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문제 정의
- 본 연구는 DNR에 대한 간호사 인식의 주관성 유형을 확인하고 유형별 특성을 밝히기 위하여 Q방법론을 적용한 탐색적 연구이다.
- 본 연구는 Q방법론을 이용하여 DNR에 대한 간호사 인식의 주관성 유형과 그 특성을 파악하고자 시도되었으며 구체적인 목적은 다음과 같다.
- DNR 개념이 사회적인 이슈로 대두되기 시작하면서 의료인이 직면한 문제는 환자의 생명을 연장시키기 위한 노력이 과연 합당한 일인가를 결정해야 하는 것이다. 이에 본 연구는 Q방법론을 적용하여 DNR에 대한 간호사의 다양한 인식을 유형화하고 구체적인 특성을 파악함으로써 DNR에 대한 교육자료 개발이나 판단기준 및 지침마련에 활용하고자 시도하게 되었다.
- 따라서 DNR에 대한 의사결정 시 환자나 가족, 그리고 의료인 간의 의사소통에서 중요한 역할을 할 수 있는 간호사들이 DNR에 대해 가지고 있는 생각이나 태도, 가치관 등을 조사해 볼 필요가 있다. 이에 본 연구는 대상자의 관점에서 내적 인식이나 느낌, 태도, 반응 유형을 파악하는데 유용한 Q 방법론을 적용하여 DNR에 대한 간호사들의 인식유형을 파악하고 각 유형의 특성을 확인함으로써 향 후 DNR에 대한 교육자료 개발이나 판단기준 및 지침마련에 활용하고자 시도되었다.
가설 설정
- 1) DNR에 대한 간호사 인식의 주관성을 유형화한다.
제안 방법
- 2) DNR에 대한 간호사 인식의 주관성의 유형별 특성을 분석하고 기술한다.
- 먼저 30명의 근무자를 대상으로 개방형 질문지를 이용하여 자료를 수집하였는데, 질문지 내용은 DNR에 대한 느낌, 견해, 태도 등의 문항들이 포함되었다. DNR에 대해 좀 더 깊이 있는 자료를 수집하고자 병원 근무자 5명(간호사 3명, 의사 1명, 일반직원 1명)과 심층면담을 시행하였으며 면담의 내용을 녹음한 후 기록하였다. 그리고 DNR과 관련된 선행연구와 기타 서적을 이용하여 문헌고찰을 하였다.
- 본 연구에서 Q모집단(Q-population)은 DNR에 대한 간호사의 견해, 느낌, 태도를 표현한 모든 진술문이라 할 수 있다. Q모집단을 구성하기 위해 심층면담, 개방형 질문지, 문헌고찰을 통해 자료를 수집하였다. Q모집단을 구성하기 위한 면담대상자의 선정은 서로 다른 의견이 나올 수 있도록 다양한 대상자를 포함하는 것이 좋다.
- Q표본의 분류방법은 Q진술문을 먼저 읽은 후 긍정(+), 중립(0), 부정(-)의 세 부분으로 나눈 다음 긍정(부정) 진술문 중에서 가장 긍정(부정)하는 것부터 골라 바깥에서부터(+4, -4) 안쪽으로 분류를 진행케 하여 중립부분(0)에서 마무리하게 하였다. Q표본의 분류가 끝난 후 대상자에게 가장 긍정(+4)과 가장 부정(-4)으로 분류한 진술문에 대해 선택이유를 질문하고 기록하였다. 또한 질문지를 사용하여 대상자의 인구사회학적 특성에 대해 조사하였다.
- DNR에 대해 좀 더 깊이 있는 자료를 수집하고자 병원 근무자 5명(간호사 3명, 의사 1명, 일반직원 1명)과 심층면담을 시행하였으며 면담의 내용을 녹음한 후 기록하였다. 그리고 DNR과 관련된 선행연구와 기타 서적을 이용하여 문헌고찰을 하였다. 이렇게 수집된 자료를 반복하여 읽고 검토하여 가능한 모든 진술문을 추출하였으며 이러한 과정을 통해 총 292개의 Q모집단을 추출하였다.
