치료방법이 필요함을 시사해준다.
목 적：본 연구에서는 주의력 결핍과잉행동장애 아동을 대상으로 주요 3가지 실행기능 영역인 억제능력, 작업기억, 그리고 계획능력 면에서 정상아동과의 수행차이를 비교 분석하였으며, 실행기능 수행에 영향을 미치는 나이와 지능을 통제하여 고찰하였다. 또한 억제통제능력을 인지억제와 행동억제로 구분하여 수행을 비교연구 하였다. 방 법：대상은 주의력결핍과잉행동장애로 진단된 아동 25명으로 연령범위는 7세에서 12세였고, 비교집단은 동일연령의 정상 아동 25명이였다. 모든 아동들에게 개별적으로 지능검사와 실행기능 검사(고노고, 스트룹 간섭과제, 하노이탑, 숫자검사)를 실시하였으며, 나이와 지능을 공변인으로 한 공변량 분석을 하였다. 결 과：지능에서 ADHD아동과 정상아동간에 유의미한 차이를 보였으며, 나이는 각 실행기능 검사와 유의미한 상관을 보였다. ADHD아동은 정상아동에 비해서 억제능력과 작업기억에서 유의미하게 저조한 수행을 보였다. 하지만, 지능과 나이를 통제했을 경우, 작업기억과 계획능력에서는 수행차이가 없었다. 논 의：ADHD아동은 전반적인 실행기능에서 손상을 보이는 것이 아니라 억제능력(인지억제와 행동억제)에 어려움이 있으며, 억제능력이 ADHD의 주요결함임을 시사해준다. 이와 같은 결론은 치료적 개입시 인지억제 및 행동억제에 중점을 둔 치료방법이 필요함을 시사해준다.
Objectives：The study was performed to compare the executive function(EF；Inhibition, Planning and Working memory) between ADHD and normal group, and to controll the effect of age and intelligence. And the function of inhibition was assessed in two dimensions(cognitive inhibition and motor inhibition)...
Objectives：The study was performed to compare the executive function(EF；Inhibition, Planning and Working memory) between ADHD and normal group, and to controll the effect of age and intelligence. And the function of inhibition was assessed in two dimensions(cognitive inhibition and motor inhibition). Methods：K-WISC III and EF test(Go-No-Go, Stroop test, Tower of Hanoi, Digit) was administered to both 25 children with ADHD and 25 normal control participants, all aged between 7 and 12. The results were analyzed after statistically controlled for age and intelligence. Results：Children in the ADHD group had significantly lower IQ score than those in the control group and consistent relations were found between the child's age and the study's major variables. Once IQ and age were controlled, results indicated that children with ADHD had deficit only cognitive inhibition and motor inhibition. There was no significant difference in planning and working memory. Conclusion：These results suggested that specific deficits in inhibition control rather than general EF deficits are associated with ADHD. So inhibition is the core problem of children with ADHD. Thus, the therapeutic approach focused on cognitive inhibition and motor inhibition is required.
Objectives：The study was performed to compare the executive function(EF；Inhibition, Planning and Working memory) between ADHD and normal group, and to controll the effect of age and intelligence. And the function of inhibition was assessed in two dimensions(cognitive inhibition and motor inhibition). Methods：K-WISC III and EF test(Go-No-Go, Stroop test, Tower of Hanoi, Digit) was administered to both 25 children with ADHD and 25 normal control participants, all aged between 7 and 12. The results were analyzed after statistically controlled for age and intelligence. Results：Children in the ADHD group had significantly lower IQ score than those in the control group and consistent relations were found between the child's age and the study's major variables. Once IQ and age were controlled, results indicated that children with ADHD had deficit only cognitive inhibition and motor inhibition. There was no significant difference in planning and working memory. Conclusion：These results suggested that specific deficits in inhibition control rather than general EF deficits are associated with ADHD. So inhibition is the core problem of children with ADHD. Thus, the therapeutic approach focused on cognitive inhibition and motor inhibition is required.
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문제 정의
그리고 실행기능 수행은 지능이나 나이에 따라 상당한 영향을 받음으로 본 연구에서는 ADHD아동들이 정상 아동들에 비해 실행기능에서 손상이 있는지, 특히 어떤 영역에서 손상이 있는지를 알아보기 위해서 나이와 지능을 통제하여 ADHD와 가장 관련이 있다고 보고되고 있는 주요 3가지 실행기능 영역인 억제, 작업기억, 계획능력 면에서 수행의 차이를 비교 연구하였다. 또한 본 연구에서는 억제능력을 운동억제와 인지억제로 나누어서 측정하고 ADHD아동이 행동억제와 인지억제에서 다른 결함을 나타내는 지도 살펴보았다.
