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문제 정의
- 그럼에도 불구하고, 병원에서의 임상 질 지표 관리의 발전을 위해서는 진료과 별 지표 개발을 소홀히 해서는 안되며, 일단 진료과에서 관심을 가지고 참여할 경우에는 좋은 성과를 가지고 올 수 있음을 보여주는 모범사례를 소개하고자 한다.
- 또한 병원 전반적으로 경영관리기법의 하나로서 부서별 지표를 활용하여 부서성과평가를 시행하고, 기존의 부서별 QA 활동에 질 지표 도입을 격려하는 정책을 도입하여 병원 전반에 지표(Indicator) 관리에 대한 개념을 정립하고, 정기적 지표 모니터링을 통해 질 향상 활동의 지속성을 유지하고자 노력하였다.
- 완전모유수수율 증가를 위해 산전/산후 모유수유 교육을 시행하였다. 수유쿠션 등의 필요 물품을 구입하였으며 모유수유 전담 인력을 운영하여 모유수유율 증가와 함께 산모의 만족도 증가를 목표로 하고 활동을 진행했다.
- 퇴원약으로 발행되던 경구 항생제 처방을 제한하고 수술 후 항생제 사용에 대한 지침을 준수할 수 도록 항생제 사용을 유도하여 감염내과의 자문을 통해 최종 확정된 CP만을 원내 운영 CP로 사용할 수 있도록 하였다. 이로써 수술 후 항생제 사용일수와 피해야 할 항생제사용에 대한 개선이 이루어졌다.
제안 방법
- 3차 년도에는 약제부와 보험심사파트 위원이 추가 임명되었으며, 4차 년도에는 치과교수, 환자안전 담당자, CP 담당자가 추가 임명 되어 병원의 전 분야와 연계하여 지표 개발 및 관리를 할 수 있도록 하였다. 4차년도 부터는 1회/2주 간격으로 회의를 진행하였고 지속적인 지표 개발과 함께 활발한 모니터링을 통해 질 개선을 유도하였다.
- 진료과별 6시그마, QA활동을 통해 CP를 개발하여 활용하였다. 6시그마, QA 활동에 진료과의 참여가 확대되면서 수술 예방적 항생제 관리를 CP개발을 통해 진행하였다. 퇴원약으로 발행되던 경구 항생제 처방을 제한하고 수술 후 항생제 사용에 대한 지침을 준수할 수 도록 항생제 사용을 유도하여 감염내과의 자문을 통해 최종 확정된 CP만을 원내 운영 CP로 사용할 수 있도록 하였다.
- EMR 간호기록에서 통증 관련 항목을 수정 및 보완하였고, 통증 평가 기록을 표준화하기 위해 지침을 구성하여 공지하였다. 지속적인 모니터링을 위해 통증 지표 개발을 진행하였다.
- 수혈 지표는 분당서울대학교병원의 주요 관리지표로서 2005년부터 현재까지 지속적인 개발 및 관리가 이루어지고 있다. 가장 보편적으로 관리되고 있는 반납/폐기율을 시작으로 하여 현재 RBC 관리지표, 혈액처방적응증별분류 현황, 혈액병용투여, 혈액투여시간, 혈액보관후반납률에 이르기까지 많은 지표에 대한 데이터 조사를 진행하였으며, 이러한 지표들은 일시적인 현황 조사에 그치지 않고 CDW로 전산화하여 지속적인 모니터링과 피드백이 가능하도록 하였다. 또한 부서별 QA활동과 연계하여 집중 관리가 필요한 지표에 대해서는 병원 차원에서 지원하여 개선활동을 진행하였다.
- 개발 지표 대상은 외국에서 사용 중인 지표, 의료기관평가, 적정성평가 등의 평가 지표를 우선적으로 개발하였다. 이외 우리병원에서 알고 싶어 하는 자체 지표 개발도 지속하였으며 기존 부서별 QA활동에서도 추출하여 개발하였다(그림 1).
