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문제 정의
- 건강보험심사평가원의 요양급여 적정성 평가는 2007년 7월 국민건강보험법 시행과 함께 시작하였는데, 의료의 질을 구조, 과정, 그리고 결과 측면에서 진단하여 평가하여 건강보험에서 제공된 의료서비스의 타당성과 비용효과성에 대한 평가를 통해 의료의 질 향상 및 비용의 적정성을 보장하는데 그 목적이 있다.12)
- 미국, 호주 등 외국에서도 많은 임상질지표가 개발되고 있고, 우리나라에서도 건강보험심사평가원 요양급여 적정성 평가, 의료기관 평가에서 질지표가 활용되고 있다. 따라서 본고에서는 의료의 질 향상 활동의 기본이 되는 임상질지표의 국내외 현황을 간략하게 살펴보고자 한다.
제안 방법
- 13) 02년과 2003년 의료법 및 시행령 개정에 따라 2004년부터 3년을 주기로 전국의 종합병원과 300병상 이상의 병원을 대상으로 의료서비스의 질을 평가하였다. 하지만 1주기 평가에 대해 평가기준 및 방법, 임상 질지표의 부재 등에 대한 문제들이 지적되면서 2주기 첫번째 평가년도인 2007년부터 임상질지표를 도입하여 평가를 수행하고 있다.
- 6) EPC는 AHRQ와 계약을 맺고, 행정 자료를 기반으로 하여 질 측정과 관련한 근거를 검토하였고, 문헌이나 웹 검색을 통해 수집한 자료를 검토하여 후보 지표들을 찾아내었다. 문헌검토, 경험 분석, 그리고 환자 안전 지표의 경우에는 구조화된 임상진료의 패널 검토를 통해 후보 지표에 대한 정보를 모아 평가하였으며, 정리한 근거자료는 두 가지 다른 보고서를 통해 제시하였다: 1) 입원환자 질지표(the Inpatient Quality Indicators, IQI)와 예방 질지표(the Preventive Quality INdicators, PQI)에 대한 근거를 요약한 “HCUP 질지표 개선(Refinement of the HCUP Quality Indicators”와 2) “행정자료를 기반으로 한 환자 안전 측정지표: 환자 안전 지표(Measures of Patient Safety Based on Administrative Data: The Patient Safety Indicators)”
- 2004년 9월 Joint Commission과 메디케어와 메디케이드 서비스 센터(Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS) 는 두 기관에서 공통으로 수집하는 측정지표에 대해 연계하는 작업을 시작하였다. 국가 병원 질지표(National Hospital Quality Measures)라고 일컫는 이 표준화된 공통 측정지표를 통해 병원의 환자들에게 제공하는 진료의 질을 개선과정을 통합하였고 이해당사자들에게는 진료의 실제적인 결과에 초점을 맞추어 그 결과를 제공할 수 있게 되었다. 측정지표를 통합함으로써 같은 자료를 이용하여 CMS와 Joint Commission의 요구를 충족할 수 있게 됨으로써 병원이 자료를 수집하고 보고함에 있어 보다 쉽게 그리고 비용을 절감하여 진행할 수 있게 되었다.