- Q표본의 분류가 끝난 후 대상자에게 가장 긍정(+4)과 가장 부정(-4)으로 분류한 진술문에 대해 선택이유를 질문하고 기록하였다. 또한 질문지를 사용하여 대상자의 인구사회학적 특성에 대해 조사하였다. 한 대상자가 Q표본을 분류하고 질문에 응답하는데 50∼60분이 소요되었다.
- 이러한 관점에서 심층면담과 개방형 질문지를 이용한 자료 수집은 B 광역시내 1개 대학병원의 근무자(간호사 20명, 의사 3명, 원무과 등의 일반직원 4명, 일반인 3명) 30명을 대상으로 2007년 7월에 이루어졌다. 먼저 30명의 근무자를 대상으로 개방형 질문지를 이용하여 자료를 수집하였는데, 질문지 내용은 DNR에 대한 느낌, 견해, 태도 등의 문항들이 포함되었다. DNR에 대해 좀 더 깊이 있는 자료를 수집하고자 병원 근무자 5명(간호사 3명, 의사 1명, 일반직원 1명)과 심층면담을 시행하였으며 면담의 내용을 녹음한 후 기록하였다.
- 수집된 자료는 Q표본 분포도에서 가장 반대하는 경우에 1점을 부여하고 차례로 2, 3, 4점을 부여하였으며, 중립인 경우 5점, 가장 찬성하는 경우에 9점을 부여하여 점수화하였다. 자료분석을 위해 PC-Quanl Program을 이용하였다.
대상 데이터
- 292개의 Q모집단을 반복하여 읽고 공통적인 의미나 가치를 가진다고 생각되는 진술문끼리 분류하였다. Q방법론 전문가 1인과 간호학 교수 2인의 검토와 수정을 거쳐 최종 34개의 범주를 선정하였다. 결정된 범주의 주제를 가장 잘 대표한다고 생각되는 진술문(Q진술문)을 본 연구자가 구성한 후 Q방법론 전문가 1인과 간호학 교수 2인으로부터 타당성을 검정 받았다.
- Q방법론에 있어서 P표본(P-sample)이 커지면 한 유형에 여러 사람이 편중되어 그 특성이 명확하게 드러나지 않는 통계상의 문제가 발생하므로 P표본은 40±20명 정도가 적절하다(Kim, 1990)는 근거 하에, 본 연구에서는 DNR에 대해 관심과 경험이 있는 간호사를 다양하게 포함하기 위해 근무병동과 임상경력을 고려하여 P표본을 B 광역시에 소재한 D대학교 병원의 응급실, 중환자실, 일반병동에서 근무하는 간호사 30명으로 구성하였다.
- 또한 연구주제와 이해관계가 없는 사람으로부터 참신하고 다양한 진술문이 나올 수 있다(Kim, 1997). 이러한 관점에서 심층면담과 개방형 질문지를 이용한 자료 수집은 B 광역시내 1개 대학병원의 근무자(간호사 20명, 의사 3명, 원무과 등의 일반직원 4명, 일반인 3명) 30명을 대상으로 2007년 7월에 이루어졌다. 먼저 30명의 근무자를 대상으로 개방형 질문지를 이용하여 자료를 수집하였는데, 질문지 내용은 DNR에 대한 느낌, 견해, 태도 등의 문항들이 포함되었다.
- 그리고 DNR과 관련된 선행연구와 기타 서적을 이용하여 문헌고찰을 하였다. 이렇게 수집된 자료를 반복하여 읽고 검토하여 가능한 모든 진술문을 추출하였으며 이러한 과정을 통해 총 292개의 Q모집단을 추출하였다.
데이터처리
- Q 요인분석은 주요인분석(principal component factor analysis) 방법을 이용하였으며 이상적인 유형의 수를 결정하기 위해 Eigen value 1.0 이상을 기준으로 유형의 수를 3∼5개로 다양하게 입력시켜 산출된 결과를 검토한 뒤 이상적이라고 판단된 유형을 최종적으로 선택하였다.
