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논문 상세정보

건강보험 비급여의 이해

Understanding of National Health Insurance Non-benefit

Abstract

All Korean people are eligible for National Health Insurance(NHI). But large non-coverage of NHI is a big problem. The origin of this problem is from medical fee schedules. NHI calculate all hospital income including insurance medical practice, non-insurance medical practice and non-medical income(i.e. a funeral hall, a parking lot, stores in hospital).

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본인부담이 높은 이유
모든 국민이 건강보험에 가입했음에도 불구하고 진료 금액 중 본인부담이 높은 이유?
비급여가 많기 때문

그래서 의료보험이 아니라 의료할인제도라는 비아냥을 듣기도 한다. 이처럼 본인부담이 높은 이유는 비급여가 많기 때문이라는 사실은 널리 알려져 있다. 그러나 왜 우리나라에는 유독 비급여가 많고 이를 줄이는 것이 어려운 것인지에 대해 살펴보고자 한다.

건강보험 비급여
건강보험 비급여는 어떻게 나누어지는가?
법정비급여와 임의비급여

건강보험 비급여는 법정비급여와 임의비급여로 나눌 수 있다. 법정비급여라고 하는 것은 법으로 정해 놓은 비급여라는 뜻으로 positive list 방식으로 정해져 있는 비급여이다.

급여기준 초과의 예
급여기준 초과의 예로는 무엇이 있는가?
위궤양 치료제로 많이 사용되는 PPI(프로톤 펌프 억제제)의 경우 위궤양 또는 십이지장이 있는 경우에만 급여로 인정한다. 단순 속쓰림으로 처방했을 경우에는 비급여가 된다.

그러므로 같은 의료행위를 하더라도 상황에 따라 급여가 될 수도 있고, 비급여가 될 수도 있다. 예를 들어 위궤양 치료제로 많이 사용되는 PPI(프로톤 펌프 억제제)의 경우 위궤양 또는 십이지장이 있는 경우에만 급여로 인정한다. 단순 속쓰림으로 처방했을 경우에는 비급여가 된다. 이런 경우를 급여기준 초과의 예라고 할 수 있다.

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