- 6) EPC는 AHRQ와 계약을 맺고, 행정 자료를 기반으로 하여 질 측정과 관련한 근거를 검토하였고, 문헌이나 웹 검색을 통해 수집한 자료를 검토하여 후보 지표들을 찾아내었다. 문헌검토, 경험 분석, 그리고 환자 안전 지표의 경우에는 구조화된 임상진료의 패널 검토를 통해 후보 지표에 대한 정보를 모아 평가하였으며, 정리한 근거자료는 두 가지 다른 보고서를 통해 제시하였다: 1) 입원환자 질지표(the Inpatient Quality Indicators, IQI)와 예방 질지표(the Preventive Quality INdicators, PQI)에 대한 근거를 요약한 “HCUP 질지표 개선(Refinement of the HCUP Quality Indicators”와 2) “행정자료를 기반으로 한 환자 안전 측정지표: 환자 안전 지표(Measures of Patient Safety Based on Administrative Data: The Patient Safety Indicators)”
- 평가지표로는 항생제 관련 지표 3개 지표, 주사제 관련 지표 2개 지표, 약품목수 관련 4개 지표, 고가약 관련 2개 지표, 골관절염에 NSAIDsㆍ부신피질호르몬제 관련 지표 4개 지표, 그리고 투약일당 약품비에 대한 자료를 수집하여 평가를 수행하고 있다. 수혈은 상병별 혈액제제 사용내역이 확인 가능한 EDI 청구기관을 평가대상으로 하며, 적혈구제제, 혈장제제, 혈소판제제로 구분하여 평가한다. 평가대상 기간은 심사지급 결정 월 기준 전년도 1월부터 12월까지이며, 평가항목은 과정지표에 해당하는 2개 지표로 구성되어 있다.
- 지금까지 국내외에서 임상질지표 관련 사업에서 수집하고 지표들을 살펴보았다. 주요한 지표들을 살펴보았으나 이외에도 많은 지표들이 발표되고 있다.
- 평가대상 수술이 발생한 병원급 이상 요양기관 중 평가대상 수술별로 최소 10건 이상 발생한 기관을 대상으로 3개월간 진료건 중 표본을 추출하여 평가를 진행하고 있다. 평가지표는 최초 투여시기에 대한 2개 지표, 항생제 선택에 대한 3개 지표, 투여기간에 대한 2개 지표, 그리고 기록과 관련한 2개 지표를 평가한다.
- 평가대상 기간은 매년 1월부터 12월까지 월단위로 실시하고 있다. 평가지표로는 항생제 관련 지표 3개 지표, 주사제 관련 지표 2개 지표, 약품목수 관련 4개 지표, 고가약 관련 2개 지표, 골관절염에 NSAIDsㆍ부신피질호르몬제 관련 지표 4개 지표, 그리고 투약일당 약품비에 대한 자료를 수집하여 평가를 수행하고 있다. 수혈은 상병별 혈액제제 사용내역이 확인 가능한 EDI 청구기관을 평가대상으로 하며, 적혈구제제, 혈장제제, 혈소판제제로 구분하여 평가한다.
- 진료지표는 진료결과와 관련이 있는 5개 지표를 포함하였다. 혈액투석은 혈액투석 청구가 발생한 전체 요양기관의 만18세 이상의 외래투석 유지 환자에 대해 적정성 평가를 수행하는데, 3개월간 외래 진료 자료를 이용하여 평가한다. 평가지표는 구조 지표에 7개 지표, 과정 지표에 4개 지표, 그리고 결과 지표에 7개 지표가 포함되어 있고, 과정 지표 중 철분제 투여율과 결과지표는 현재 모니터링 지표로 활용되고 있다.
대상 데이터
- 제왕절개분만은 건강보험 및 의료급여 입원진료비용 청구명세서 중 분만수가코드 기재건을 대상으로 자료를 추출하며, 전체 분만 요양기관이 대상이 된다. 2010년도 평가대상 기간은 2008년 1월부터 익년도 3월까지의 심사결정자료 대상 분만건 중 해당년도 진료분을 대상으로 한다. 진료지표는 진료결과와 관련이 있는 5개 지표를 포함하였다.
- 평가 대상 기간은 2009년 10월부터 12월까지 3개월이며 평가지표에는 구조지표 24개 지표, 과정지표 2개 지표, 결과지표 13개 지표가 포함되어 있다. 의료급여 정신과 부문의 적정성 평가 대상은 평가대상 기간 중 의료급여 정신과 입원진료비를 청구한 의료급여 기관이며 2010년 평가에서는 2009년 9월부터 11월까지의 의료급여 정신과 입원 진료건이 대상이 되고, 시설의 경우에는 대상기간 중 일정 시점을 기준으로 하고 있다. 평가지표 중 구조부분은 인력 4개 지표, 시설 3개 지표로 구성되어 있고, 과정부분은 정신요법 2개 지표, 입원유형 1개 지표, 약물지표 2개 지표로 구성되어 있다.