이론/모형
- Q표본으로 선정된 34개의 진술문을 자신의 의견의 중요도에 따라 9점 척도 상에 분류하여 정규분포에 가깝도록 강제 분포시키는 Q방법론의 원리에 따라 Q표본의 분포도를 준비하였다. Q표본의 분류방법은 Q진술문을 먼저 읽은 후 긍정(+), 중립(0), 부정(-)의 세 부분으로 나눈 다음 긍정(부정) 진술문 중에서 가장 긍정(부정)하는 것부터 골라 바깥에서부터(+4, -4) 안쪽으로 분류를 진행케 하여 중립부분(0)에서 마무리하게 하였다.
성능/효과
- 강하게 반대한 진술문은 ‘인위적으로 생명을 단축시키는 것이다’(14), ‘환자가 버려진다는 느낌이 들어 잔인하고 서글프다’(28), ‘목숨을 너무 쉽게 포기하는 것이다’(11), ‘가족으로서 생명을 포기하는 것은 도리가 아니다’(12), ‘삶과 죽음의 결정은 신의 영역이므로 생명을 단축하는 어떤 행위도 해서는 안 된다’(13), ‘DNR은 단지 심폐소생술을 시행하지 않는 것이다’(31), ‘DNR 처방을 낸 의사가 무능하거나 의무를 다하지 않았다는 생각이 든다’(27) 순이었다(Table 4).
- Q방법론 전문가 1인과 간호학 교수 2인의 검토와 수정을 거쳐 최종 34개의 범주를 선정하였다. 결정된 범주의 주제를 가장 잘 대표한다고 생각되는 진술문(Q진술문)을 본 연구자가 구성한 후 Q방법론 전문가 1인과 간호학 교수 2인으로부터 타당성을 검정 받았다.
- 두 번째로 인자가중치가 높은 13번 대상자와의 면담내용을 보면, ‘의식도 없고 치료해서 나을 가망성도 전혀 없는데 약을 주기 위한 기계만 달고 있다고 해서 인간으로서의 삶이 유지되는 것은 아니다’, ‘고통스럽게 생명을 유지하고 싶지는 않다’, ‘인간으로 다루어지고 싶다’, ‘주치의의 설명에만 의존하는 결정이 아닌 지침에 따라 결정되었으면 좋겠다’ 등이 포함되었다.
- 두 번째로 인자가중치가 높은 14번 대상자의 면담내용을 보면, ‘고통만 더해가고 경제적 부담만 더 커지는 상황에서 희망이 없다면 환자와 가족 모두를 위한 최선의 결정인 것 같다’, ‘생명과 직결된 예민한 부분이므로 보호자의 결정이 바뀌어도 따라야 한다’, ‘DNR의 궁극적 목적 자체가 결국은 가족이 편안한 마음으로 환자를 보내주는 것이라 생각되고 어차피 희망이 없다면 돈이나 시간, 힘을 낭비해서까지 삶을 유지해주고 싶지는 않다’등이 포함되었다.
- 두번째로 인자 가중치가 높은 9번 대상자의 면담내용을 보면, ‘단지 생명만 유지하는 것은 고통만 가중시킬 뿐이다.
- 두번째로 인자가중치가 높은 22번 대상자의 면담내용을 보면, ‘DNR을 환자의 가족에게 설명할 권리는 의사에게 있다.
- 또 심폐소생술을 시행한 이유에 대해서는 임종 시 가족이 없어서, 가족이 원해서, DNR인지 몰라서, 최선을 다하는 모습을 보여 주기 위해서의 순으로 나타났는데, 이는 외국에 비해 보호자뿐만 아니라 의료진들조차 DNR에 대한 인식이 부족함을 알 수 있다. 또한 DNR 지침을 문서화하고 정확한 치료의 성격과 본질을 구체화하여 환자와 가족의 욕구를 그 내용에 포함시켜야 한다고 하였으며 윤리성에 근거한 정확한 기록이 반드시 필요하고 법률적으로 보호받아야 한다고 하여 본 연구의 제 2유형에 속하는 대상자들의 인식과 유사함을 보였다. 또한 이 유형에서는 의료분쟁의 문제를 고려하여 DNR을 신중하게 결정해야 한다는 태도를 보였다.