- 2005년 분야별 전문가들 14명(진료과 교수 7명, 간호부 팀장 1명, 수술부 1명, 의료정보팀 1명, 적정관리전담 2명, 자문위원 2명)으로 Task Force Team을 구성하여 임상 질 지표의 구체적인 정의와 부서간 협의를 통해 임상 질 지표를 개발하였으며, 각 분야별 임상 질 지표 개발을 위한 표준화된 양식을 개발하였다. 구체적인 정의를 위해 병원 내 자료를 이용하여 자료조사를 하면서 외국의 임상 질 지표의 기준과 차이점을 비교, 분석하여 문제점을 도출하였다. 진료 일정상 회의에 참석하기 힘든 진료과의 특성을 반영하여, lunch meeting을 이용한 회의를 1회/주 시행하였다.
- 가장 보편적으로 관리되고 있는 반납/폐기율을 시작으로 하여 현재 RBC 관리지표, 혈액처방적응증별분류 현황, 혈액병용투여, 혈액투여시간, 혈액보관후반납률에 이르기까지 많은 지표에 대한 데이터 조사를 진행하였으며, 이러한 지표들은 일시적인 현황 조사에 그치지 않고 CDW로 전산화하여 지속적인 모니터링과 피드백이 가능하도록 하였다. 또한 부서별 QA활동과 연계하여 집중 관리가 필요한 지표에 대해서는 병원 차원에서 지원하여 개선활동을 진행하였다.
- 또한 지속적인 모니터링을 위해 EMR을 보완하고, 완전모유수유율과 모자동실 이용률에 대한 CDW 화면을 구성하였다.
- 기존의 다른 임상 질 지표 관리와 동일한 방식으로 CDW를 통한 자료 관리와 지속적인 모니터링을 통해 진료과별 항생제 사용 지표 결과를 객관적으로 측정하고 분석하여 개선방안을 도출할 수 있었다. 또한 진료과별 항생제 사용 지표 결과를 피드백할 수 있는 표준화된 양식을 개발하여 피드백에 활용하였다.
- 반납/폐기율의 경우 그 대상이 전 진료과로 방대하기 때문에, CDW를 통해서 추출한 모니터링 자료를 바탕으로 우선적으로 시급히 관리해야 할 주 관리 대상을 선정하여 부서별 QA활동으로 연계할 수 있도록 하였다. 그 결과 QA활동 후 해당과의 혈액반납률이 10%이상 감소하였으며, 인수과정의 업무 오류 또한 감소하고 정해진 시간에 혈액인수가 이루어질 수 있도록 프로세스를 개선하였다.
- 진료과별 항생제 사용 지표 결과를 CDW를 통해 측정 및 분석하였다. 분기별로 항생제 사용에 대한 지표 결과값을 엑셀로 작성된 표준화된 양식을 이용하여 진료과장과 수간호사 대상으로 전자우편으로 발송하였으며, 발송 양식에는 지표별 정의와 결과값, 항생제 사용지침, 참고화면을 포함하였다.
- 수술 예방적 항생제 사용에 대한 평가 대비와 동시에 내부적으로 수술 예방적 항생제 사용에 대한 질적 수준향상을 위해 진행된 이러한 활동은 기초자료 수집을 통해 원내 수술의 예방적 항생제 사용 지침 수정 보완, 임상 질 지표로서 수술 예방적 항생제 지표를 선정하여 CDW 전산화를 통한 효율적인 모니터링 시스템 구축, 진료과별 정기적인 피드백을 통한 개선 유도의 순으로 진행되었다.
- 수술 전 항생제 투여 프로세스를 변경하였다. 2004년까지 수술 전 예방적 항생제 투여를 병실에서 병실 간호사가 시행하던 것을 2005년부터 수술장 내 전처치실에서 마취과 간호사가 투여하는 것으로 변경하였으며 2007년 5월부서는 수술방 안에서 마취시작 시 혹은 induction 시작 시 투여하는 것으로 변경 시행하여 수술 예방적 항생제 투여시간의 개선을 100% 달성하였다.
- 진료과별 수술의 예방적 항생제 사용에 대한 집중 모니터링 대상 수술 분야는 의료기관평가 임상질지표 평가와 적정성평가의 대상인 8개 수술로 하되, 모니터링은 모든 진료과 수술을 대상으로 진행하였다. 수술의 예방적 항생제 사용에 대한 지표 중 지속적인 모니터링 대상지표를 선정하고 원내 EMR을 활용한 data 적재를 위해 구체적 정의 개발하고 합의를 도출하였다.