- 요양병원 입원급여의 평가 대상은 개설된 모든 요양 기관이 대상이 되는데, 2010년 평가에서는 2009년 10월 1일을 기준일로 하고 있다. 평가 대상 기간은 2009년 10월부터 12월까지 3개월이며 평가지표에는 구조지표 24개 지표, 과정지표 2개 지표, 결과지표 13개 지표가 포함되어 있다. 의료급여 정신과 부문의 적정성 평가 대상은 평가대상 기간 중 의료급여 정신과 입원진료비를 청구한 의료급여 기관이며 2010년 평가에서는 2009년 9월부터 11월까지의 의료급여 정신과 입원 진료건이 대상이 되고, 시설의 경우에는 대상기간 중 일정 시점을 기준으로 하고 있다.
- 수혈은 상병별 혈액제제 사용내역이 확인 가능한 EDI 청구기관을 평가대상으로 하며, 적혈구제제, 혈장제제, 혈소판제제로 구분하여 평가한다. 평가대상 기간은 심사지급 결정 월 기준 전년도 1월부터 12월까지이며, 평가항목은 과정지표에 해당하는 2개 지표로 구성되어 있다. 수술의 예방적 항생제는 외과, 정형외과, 산부인과 그리고 흉부외과의 4개 진료과 영역에서 각 지표를 산출하고 있는데.
이론/모형
- Joint Commission과 CMS에서 공통으로 수집하는 모든 국가 병원 질지표는 국가 질 포럼(National Quality Forum, NQF)이 도입하여 “병원 질 연합: 정보를 통해 진료를 개선하기(Hospital quality Alliance (HQA): Improving Care through Information” 발의안에 이용하였다.
성능/효과
- Berwick(2003)이 주장한 바와 같이 측정할 수 없는 것은 개선할 수 없기 때문이다.2) 의료의 질 수준이 어떠한가를 살펴보게 됨으로써 의료서비스 공급자 측면에서는 그들이 행하는 의료서비스 전달에 있어서의 문제점을 발견하고 개선할 수 있는 기회를 가질 수 있게 되고, 소비자 측면에 서는 적절한 의료를 받을 수 있는 권리를 가지게 됨과 동시에 그들이 치료와 관련된 적절한 선택을 하는데 도움을 받을 수 있다.
- 국가 병원 질지표(National Hospital Quality Measures)라고 일컫는 이 표준화된 공통 측정지표를 통해 병원의 환자들에게 제공하는 진료의 질을 개선과정을 통합하였고 이해당사자들에게는 진료의 실제적인 결과에 초점을 맞추어 그 결과를 제공할 수 있게 되었다. 측정지표를 통합함으로써 같은 자료를 이용하여 CMS와 Joint Commission의 요구를 충족할 수 있게 됨으로써 병원이 자료를 수집하고 보고함에 있어 보다 쉽게 그리고 비용을 절감하여 진행할 수 있게 되었다. 2004년에는 국가 병원 질지표와 다른 핵심 측정 자료를 Joint Commission이 이용하는 과정에 우선 순위를 두어 통합하여 현지 조사 평가 활동에 초점을 둘 수 있게 되었다.
후속연구
- ”라고 역설한 것은 의료의 질을 개선하기 위한 노력을 그 문제점을 인식한 순간부터 시작해야 한다는 것을 의미할 것이다.1) 의료비가 지속적으로 증가하고 있지만 그에 따른 결과는 만족할만하지 못하기 때문에 효율성의 측면에서 의료의 질에 대한 담보를 요구하고 있다는 것뿐만 아니라 어떤 잘못을 발견하면 그것을 수정하기 위한 노력이 필요하다는 것이 일반적으로 너무나 당연한 명제이기도 하기 때문에 질 향상은 잘못을 인지하는 시점부터 지속적으로 이루어져야 할 것이다.
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