- Kang (2005)의 연구에서 DNR 결정 시 의료진들이 경험하는 딜레마로는 환자의 소외, 의료진으로서의 무력감, DNR 결정과정에서의 책임권한과 잦은 DNR 결정으로 인한 무력감 등으로 나타났으며, 심리적인 변화로는 부담감과 안도감의 이중성을 보였는데 부담감은 말기환자를 계속 돌보면서 경험하는 소진에서 기인하는 것이고, 안도감은 제한된 시간과 자원으로 많은 환자를 돌보아야하는 입장에서 자원을 재분배하는 것과 결정과정의 고통을 회피하려는 행위로 이해되어진다. 또한 DNR은 환자나 가족의 상황과 심정을 잘 아는 주치의가 결정해야 한다고 하였으며 주치의의 판단이 중요하기 때문에 판단의 오류가 생기지 않아야 함을 강조하였다.
- 또한 DNR 지침을 문서화하고 정확한 치료의 성격과 본질을 구체화하여 환자와 가족의 욕구를 그 내용에 포함시켜야 한다고 하였으며 윤리성에 근거한 정확한 기록이 반드시 필요하고 법률적으로 보호받아야 한다고 하여 본 연구의 제 2유형에 속하는 대상자들의 인식과 유사함을 보였다. 또한 이 유형에서는 의료분쟁의 문제를 고려하여 DNR을 신중하게 결정해야 한다는 태도를 보였다. Kim (1998)은 환자가 배제된 상태에서 의사와 보호자만의 결정으로 이루어진 결정은 추후에 가족의 죄책감을 유발하거나 가족 간의 갈등을 일으킬 수 있고 많은 윤리적, 법적 문제를 야기할 소지가 있다고 하였다.
- 본 연구는 DNR에 대한 간호사의 인식구조를 파악하고 그 특성을 규명함으로써 DNR에 대한 교육자료 개발이나 판단 기준 및 지침마련에 활용하고자 시도하게 되었으며, 수집된 자료를 PC-Quanl Program으로 분석한 결과, 모두 4개 유형(제한적 수용형, 근거요구형, 의료인 결정 중시형, 합리주의형)이 추출되었고 이들 유형에 의해 설명된 전체 변량은 65.3%였다.
- 본 연구에서 추출된 네 유형 모두 회복 불가능하고 가망 없는 만성질환자에게는 기본적으로는 DNR에 대해 동의하고 있지만 각 유형별 특성은 조금씩 다르게 나타났다. 따라서 의료사회 전반에 DNR에 대한 기준이나 지침에 대한 합의가 필요하고 윤리적 의사결정에 대한 교육프로그램의 개발이 필요하다고 생각된다.
- 실제 3유형으로 분류된 대상자는 모두 9명으로 평균 연령은 28세, 미혼이 8명, 기혼이 1명이며, 종교가 있는 사람은 전체의 56%로 나타났으며, 임상근무경력은 평균 5.9년이었고, DNR에 대한 경험이 있는 경우가 89%이었다(Table 3).
- 제 4유형에 속한 대상자들은 ‘합리주의형’으로 회복 불가능한 질환으로부터의 환자의 고통경감, 보호자로서 생전의 좋은 모습으로 기억하고자하는 소망, 환자와 보호자의 죽음을 받아들이기까지의 준비기간, 갑작스런 죽음에 대한 두려움을 없애고 떠나보낼 수 있는 마음의 준비 등의 감정이 강하게 표현되었다. 이 대상자들은 가족의 측면에서는 치료비에 대한 경제적, 심리적 부담감 완화, 환자의 측면에서는 삶의 질 또는 가치의 유무, 의료적 측면에서는 환자의 질병상태가 회복 가능하고 치료 가능성이 있는지 여부 등의 여러 상황을 종합하여 DNR을 결정해야 한다는 합리적인 태도를 보였다.
