[논문]생의 말기치료 결정과 사전의사결정에 대한 간호사의 태도조사

김미영; 김금순

문제 정의

그러나 우리나라의 경우 사전의사결정에서 중요한 역할을 담당할 간호사를 대상으로 한 연구는 미흡한 상황이다. 따라서 본 연구에서는 간호사를 대상으로 생의 말기치료 결정(end of life decision making)과 사전의사결정에 대한 태도, 경험 그리고 자신감을 파악하여 우리나라 실정에 맞고 현실성 있는 간호사의 역할을 정의하고, 역량 강화를 위한 교육 과정을 정립하기 위한 기초자료를 마련하는데 기여하고자 한다.
본 연구는 생의 말기치료 결정과 사전의사결정에 대한 간호사의 태도, 경험 그리고 자신감 정도를 알아보고자 서울 일대학병원의 내 · 외과 성인병동 및 중환자실에 근무하는 간호사 332명을 대상으로 시도된 서술적 조사연구이다.
본 연구는 생의 말기치료 결정과 사전의사결정에 대한 간호사의 태도, 경험 그리고 자신감의 정도를 파악하고자 하는 서술적 조사연구이다.
본 연구는 생의 말기치료 결정과 사전의사결정에 대한 간호사의 태도, 경험 그리고 자신감 정도를 조사하고 상관관계를 살펴보아, 한국 실정에 맞는 간호교육의 기초자료를 마련하고자 한다.
본 연구는 생의 말기치료 결정과 사전의사결정에 대한 간호사의 태도, 경험 그리고 자신감의 정도를 파악하고자 시도되었다.

제안 방법

2) 대상자의 일반적 특성에 따른 생의 말기치료 결정과 사전의사결정에 대한 태도와 자신감 정도를 비교한다.
예비조사 시 Cronbach’s α는 .52로 측정되어 신뢰도를 떨어뜨리는 2문항을 제외한 18 문항으로 수정하였다.

대상 데이터

간호부로부터 연구의 허락을 받고 연구 참여자의 서면 동의를 받은 후 설문지 380부를 배부하여 369부를 수거하였다.
본 연구의 자료 수집은 서울 일 대학병원의 내·외과 성인병동 및 중환자실(내과중환자실, 심혈관계중환자실, 외과중환자실, 심폐기계중환자실)에 근무하는 간호사를 대상으로 하였다.
수거된 설문지 중에서 불완전한 답을 한 37부를 제외하여 총 332부(87%)가 분석에 이용되었다.
자료 수집 기간은 2009년 9월 14일부터 9월 30일까지 총 17일이었다. 간호부로부터 연구의 허락을 받고 연구 참여자의 서면 동의를 받은 후 설문지 380부를 배부하여 369부를 수거하였다.
표본의 크기는 α= .05, power= .80, f= 0.2로 “Power Analysis and Sample Size”(NCSS Statistical Software 2006, 상용프로그램)를 이용하여 산정한 결과 200명이었으며, 본 연구에서는 탈락률을 고려하여 380명을 대상으로 하였다.

데이터처리

1) 대상자의 일반적 특성과 태도, 경험 그리고 자신감 정도는 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였다.
2) 대상자의 일반적 특성에 따른 생의 말기치료 결정과 사전의사결정에 대한 태도와 자신감 정도는 t-test, one way ANOVA를 사용하여 분석하였다.
3) 사전의사결정에 대한 태도, 경험 그리고 자신감과의 상관관계는 Pearson's Correlation을 사용하여 분석하였다.

이론/모형

사전의사결정에 대한 경험은 KAESAD 중 사전의사결정에 대한 경험관련 부분을 발췌하여 사용하였으며, 총 7문항으로 사전의사결정 과정에 대한 간호사의 경험을 내용으로 하며 각 문항은 ‘그렇다=1’ ,‘ 그렇지 않다=0’으로 계산한다.
사전의사결정에 대한 경험은 KAESAD 중 생의 말기치료 결정에 대한 경험관련 부분을 발췌하여 사용하였으며, 예후에 대한 의사소통, 환자의 의사결정 방법, 의사소통, 간호사의 역할에 대한 하위척도로 구성된다.
사전의사결정을 돕는 자신감은 KAESAD 중 자신감관련 부분을 발췌하였으며, 환자의 사전의사결정을 돕는 자신감 척도는 사전의사결정에 대해 환자와 가족의 질문에 답하는 것, 사전의사결정에 대해 교육 · 중재 · 옹호하는 것에 대한 자신감 정도로 구성되어 있다.