그리고 실행기능 수행은 지능이나 나이에 따라 상당한 영향을 받음으로 본 연구에서는 ADHD아동들이 정상 아동들에 비해 실행기능에서 손상이 있는지, 특히 어떤 영역에서 손상이 있는지를 알아보기 위해서 나이와 지능을 통제하여 ADHD와 가장 관련이 있다고 보고되고 있는 주요 3가지 실행기능 영역인 억제, 작업기억, 계획능력 면에서 수행의 차이를 비교 연구하였다. 또한 본 연구에서는 억제능력을 운동억제와 인지억제로 나누어서 측정하고 ADHD아동이 행동억제와 인지억제에서 다른 결함을 나타내는 지도 살펴보았다.
본 연구에서는 ADHD아동에게서 보이는 실행기능에서의 결함특성을 살펴보기 위해 계획능려 작업기억, 억제통제능력에서의 수행을 비교분석하였다. 실행 기능 수행 능력은 특히 지적인 능력이나 나이에 따른 성장에 상당한 영향을 받는다고 보고되고 있다.
가설 설정
이때 피검자는 3가지 규칙을 지켜야 되며, 규칙은 다음과 같다. 1) 원반은 한번에 한 개씩만 움직일 수 있다. 2) 반드시 원반이 막대에 있어야 한다.
1) 원반은 한번에 한 개씩만 움직일 수 있다. 2) 반드시 원반이 막대에 있어야 한다. 3) 크기가 큰 원반은 작은 원반 위에 올 수 없다.
2) 반드시 원반이 막대에 있어야 한다. 3) 크기가 큰 원반은 작은 원반 위에 올 수 없다. 하노이탑 과제도 여러 아형이 실시되고 있으나 본 연구에서는 Bishop 등24)의 방법을 사용하였으며, 이 방법을 약간 수정하여 7번 이동 과제까지만 실시하였고, 매 시행에서 한번의 기회만 주어, 성공한 마지막 시행 수(최고점수 7.
제안 방법
ADHD아동은 병원 검사실에서 1대1로 지능검사를 실시한 이후 실행기능 검사가 실시되었다. 마찬가지로 정상아 동도 학교의 조용한 장소에서 1대1로 지능검사 실시후 실행기능 검사를 실시하였다.
Perret29) 이수정하여 사용한 과제를 국내 실정에 맞게 김홍근 3이 이수 정하여 성인용으로 표준화한 과제를 사용하였다. 스트룹과제는 단순시행과 중간, 간섭시행으로 나누어져 있다.
다음으로 ADHD군과 통제군의 수행차이를 비교하기 위해서 T-test를 실시하였다. 또한 나이 및 지능은 실행기능수행에 매우 영향을 미친다고 여겨지고 있고, 뿐만 아니라 지능요인에서는 ADHD군과 정상군간에 유의미한 차이를 보이고 있으며, 나이요인은 각 종속변인과 일관되게 상관을 보이고 있어서 나이 및 지능을 공변인으로 하여 공변량분석을 실시하였다. 통계분석을 위하여 SPSS Window version 10.
마지막으로 작업기억은 K-WISC 田의 숫자 바로 따라 외우기와 숫자 거꾸로 따라 외우기로 측정하였다. 먼저 숫자 바로 따라 외우기에서는 ADHD군과 정상군 간에 유의미한 차이가 없었다.
이후 실행기능 검사가 실시되었다. 마찬가지로 정상아 동도 학교의 조용한 장소에서 1대1로 지능검사 실시후 실행기능 검사를 실시하였다.
특히 간섭시행에서는 무시해야 하는 차원(글자)이 현저하여서 억제하기 위해서는 주의의 통제가 필요하다. 본 연구에서는 현저한 글자자극은 억제하고 자극의 색깔을 말해야하는 간섭과제를 사용하였으며, 완수하기 까지 걸린 시간과 오류수를 측정하였다.
이에 이어서 학년기 아동(8세에서 13세)에게 다양한 신경심리검사를 실시하여 요인 분석한 연구결과에서도18), 정보를 활성화시키고 특정자극에 주의를 집중하도록 하는 작업기억, 억제능력, 전환능력으로 구분되었으며, 작업기억과 전환능력은 연령에 따라 수행이 향상되었다. 이와 같이 성인뿐만 아니라 아동을 대상으로 한 실행기능 검사의 요인분석 결과는 대체로 실행기능의 대표적인 영역으로 계획능력, 전환능려 작업기억, 그리고 억제능력을 들고 있으며, 본 연구에서는 ADHD와 가장 관련있다고 보고되고 있는 억제능려 계획능력, 그리고 작업능력에서의 수행을비교분석하였다.