- 이 대상자들은 가족의 측면에서는 치료비에 대한 경제적, 심리적 부담감을 낮추고, 환자의 측면에서는 삶의 질 또는 가치의 유무, 의료적 측면에서는 환자의 질병상태가 회복 가능하고 치료 가능성이 있는지 여부 등의 여러 상황을 종합하여 DNR을 결정해야 한다는 특성 들을 고려하여 ‘합리주의형’으로 명명하였다.
- 이 유형에서 가장 높은 인자가중치를 보인 10번 대상자의 면담내용을 보면, ‘치료적 관점에서 환자의 상태를 잘 아는 의사의 판단이 가족에게 큰 영향을 미칠 것 같고 치료에 희망이 보이지 않는다면 고통만 주기 때문에 DNR이 낫다’, ‘환자, 보호자, 의료인의 입장에서 볼 때 고통을 주는 것 자체가 환자에 대한 도리가 아니며 어차피 회복 불가능하다면 고통 없이 보내는 것이 의료인이 해야 할 일이라고 생각 한다’, ‘살아있는 가족의 생활도 중요하다’, ‘DNR은 심폐소생술뿐만 아니라 환자에게 주어지는 인위적인 모든 치료를 하지 않는 것이다’ 등이 포함되었다.
- DNR에 대한 간호사 인식의 주관성을 Q요인분석을 한 결과, 네 개의 유형이 추출되었다. 이들 네 개의 유형은 전체 변량의 65.4%를 설명하고 있으며, 각 유형별 변량은 제 1유형이 47%, 제 2유형이 7.3%, 제 3유형이 6.3%, 제 4유형이 4.7%로 나타나 제 1유형이 DNR에 대한 간호사의 인식을 가장 많이 설명하는 유형으로 볼 수 있다(Table 1). 네 개 유형 간의 상관관계는 Table 2에서 제시한 바와 같다.
- 이러한 자료들을 종합해 볼 때, 제 1유형에 속하는 대상자들은 환자의 질병상태의 위중도가 높은 경우나 질환의 유병기간이 길고 고령이거나 보호자의 치료에 대한 의지, 진단명 등 상황에 따라 제한적으로 DNR을 수용하는 특성을 보였다. 즉 이 대상자들은 회복이 불가능한 만성질환자에게는 DNR을 찬성하고, 명확한 DNR범위가 필요하며, 언제든지 보호자가 원할 경우나 경제적 이유로 보호자의 요청이 있는 경우에는 가족의 요구에 따라야 한다고 보아 상황에 따라 제한적으로 동의하는 것으로 생각된다.
- 이러한 자료들을 종합해 볼 때, 제 2유형에 속하는 대상자들은 DNR 결정에는 환자와 가족의 종교와 가치관이 영향을 미친다고 보았으며, DNR을 합법적으로 받아들일 수 있는 지침을 법제화하여 근거에 준한 DNR 결정을 통해 의학적, 윤리적, 법적 문제의 명확성을 요구하였다. 이와 같이 이 유형의 대상자들은 DNR 결정 시 시술범위의 명확성과 지침에 근거한 결정을 강조하였다.
- 이러한 자료들을 종합해 볼 때, 제 3유형에 속하는 대상자들은 환자의 상태악화에 대한 주치의의 설명과 주치의의 권유에 따라 전문적 판단에 수동적으로 의존하는 특성을 보였다. 또한 의료진은 DNR 결정과정에서 윤리적인 의사결정을 도출하고 딜레마를 최소화하기 위해 객관적 사실에 근거한 결정과 환자의 자율적 의사결정을 적극적으로 반영하는 것이 필요하다고 보았다.