- 완전모유수수율 증가를 위해 산전/산후 모유수유 교육을 시행하였다. 수유쿠션 등의 필요 물품을 구입하였으며 모유수유 전담 인력을 운영하여 모유수유율 증가와 함께 산모의 만족도 증가를 목표로 하고 활동을 진행했다.
- 외국 지침을 통해 기존의 지침을 보완하였고, 수정된 지침서는 원내 진료과장회의, 교수간담회, 전공의간담회, 진료과별 conference에 참석하여 홍보하였고, 항생제 사용에 대한 모니터링 시 첨부하여 발송하였다.
- 개발 지표 대상은 외국에서 사용 중인 지표, 의료기관평가, 적정성평가 등의 평가 지표를 우선적으로 개발하였다. 이외 우리병원에서 알고 싶어 하는 자체 지표 개발도 지속하였으며 기존 부서별 QA활동에서도 추출하여 개발하였다(그림 1).
- 임상질 지표 datamart 구축을 위해 먼저 EMR database 구조를 면밀히 검토 한 후 datamart에 구축하기 위한 data 정제과정을 거쳤다. 임상 질 지표 datamart를 data warehouse 시스템에 구축하였으며 부족한 data는 서식지 보완과 새로운 서식지를 개발하여 data를 축적하였다. 임상 질 지표 전산시스템의 업무 성격상 실시간 처리용이라기보다 분석용으로 사용되며 실제 운영시스템과 database를 분리하여 사용하였다.
- CDW 화면 구현은 다음의 과정으로 이루어졌다. 임상질 지표 datamart 구축을 위해 먼저 EMR database 구조를 면밀히 검토 한 후 datamart에 구축하기 위한 data 정제과정을 거쳤다. 임상 질 지표 datamart를 data warehouse 시스템에 구축하였으며 부족한 data는 서식지 보완과 새로운 서식지를 개발하여 data를 축적하였다.
- 지속적인 모니터링을 위해 통증 지표 개발을 진행하였다. 입원시 통증 사정률, 통증 유병률, 통증 재평가율 지표를 개발하였으며 이를 CDW 전산화 하였다.
- 정기적이고 지속적인 통증 관리의 중요성에 대한 인식을 고취시키기 위해 통증 평가 및 기록에 대한 인지도 조사 및 간호사 직무 교육을 실시하였다.
- 구체적인 정의를 위해 병원 내 자료를 이용하여 자료조사를 하면서 외국의 임상 질 지표의 기준과 차이점을 비교, 분석하여 문제점을 도출하였다. 진료 일정상 회의에 참석하기 힘든 진료과의 특성을 반영하여, lunch meeting을 이용한 회의를 1회/주 시행하였다. 3차 년도에는 약제부와 보험심사파트 위원이 추가 임명되었으며, 4차 년도에는 치과교수, 환자안전 담당자, CP 담당자가 추가 임명 되어 병원의 전 분야와 연계하여 지표 개발 및 관리를 할 수 있도록 하였다.
- 진료과별 6시그마, QA활동을 통해 CP를 개발하여 활용하였다. 6시그마, QA 활동에 진료과의 참여가 확대되면서 수술 예방적 항생제 관리를 CP개발을 통해 진행하였다.
- 진료과별 항생제 사용 지표 결과를 CDW를 통해 측정 및 분석하였다. 분기별로 항생제 사용에 대한 지표 결과값을 엑셀로 작성된 표준화된 양식을 이용하여 진료과장과 수간호사 대상으로 전자우편으로 발송하였으며, 발송 양식에는 지표별 정의와 결과값, 항생제 사용지침, 참고화면을 포함하였다.
- 통증 관리에 대한 다각도의 요구 및 문제점을 파악하였고, 통증 기록지침 및 통증 지표 개발을 통해 객관적 기준 및 수치에 근거하여 통증평가를 시행함으로써 통증 관리의 질적 향상을 도모하였다.