성능/효과

1) 간호사는 생의 말기치료 결정과 사전의사결정에 대한 태도는 경력이 12년 이상이 3년 미만에 비해, 책임간호사 및 수간호사가 일반간호사에 비해, 내과계 중환자실과 내과병동에 근무하는 간호사가 외과계 중환자실과 외과병동에 근무하는 간호사에 비해 사전의사결정에 대한 태도가 더 긍정적이었다.
2) 간호사는 사전의사결정에 대한 경험이 거의 없었으며, 사전의사결정을 돕는 자신감은 35세 이상이 그 미만에 비해, 대학원 졸업자가 그 이하의 학력에 비해, 경력 12년 이상이 그 미만에 비해 높았다.
3) 환자의 사전의사결정을 돕는 자신감은 사전의사결정에 대한 경험과 유의한 상관관계를 보였으며, 태도는 경험 및 자신감과 통계적으로 유의한 상관관계를 보이지 않았다.
간호사 20명을 대상으로 예비조사를 시행한 결과 Cronbach’ s α가 .22로 측정되어 신뢰성을 떨어뜨리는 ‘연명치료 보류 · 중단’ , ‘인공 수액 · 영양 중단’ , ‘조력 자살’에 대한 문항은 제외하고, 환자의 권리와 주체적 역할 및 간호사의 정보제공에 대한 12문항으로 수정하였으며, 도구 수정에 대하여 도구 개발자의 허락을 받았다.
또한, 사전의사결정 제도가 필요하다고 응답한 군의 점수가 ‘필요하지 않다’ 또는 ‘잘 모르겠다’라고 답한 군에 비해 높았으며, 이는 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p= .003) (Table 2).
본 연구에 참여한 간호사의 사전의사결정을 돕는 것에 대한 자신감은 평균 29.48점(점수범위 11~55)이었다.
본 연구에 참여한 간호사의 생의 말기치료 결정과 사전 의사결정에 대한 태도는 평균 38.93점(점수범위 12~48)이었다.
본 연구에서 생의 말기치료 결정과 사전의사결정에 대한 태도는 경력, 직위, 근무부서에 따라 유의한 차이를 보였다. 즉, 경력이 3년 미만에 비해 12년 이상이, 일반간호사에 비해 책임간호사와 수간호사가, 외과계 중환자실과 외과병동 근무 간호사에 비해 내과계 중환자실과 내과병동과 근무 간호사가 사전의사결정에 긍정적이었고, 생의 말기치료 결정시 환자의 주체적 역할 및 이를 돕는 간호사의 역할에 대해 긍정적인 태도를 나타내었다.
본 연구에서 자신감은 대학원 졸업자인 경우 자신감이 높았는데, 연령의 영향을 배제하였을 때(p= .049)와 경력의 영향을 배제하였을 때(p= .038)에도 통계적으로 유의하여 연령이나 경력의 영향이 아닌 순수한 학력수준에 따른 자신감의 차이가 있었다.
본 연구의 결과, 대상자의 6.0%에서 사전의사결정에 대한 논의를 이끌어 내어 본 경험이 있다고 하여, Jang (2000)의 연구에서 DNR 결정시 간호사가 3.3% 제안하여 가족과 의료진이 상담하였다는 결과와 비슷한 수준이었으나, Scherer 등(2006)의 연구에서 간호사의 82.9%가 사전의사결정에 대한 논의를 이끌어 내어 본 경험이 있다고 한 것과 비교하면 매우 낮은 결과였다.
사전의사결정 제도의 필요성에 대하여 ‘필요하다’라고 답한 군의 자신감 점수는 ‘필요하지 않다' 또는 '잘 모르겠다’라고 답한 군에 비해 통계적으로 유의하게 높았다(p= .0 01)(Table 5).
8%와 비교할 때 매우 낮은 결과를 보였다. 외국의 경우 간호사의 역할에 대한 태도와 실제 역할이 비슷한 반면, 본 연구에서는 역할에 대한 태도와 실제 역할 수행에서 상당한 차이를 보였다. 이는 Byun 등(2003) 의 연구에서 중환자실 간호사와 중환자 가족 모두 연명치료 중단 결정시 간호사의 적극적인 역할에 대해 긍정적인 태도를 보였으며, 객관적이고 전문적인 입장에서 필요한 정보 제공과 그들의 판단을 존중해 주는 것을 중요한 간호사의 역할로 보았으나, Han, Chung, Ko, Han과 Moon (2001)의 연구와 Kim (2004)의 연구에서 간호사들은 연명치료중단 결정에 직접 관여하지 못하고 간접적으로 참여하고 있었다는 결과와 일치한다.
이상의 연구 결과, 간호사는 생의 말기치료 결정과 사전의사결정에 대해 긍정적인 태도를 가지고 있었으나, 사전의사결정에 대한 경험은 거의 없었으며, 환자의 사전의사결정을 돕는 자신감은 낮았다. 또한 간호사의 태도는 경험 및 자신감과 상관관계를 보이지 않았는데, 이는 서양식 간호 교육으로 긍정적인 태도가 형성되었으나, 가족주의적인 한국문화의 특수성으로 인하여 실제 의료 현장에 그대로 적용하기 힘들었고, 자신감도 저하된 것으로 해석된다.
이상의 연구 결과, 한국문화에서는 환자의 자율성을 보장하기 위해서는 가족 또한 중재의 대상이 되어야 할 것이며, 간호사가 가지고 있는 긍정적인 태도가 자신감으로 이어지기 위해서는 한국의 문화를 고려한 간호사의 역할에 대한 교육이 필요함을 알 수 있다.
본 연구에서 생의 말기치료 결정과 사전의사결정에 대한 태도는 경력, 직위, 근무부서에 따라 유의한 차이를 보였다. 즉, 경력이 3년 미만에 비해 12년 이상이, 일반간호사에 비해 책임간호사와 수간호사가, 외과계 중환자실과 외과병동 근무 간호사에 비해 내과계 중환자실과 내과병동과 근무 간호사가 사전의사결정에 긍정적이었고, 생의 말기치료 결정시 환자의 주체적 역할 및 이를 돕는 간호사의 역할에 대해 긍정적인 태도를 나타내었다. 이는 Byun 등(2003)의 연구에서 연령이 높을수록, 미혼자보다 기혼자일수록, 일반간호사보다 수간호사나 주임간호사일수록 연명치료 중단 결정에 있어서 간호사의 적극적 역할에 긍정적인 태도를 보인 것과 부분적으로 일치한다.
이것은 호스피스에 대한 자기 효능감에 대한 연구에서(Kwon, Yang, Park, & Choi, 2008) 간호사는 환자와 죽음에 대해 논의하는 것을 가장 어려워하였고, 의사소통 영역의 자기 효능감이 낮게 보고된 것과 일치된 결과이다. 한편, 환자의 권리가 보장될 수 있는 옹호자의 역할과 관련하여 본 연구에서 간호사의 90.1%가 환자의 권리가 고려되지 않았을 때 담당의사와 치료에 대해 논의할 책임이 있다고 답하여, 옹호자로서의 역할에 대해 긍정적인 태도를 보였다. 이는 Jezewski 등(2005)의 연구에서 종양 간호사의 92%와 Scherer 등(2006)의 연구에서 중환자 간호사의 97.
환자의 사전의사결정을 돕는 자신감은 사전의사결정에 대한 경험과 유의한 상관관계를 보였고(r= .360, p= .001), 생의 말기치료 결정에 대한 경험과는 부적 상관관계를 보였다(r= - .408, p= .001).