- 이러한 자료들을 종합해 볼 때, 제 4유형에 속하는 대상자들은 회복 불가능한 질환으로부터의 환자의 고통경감, 보호자로서 생전의 좋은 모습으로 기억하고자하는 소망, 환자와 보호자의 죽음을 받아들이기까지의 준비기간, 갑작스런 죽음에 대한 두려움을 없애고 떠나보낼 수 있는 마음의 준비 등의 감정이 강하게 표현되었다. 이 대상자들은 가족의 측면에서는 치료비에 대한 경제적, 심리적 부담감을 낮추고, 환자의 측면에서는 삶의 질 또는 가치의 유무, 의료적 측면에서는 환자의 질병상태가 회복 가능하고 치료 가능성이 있는지 여부 등의 여러 상황을 종합하여 DNR을 결정해야 한다는 특성 들을 고려하여 ‘합리주의형’으로 명명하였다.
- 제 1유형에 속한 대상자들은 ‘제한적 수용형’으로 환자의 질병상태의 위중도가 높은 경우나 질환의 유병기간이 길고 고령이거나 보호자의 치료에 대한 의지, 진단명 등 상황에 따라 제한적으로 DNR을 수용하는 태도를 보였으며, 의료인의 입장에서는 긍정적 동의를 보이면서도 막상 자신이나 가족의 입장에서는 질병의 중증도와 상관없이 DNR 결정을 쉽게 못하는 것으로 나타났다.
- 제 1유형으로 분류된 대상자는 모두 6명으로 평균 연령은 27세, 미혼이 4명, 기혼이 2명이며, 종교가 있는 사람은 전체의 50%로 나타났으며, 임상근무경력은 평균 5.1년이었고, DNR에 대한 경험이 있는 사람이 67%이었다(Table 3).
- 제 2유형에 속한 대상자들은 ‘근거요구형’으로 환자의 고통경감, 가망 없는 환자상태에 대한 인식뿐만 아니라 DNR 결정 시 시술범위의 명확성과 지침에 근거한 결정을 강조하였다.
- 제 2유형으로 분류된 대상자는 모두 9명으로 평균 연령은 28세, 미혼이 6명, 기혼이 3명이고, 종교가 있는 사람은 전체의 33%로 나타났으며, 임상근무경력은 평균 5년이었고, 9명 모두 DNR에 대한 경험을 갖고 있었다(Table 3).
- 제 3유형에 속한 대상자들은 ‘의료인 결정 중시형’으로 환자의 상태악화에 대한 주치의의 설명과 권유에 따라 전문적 판단에 수동적으로 의존하는 특성을 보였다.
- 제 4유형에 속한 대상자들은 ‘합리주의형’으로 회복 불가능한 질환으로부터의 환자의 고통경감, 보호자로서 생전의 좋은 모습으로 기억하고자하는 소망, 환자와 보호자의 죽음을 받아들이기까지의 준비기간, 갑작스런 죽음에 대한 두려움을 없애고 떠나보낼 수 있는 마음의 준비 등의 감정이 강하게 표현되었다.
- 제 4유형으로 분류된 대상자는 모두 6명으로 평균 연령은 30세, 미혼이 4명, 기혼이 2명이며, 종교가 있는 사람은 전체의 83%로 나타났으며, 임상근무경력은 평균 7년이었고, DNR에 대한 경험이 있는 경우가 83%이었다(Table 3).
후속연구
- 본 연구결과는 DNR에 대한 간호사의 다양한 유형에 따른 윤리적 갈등상황에 대한 간호교육시 활용가능하고, 추후에 DNR에 대한 간호사의 유병별로 개발화 된 간호중재방안을 개발하고 적용하는 연구에 근거가 될 것이며, 임상에서는 DNR에 대한 교육 자료나 지침 및 기준을 개발하는데 이용될 것으로 기대한다.
- 본 연구의 결과를 토대로 추후에 간호학생을 대상으로 DNR에 대한 인식유형을 파악하여 간호학 교육에 활용할 것과 DNR에 대한 교육 자료나 지침 및 기준을 개발할 것을 제언한다.
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