3) 크기가 큰 원반은 작은 원반 위에 올 수 없다. 하노이탑 과제도 여러 아형이 실시되고 있으나 본 연구에서는 Bishop 등24)의 방법을 사용하였으며, 이 방법을 약간 수정하여 7번 이동 과제까지만 실시하였고, 매 시행에서 한번의 기회만 주어, 성공한 마지막 시행 수(최고점수 7.5점)를 측정하였다.
실행 기능 수행 능력은 특히 지적인 능력이나 나이에 따른 성장에 상당한 영향을 받는다고 보고되고 있다. 하지만 대부분의 연구에서는 지능이나 나이에 따른 차이를 고려하지 않고 있으며, 이는 연구결과에 상당한 영향을 미치고 있는 바본 연구에서는 지능과 나이를 통제하여 ADHD 군과 정상군과의 수행차이를 비교하였다.
대상 데이터
2003년 10월부터 2004년 1월사이에 봉생병원 소아정신과를 내원한 아동을 대상으로 하였다. ADHD진단은 1명의 정신과 전문의 및 임상심리 전문가에 의해 이루어졌으며, 임상증상과 주의력 평과 결과 및 DSM-W 진단기준에 부합되는 7세에서 12세 아동 25명(추정지능은 80~12。에 해당)을 대상으로 하였다.
ADHD진단은 1명의 정신과 전문의 및 임상심리 전문가에 의해 이루어졌으며, 임상증상과 주의력 평과 결과 및 DSM-W 진단기준에 부합되는 7세에서 12세 아동 25명(추정지능은 80~12。에 해당)을 대상으로 하였다. 정상 대조군은 일반초등학교에 재학중인 만 7세에서 12세의 아동으로, 학급담임과의 개별면담을 통해 주의산만한 문제를 보이는 학생들은 제외시켰다.
정상 대조군은 일반초등학교에 재학중인 만 7세에서 12세의 아동으로, 학급담임과의 개별면담을 통해 주의산만한 문제를 보이는 학생들은 제외시켰다. 또한 K-WISC 田 지능검사의 축약형으로 어휘 및 토막짜기 소검사를 실시하여 추정된 전체지능이 80이하이거나 130이상인 아동은 제외시켰으며, 이 범위에 해당되는 25명의 아동을 대상으로 하였다.
이 과제는 주로 청각적 자극에 대한 기억, 모델에 대한 재생 능려 작업 기억을 측정하는 것으로 알려져 있다. 본 연구에서는 한국 웩슬러 아동용 지능검사 3판에 포함되어 있는 숫자 바로 따라외우기와 숫자 거꾸로 따라 외우기 소검사를 사용하였다.
데이터처리
다음으로 ADHD군과 통제군의 수행차이를 비교하기 위해서 T-test를 실시하였다. 또한 나이 및 지능은 실행기능수행에 매우 영향을 미친다고 여겨지고 있고, 뿐만 아니라 지능요인에서는 ADHD군과 정상군간에 유의미한 차이를 보이고 있으며, 나이요인은 각 종속변인과 일관되게 상관을 보이고 있어서 나이 및 지능을 공변인으로 하여 공변량분석을 실시하였다.
집단에 따른 나이 및 지능의 차이를 independent T- test로 분석하였으며, 인지억제, 운동억제, 계획능력, 작업기억 각각과 나이 및 지능과의 상관을 보았다. 다음으로 ADHD군과 통제군의 수행차이를 비교하기 위해서 T-test를 실시하였다.
이론/모형
즉, 인지적 통제 의결함으로 인해서 간섭현상이 생기는 것으로 보았다. 한국의 연구에서는 오상우22)가 정신분열증 환자의 인지적 통제를 측정하는 도구로 스트룹과제를 사용한 바 있으며, 다른 연구에서는 자폐아동이 부적절한 산만한 자극의 처리를 억제하는지의 인지적 억제를 측정하는 도구로스트룹과제를 사용하였다23). 여러 선행연구에서는 억제통제 과제중 인지억제나 행동억제 중 한 과제만을 억제과제로 실시하고 있으며, 이 두 영역을 구분하여 비교하지는 못하고 있다.
성능/효과
ADHD군과 정상군간에 스트룹 간섭과제 반응시간 과오반응 개수를 비교한 결과, ADHD군은 정상군에 비해서 간섭과제에서 유의미하게 반응시간이 느렸고(t=4.43, p<001), 오반응 개수도 유의미하게 많은 것으로 나타났다(t=3.19, p=003).