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	사전의사결정 제도란 무엇인가?	사전의사결정 제도란 한 개인이 의사결정능력을 상실한 상태에서 임종을 맞게 될 때를 대비하여 원하는 또는 원하지 않는 의료내용을 미리 결정해 놓거나 대신 결정해줄 대리인을 지정해 놓는 제도를 말한다(Yu, 2002). 서구에서는 연명치 료의 중단결정에 있어서 윤리의 기본 원칙중의 하나인 자율성 존중을 가장 주요한 고려 사항으로 보고, 환자의 자기 결정권을 보장하기 위한 제도적 장치인 사전의사결정서를 활용 하고 있다(Son, 1998).
	서구에서는 사전의사결정 제도를 어떻게 활용하고 있는가?	사전의사결정 제도란 한 개인이 의사결정능력을 상실한 상태에서 임종을 맞게 될 때를 대비하여 원하는 또는 원하지 않는 의료내용을 미리 결정해 놓거나 대신 결정해줄 대리인을 지정해 놓는 제도를 말한다(Yu, 2002). 서구에서는 연명치 료의 중단결정에 있어서 윤리의 기본 원칙중의 하나인 자율성 존중을 가장 주요한 고려 사항으로 보고, 환자의 자기 결정권을 보장하기 위한 제도적 장치인 사전의사결정서를 활용 하고 있다(Son, 1998). 오늘날 사전의사결정은 미국 대부분의 주에서 법적 지위를 갖게 되었으며 유럽의 많은 국가들에 서도 법적이거나 유사법적인 위치를 갖게 되었다(Loewy, 1996).
	연명 치료에 대한 문제는 무엇인가?	과학과 의료기술의 발전에 따라 치료의 개념은 건강한 상태로의 회복 이외에도 말기 환자의 단순한 연명치료까지도 의미하게 되었다. 하지만 연명 치료가 오히려 인간의 존엄성을 해칠 수 있다는 우려가 제기됨에 따라 연명치료 중단과 보류의 기준은 무엇이고, 어떤 치료를 중단하며 누가 결정에 참여하는 가에 대한 윤리적, 법적 문제들이 발생하고 있다(Lee, 2009).

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