- 임상 질 지표 전산시스템의 업무 성격상 실시간 처리용이라기보다 분석용으로 사용되며 실제 운영시스템과 database를 분리하여 사용하였다. 특정 합계 data에서 상세 data 조회 기능, 그래프를 통한 일별, 월별, 분기별, 연별 조회 기능, 그리드 형태와 그래프 형태를 선택적으로 조회할 수 있는 기능을 구현하도록 설계하였다.
대상 데이터
- QA활동을 시행하기 전에는 모자동실을 12개 병상으로 정하여 운영하고 있었으나 산모와 부인과 환자가가 같은 병실을 사용하게 되는 경우가 발생하여, 산모들은 이와 관련한 모유수유의 어려움을 호소하였다. 이에 2007년 3월 5일부터 모자동실을 4개 병실 총 14병상으로 분리운영 하였으며 해당 병실은 안내문을 제작하여 부착하였다. 모자동실에 대한 안내 및 홍보를 시행하고 모자동실 이용을 적극 권장하였다.
- 진료과별 수술의 예방적 항생제 사용에 대한 집중 모니터링 대상 수술 분야는 의료기관평가 임상질지표 평가와 적정성평가의 대상인 8개 수술로 하되, 모니터링은 모든 진료과 수술을 대상으로 진행하였다. 수술의 예방적 항생제 사용에 대한 지표 중 지속적인 모니터링 대상지표를 선정하고 원내 EMR을 활용한 data 적재를 위해 구체적 정의 개발하고 합의를 도출하였다.
성능/효과
- 반납/폐기율의 경우 그 대상이 전 진료과로 방대하기 때문에, CDW를 통해서 추출한 모니터링 자료를 바탕으로 우선적으로 시급히 관리해야 할 주 관리 대상을 선정하여 부서별 QA활동으로 연계할 수 있도록 하였다. 그 결과 QA활동 후 해당과의 혈액반납률이 10%이상 감소하였으며, 인수과정의 업무 오류 또한 감소하고 정해진 시간에 혈액인수가 이루어질 수 있도록 프로세스를 개선하였다. 중앙에서 이루어지는 지속적인 모니터링과 피드백은 특히 RBC 수혈 전/후 Hb 검사 시행률과, 혈액불출후 30분이내 수혈시작률에 있어서의 많은 향상을 나타냈다.
- 원내에서 기존에 사용하고 있던 수술 예방적 항생제 사용 지침에 대해 전사적인 홍보와 지침 준수의 필요성을 교육한 결과, 의료진의 호응을 얻어내게 되어 지침 준수율이 향상되었다. 기존의 다른 임상 질 지표 관리와 동일한 방식으로 CDW를 통한 자료 관리와 지속적인 모니터링을 통해 진료과별 항생제 사용 지표 결과를 객관적으로 측정하고 분석하여 개선방안을 도출할 수 있었다. 또한 진료과별 항생제 사용 지표 결과를 피드백할 수 있는 표준화된 양식을 개발하여 피드백에 활용하였다.
- 개발된 지표는 지속적으로 모니터링 되어야하며 그 결과를 진료과 및 부서가 쉽게 사용하고 피드백할 수 있는 시스템을 구축하여야 한다. 모니터링 결과에 따른 문제점을 QA, 6시그마 등의 개선방법을 적용하여 진료의 질 향상을 도모하고, 부서성과평가 시스템에 반영하여 개인/부서 성과급제에 연계하여 개선을 유도하는 것이 도움이 될 수 있다. 진료과 지표의 경우에는 CDW에 있는 많은 양의 data를 data mining 등의 기법을 활용하여 각종 질환별 예측모형을 구축할 수 있으며, 개발된 진료과 지표를 통해 Clinical Pathway를 개발하여 연계 가능하다(그림 11).
- 일반적으로 모유수유의 중요성에 대한 인식이 보편화되어 모유수유의 장점과 필요성이 강조되고 있다. 분당서울대병원은 모유수유 권장 사업을 다른 산부인과 병원에 비해 늦게 시행하기는 하였지만 모자동실 분리 및 이용 권장, 모유수유교육 및 홍보, 모유수유 전담인력운영 등의 노력들로 완전모유수유율이 획기적으로 향상되어 산모만족도가 증가되었음을 알 수 있었다. 활동시작 시점에서는 지표의 정의가 자주 바뀌어 혼란스러웠고 병동과 신생아실에서는 변화된 업무에 적응하느라 어려움이 있었다.