기존의 연구에서도 작업기억에 대해서는 결과에 일관성이 없었다. ADHD군이 정상군에 비해 작업기억에서 결함을 보인다는 연구결과가 있기는 하지만, 작업기억에서 보이는 수행 차이는 지능을 통제했을 경우에는 정상아동과 ADHD아동이 유의미한 차이를 보이지 않았다. 대부분의 연구에서 지능이나 나이를 통제했을때는 ADHD와 작업 기억 간에 관련성이 없다는 연구결과를 보고하고
결론적으로 보면, ADHD아동은 실행기능 영역 중 인지 억제 및 행동억제의 억제통제능력에서만 결함을 나타낸다. 이는 Barkly의 주장대로 억제통제가 ADHD의 주요한 결함이며, 억제통제에서의 문제가 실행기능의 다른 문제가 생기도록 중재한다고 보는 모형을 지지해준다.
또한 Steven13) 의 연구 결과에서도 ADHD아동은 행동억제에서만 유의미한 손상을 보였고, ADHD진단과 무관하게 강화물은 전반적인 아동들의 행동통제에 영향을 미쳤다. 그리고 Sonuga- Barke 등도 3가지 실행기능(계획, 작업, 억제)과 ADHD 와 관련성을 본 결과 지능과 나이 통제시 억제와 ADHD 에서만 유의미한 상관을 보였으며, ADHD는 일반적인 실행기능 결함이라기 보다는 억제통제에서의 결함이라고 결론짓고 있다. 즉, 본 연구의 결과는 ADHD의 주요 결함이 억제통제임을 보고한 기존의 연구결과들과 일치하는 결론이다.
002). 나이 및 지능의 영향을 통제하여 공변량 분석한 결과도 두 집단 간에 유의미한 차이를 보였다(F=4.74, p=035).
나이 요인은 숫자 거꾸로 따라 외우기, 고노고와는 유의미한 정적상관을 보였고, 스트룹 간섭 반응시간과는 유의미한 부적 상관을 보였다.
다음으로 각 실행기능 검사간의 상관을 살펴보면, 고노고는 숫자 거꾸로 따라외우기, 스트룹 간섭 반응시간과, 스트룹 간섭 반응시간은 숫자 거꾸로 따라외우기, 고노고, 스트룹 간섭 오반응 개수와 유의미한 상관을 보였다(Table 2).
단기기억능력을 측정한 선행연구, 즉, Pennington과 Welsh33) 의 ADHD아동 실행기능의 연구결과 개관에서도 쌍 대연합 기억, 이야기 회상, 숫자문제와 같은 언어기억과 비언어적 기억에서 ADHD아동이 결함을 보이지 않는다고 보고하고 있다. 다음으로 숫자 거꾸로 따라 외우기에서는 정상군에 비해 ADHD군이 유의미하게 낮은 수행을 보였다. 하지만 지능과 나이를 공변량으로 하여 통제했을경우 두 집단간의 수행차이는 유의미하지 않았다.
먼저 숫자 바로 따라 외우기에서는 ADHD군과 정상군 간에 유의미한 차이가 없었다. 작업기억은 저장하고 동시에 처리하는 능력으로 정의되며, 이러한 정의대로라면 지능검사의 숫자 바로 따라외우기는 작업기억을 측정하기보다는 단기기억을 측정하는 검사로 분류될 수 있다.
차이가 없었다. 반대로 숫자 거꾸로 따라 외우기에서는 ADHD군이 정상군에 비해서 유의미하게 낮은 수행을 보였다(t=2.28, p=027). 하지만 지능과 나이 통제 시에는 예상대로 유의미한 차이를 보이지 않았다.
연구결과를 요약해 보면, 먼저 ADHD군은 정상군에 비해서 스트룹 간섭과제에서 유의미하게 반응시간이 길었고, 오차수도 많으며, 고노고 과제에서도 더 많은 오류를 보였다. 즉, 정상아동에 비해 ADHD아동은 인지적 억제와 행동억제 모두에서 결함을 보이며 이는 나이와 지능의 효과를 공변인으로 통제하여 고려할 경우에도 마찬가지로 나타났다.
주요 가설을 검증하기 전에 나이 및 지능과 종속 변인들과의 관련성을 먼저 살펴보면, 지능은 숫자 바로 따라 외우기 및 고노고와 유의미한 정적 상관이 있었으며, 다른 실행기능과는 유의미한 상관이 없었다. 나이 요인은 숫자 거꾸로 따라 외우기, 고노고와는 유의미한 정적상관을 보였고, 스트룹 간섭 반응시간과는 유의미한 부적 상관을 보였다.
