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다발골수종으로 청구한 무증상다발골수종 클레임의료자문 증례
Smoldering multiple myeloma which was claimed for multiple myeloma : a case report of medical claims review 원문보기

保險醫學會誌 = Journal of Korean life insurance medical association, v.29 no.2, 2010년, pp.33 - 35  

이신형 (SIS특종상해손해사정(주), 파라메딕)

Abstract AI-Helper 아이콘AI-Helper

Multiple myeloma is characterized by the neoplastic proliferation of a single clone of plasma cells producing a monoclonal immunoglobulin and it is frequently associated with primary amyloidosis. I experienced a medical claims review case of plasma cell dyscrasia with primary amyloidosis. This medic...

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문제 정의

  • 지급담당 보험실무자와 주치의사 간에 최종 진단명에 관한 의견상충이 발생하는 경우도 종종 있으며, 이러한 경우는 클레임의료자문을 통해 해결을 모색하게 된다. 저자는 최근 다발골수종으로 진단된 계약자의 혈액암 진단급여금 청구 건에서 주치의사와 보험금지급담당실무자 간 의견상충이 발생된 경우를 경험하였고, 클레임 의료자문을 통해 해결하였기에 이를 보고하는 바이다. 향후 유사한 클레임 실무에서 도움이 될 것으로 기대한다.
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질의응답

핵심어 질문 논문에서 추출한 답변
보험의학적 진단명검토란 무엇인가? 피보험자의 의무기록부 바탕으로 청구 진단명의 타당성 여부를 보험의학적 측면으로 검증하는 작업을 보험의학적 진단명검토라고 한다(1). 주치의사가 결론 지은 진단을 제삼자가 다시 검토하는 것은 일견 있을 수 없는 일로 보이지만, 보험금 지급심사에서는 특정 보험상품에서 급여 범위로 정해 놓은 내용이 의학계에서 관례적으로 사용하는 진단기준과 다른 경우도 있다는 점과 보험사기 예방 측면에서 의학전문가의 눈으로 그 청구 진단명을 다시 한번 확인할 필요가 있다는 취지로 시행되는 절차로서 클레임 의료자문, 즉 의학적클레임검토 중에서 가장 많은 범위를 차지한다(2).
다발골수종에서 나타나는 임상양상은 무엇인가? 골수 외 병변으로는 빈혈이나 고칼슘혈증 또는 신부전 등이 해당된다. 다발골수종에서 나타나는 임상 양상은 빈혈 73%, 골 동통 58%, 크레아티닌 상승 48%, 전신쇄약 32%, 고칼슘혈증 28%, 체중감소 24% 등인 것으로 알려져 있다(3).
다발골수종의 골수 외 병변은 무엇이 있는가? 다발골수종이란 형질세포 계열의 단클론성 성장으로 병변이 골수에 국한된 경우와 골수 외 다른 곳까지 침범한 경우로 크게 나눈다. 골수 외 병변으로는 빈혈이나 고칼슘혈증 또는 신부전 등이 해당된다. 다발골수종에서 나타나는 임상 양상은 빈혈 73%, 골 동통 58%, 크레아티닌 상승 48%, 전신쇄약 32%, 고칼슘혈증 28%, 체중감소 24% 등인 것으로 알려져 있다(3).
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