- 영역이 너무 넓으면 접근도가 떨어질 수 있다. 사망률보다는 AMI 사망률로 접근하는 것이 개발도 용이하고 개선효과도 좋은 것처럼, 한 질환에 집중하는 것이 효과적이다. 그리해야 target focus에 대한 개선 가능성이 높아진다.
- 수술 예방적 항생제 사용 지침 준수율이 높아짐에 따라 의료기관평가 대비를 효율적으로 진행할 수 있었고 의료기관평가 임상 질 지표 평가에서 우수한 결과를 받을 수 있었다.
- 원내에서 기존에 사용하고 있던 수술 예방적 항생제 사용 지침에 대해 전사적인 홍보와 지침 준수의 필요성을 교육한 결과, 의료진의 호응을 얻어내게 되어 지침 준수율이 향상되었다. 기존의 다른 임상 질 지표 관리와 동일한 방식으로 CDW를 통한 자료 관리와 지속적인 모니터링을 통해 진료과별 항생제 사용 지표 결과를 객관적으로 측정하고 분석하여 개선방안을 도출할 수 있었다.
- 그 결과 QA활동 후 해당과의 혈액반납률이 10%이상 감소하였으며, 인수과정의 업무 오류 또한 감소하고 정해진 시간에 혈액인수가 이루어질 수 있도록 프로세스를 개선하였다. 중앙에서 이루어지는 지속적인 모니터링과 피드백은 특히 RBC 수혈 전/후 Hb 검사 시행률과, 혈액불출후 30분이내 수혈시작률에 있어서의 많은 향상을 나타냈다.
- 6시그마, QA 활동에 진료과의 참여가 확대되면서 수술 예방적 항생제 관리를 CP개발을 통해 진행하였다. 퇴원약으로 발행되던 경구 항생제 처방을 제한하고 수술 후 항생제 사용에 대한 지침을 준수할 수 도록 항생제 사용을 유도하여 감염내과의 자문을 통해 최종 확정된 CP만을 원내 운영 CP로 사용할 수 있도록 하였다. 이로써 수술 후 항생제 사용일수와 피해야 할 항생제사용에 대한 개선이 이루어졌다.
후속연구
- 개별 의료기관 단위에서 질 평가 후 우선, 또는 개선가능한 활동 분야에 대한 분석 자료를 제공함으로써, 향후 병원의 발전 방향을 모색할 수 있을 뿐만 아니라 취약 부분에 대한 개선 활동에 중요한 자료로 이용될 수 있다.
- 하지만, 가정의 건강을 책임질 산모와 이 사회를 이끌어 갈 신생아의 건강을 위해 모유수유를 적극적으로 권장해야 한다는 비전을 위하여 42병동과 시생아실 간호사들의 노력으로 괄목할 만한 성과를 얻게 되었다. 이 활동을 토대로 앞으로 완전모유수유율 100%를 유지하기 위하여 좀 더 효율적이고 획기적인 모유수유 사업을 지속적으로 시행할 예정이다.
- 이를 위해서는 무엇보다 임상 지표 결과를 병원 내에서 공개할 수 있는 분위기 조성이 필요하고, 무엇 보다도 임상 질 지표는 개발과 모니터링이 중요한 게 아니라, 왜 필요하며 어떻게 활용해야하는지 고민하고 개선활동을 임상의 업무 프로세스에 반영하여 실행하는 것, 그래서 궁극적으로는 임상의 표준이 향상되는 것이 가장 중요함을 잊지 말아야 할 것이다.
- 수혈 지표 관리는 경제적, 시간적 손실을 해결하는 프로세스 개선 측면을 벗어나 환자안전측면에서도 그 중요성이 매우 크다. 이에, 효율적이고 안전한 수혈을 위해서는 앞으로도 수혈과 관련된 더 많은 임상 질 지표를 도출하고 도출된 지표를 지속적으로 관리하는 것이 필요하다.
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