보였다. 즉, 정상아동에 비해 ADHD아동은 인지적 억제와 행동억제 모두에서 결함을 보이며 이는 나이와 지능의 효과를 공변인으로 통제하여 고려할 경우에도 마찬가지로 나타났다. Barkly12)는 ADHD에서 보이는 충동성 및 과잉활동의 주요원인으로 억제능력의 결함을 주장하였으며, 억제능력의 결함으로 인해 4가지 실행능력에서의 효과적인 발달을 저해한다고 하였다.
결과는 Table4에 제시되어 있다. 지능과 나이 통제 시에도 예상대로 집단이 유의미한 주효과를 보였고, AD- HD군이 정상군에 비해서 유의미하게 반응시간이 더 오래 걸렸으며(F=13.30, p<001), 오반응 개수도 많은 것으로 나타났다(F=9.66, p=.003).
후속연구
하지만 ADHD아동들이 문제해결과제에서 실패하는 것은 계획능력이 부족하거나 계획능력에 결함이 있는 것은 아니며, 본 연구결과에서도 볼 수 있듯이 행동 억제나 인지억제가 되지 않음으로 인해 충동적으로 행동함으로서 생기는 부차적인 문제인 것으로 보인다. 그래서 이러한 일차적인 문제를 개입해 나간다면 더욱 효과적인 치료가 될 수 있을 것으로 여겨진다.
또한 지능과 나이 요인을 고려한 연구에서도 ADHD군만을 연구대상으로 하였고, 정상군을 대조군으로 하여 수행의 차이를 비교하고 있지는 않다. 따라서 지능이나 나이에 따른 성숙을 고려하여 ADHD아동과 정상아동과의 실행기능수행을 비교해본다면 ADHD아동의 결함 특성을 명확히 알 수 있을 것으로 여겨진다.
현재 연구에서는 ADHD아동과 정상아 동과의 수행차이만을 비교하였으나, 실행기능 영역에 따라 ADHD아동이 자폐나 틱장애 등의 아동기 장애와 어떤 결함 차이를 보이는지를 살펴볼 필요가 있는 것 같다. 마지막으로 억제통제능력이 ADHD의 근본적인 결함임을 명확하게 알아보기 위해서는 학령기전의 더 나이 어린 아동을 대상으로 실행기능과 ADHD증상과의 관련성을 종단적으로 연구하는 것이 중요할 것으로 여겨진다.
본 연구의 제한점 및 앞으로의 연구방향을 살펴보면, 먼저 ADHD아동의 증상 심각도에 따른 차이를 고려하지 못한 점이다. 현재 연구에서는 ADHD아동과 정상 아동을 구분하여 수행의 차이를 비교하였을 뿐 증상의 정도에 따른 수행기능 결함 정도를 측정하지 못하였으며, 증상이 심각할수록 수행기능의 결함도 더 가중되는지를 살펴보는 것도 향후 연구에 필요할 것으로 여겨진다.
못한 점이다. 현재 연구에서는 ADHD아동과 정상 아동을 구분하여 수행의 차이를 비교하였을 뿐 증상의 정도에 따른 수행기능 결함 정도를 측정하지 못하였으며, 증상이 심각할수록 수행기능의 결함도 더 가중되는지를 살펴보는 것도 향후 연구에 필요할 것으로 여겨진다. 다음으로, 실행기능은 ADHD뿐만 아니라 자폐증 및 틱장애 등 여러 아동기 장애와도 상당한 관련성을 보이고있으나, 영역에 따른 결함의 차이는 다른 것으로 여겨지고 있다기-36).
다음으로, 실행기능은 ADHD뿐만 아니라 자폐증 및 틱장애 등 여러 아동기 장애와도 상당한 관련성을 보이고있으나, 영역에 따른 결함의 차이는 다른 것으로 여겨지고 있다기-36). 현재 연구에서는 ADHD아동과 정상아 동과의 수행차이만을 비교하였으나, 실행기능 영역에 따라 ADHD아동이 자폐나 틱장애 등의 아동기 장애와 어떤 결함 차이를 보이는지를 살펴볼 필요가 있는 것 같다. 마지막으로 억제통제능력이 ADHD의 근본적인 결함임을 명확하게 알아보기 위해서는 학령기전의 더 나이 어린 아동을 대상으로 실행기능과 ADHD증상과의 관련성을 종단적으로 연구하는 것이 중요할 것으로 여겨진다.
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