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문제 정의
- 실제 골조직 병변이 있는 만성 당뇨발 궤양에서 표재조직과 골조직의 세균배양 검사 결과가 어느 정도 일치하는지에 대한 국내 연구는 발표된 바 없다. 따라서 본 교실에서는 우리나라 골조직 병변이 있는 만성 당뇨발 궤양에서 도말균 검사나 표재조직의 세균 배양 검사와 골조직 세균배양 검사의 연관성을 알아보고자 본 연구를 시행하였다.
- 이번 연구에서 저자들은 흔히 시행되는 도말균 검사 및 표재성 세균배양 검사의 결과를 골조직 세균배양 검사와 비교해보고 골조직 병변이 있는 우리나라 당뇨발 궤양에서 위 두 검사가 골조직 세균배양 검사를 대체할 수 있는 지 알아보고자 했다.
제안 방법
- 도말균 검사는 창상 부위 중 분비물이 많고 노란 괴사 조직이 있는 곳에서 Levine technique과 Z-technique을 혼합하여 시행하였다.6 그 후 Scalpel로 도말균 검사 부위의 표재조직을 채취하여 표재조직 세균배양 검사를 시행하였다. 또한 창상을 scalpel, tissue nipper, rongeur, curette를 사용하여 변연 절제술을 시행한 후 표재 조직 세균배양 검사 부위의 깊은 곳에 있는 골조직을 채취하여 골조직 세균배양 검사를 실시하였다.
- 검사방법을 살펴보면, 먼저 수압을 이용하여 창상표면을 식염수로 세척하였다. 도말균 검사는 창상 부위 중 분비물이 많고 노란 괴사 조직이 있는 곳에서 Levine technique과 Z-technique을 혼합하여 시행하였다.
- 도말균 검사 검체는 modified Stuart’s medium 멸균튜브, 표재조직과 골조직 검체는 빈 멸균 튜브에 담겨 즉시 미생물 배양실로 보내졌다. 검체는 호기성 균의 배양을 위한 Sheep blood agar plate, MacConkey II agar plate 및 혐기성균배양을 위한 Chocolate agar plate에 접종하여 35℃에서 24~48시간 배양하였으며, 분리된 균의 동정은 수기 검사 및 Vitek II (BioMerieux, Durham, NC, USA) 시스템을 이용하였다. 감수성 검사는 CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) 가이드라인에 따른 디스크 확산법을 사용하여 균종에 따라 선별된 항생제에 대해 감수성, 중간 감수성, 비감수성(내성)으로 평가하였다.
- 검사방법에 따른 일치율은 One sample test를 사용하여 통계학적 유의성을 확인하고 통계학적 유의성은 5%유의 수준으로 검정하였다. 또한 도말 및 표재조직 세균배양 검사 결과에서 음성으로 나왔으나 골조직 세균배양 검사에서 양성으로 나온 경우와 그 반대의 경우에 대한 비율도 조사하였다.
- 6 그 후 Scalpel로 도말균 검사 부위의 표재조직을 채취하여 표재조직 세균배양 검사를 시행하였다. 또한 창상을 scalpel, tissue nipper, rongeur, curette를 사용하여 변연 절제술을 시행한 후 표재 조직 세균배양 검사 부위의 깊은 곳에 있는 골조직을 채취하여 골조직 세균배양 검사를 실시하였다.
대상 데이터
- 4주 이상 치유되지 않는 개방성 병변을 주소로 내원한 환자 중 bone probing test를 실시하여 양성인 환자 106명을 본 연구에 포함시켰는데 남자 81명, 여자 25명이었고 평균 나이는 63.8 ± 10.1세, 평균 유병기간은 6.6 ± 13.1개월이었다(Table I).
- 당뇨발을 주소로 내원한 환자들을 대상으로 2007년 4월부터 2008년 6월까지 전향적인 연구를 실시하였다. 4주 이상 치유되지 않는 개방성 병변을 주소로 내원한 환자 중 bone probing test를 실시하여 양성인 환자 106명을 본 연구에 포함시켰는데 남자 81명, 여자 25명이었고 평균 나이는 63.
- 본 연구에서는 bone probing test를 실시하여 골조직 병변이 동반된 당뇨발 환자를 선별하였다. Bone probing test는 Grayson 등11의 논문에 따르면 85%의 민감도를 보여 골수염 여부를 진단하는 데 있어 X-rays나 Bone scan보다 우수한 것으로 보고되는 검사로, 본 연구에서도 bone probing test를 시행하여 양성으로 나온 106명 중 87명(82.
데이터처리
- 0 (Statistical Package for the Social Science)을 이용하여 평균과 표준편차로 나타내었다. 검사방법에 따른 일치율은 One sample test를 사용하여 통계학적 유의성을 확인하고 통계학적 유의성은 5%유의 수준으로 검정하였다. 또한 도말 및 표재조직 세균배양 검사 결과에서 음성으로 나왔으나 골조직 세균배양 검사에서 양성으로 나온 경우와 그 반대의 경우에 대한 비율도 조사하였다.
- 통계학적 분석은 SPSS version 12.0 (Statistical Package for the Social Science)을 이용하여 평균과 표준편차로 나타내었다. 검사방법에 따른 일치율은 One sample test를 사용하여 통계학적 유의성을 확인하고 통계학적 유의성은 5%유의 수준으로 검정하였다.
이론/모형
- 검체는 호기성 균의 배양을 위한 Sheep blood agar plate, MacConkey II agar plate 및 혐기성균배양을 위한 Chocolate agar plate에 접종하여 35℃에서 24~48시간 배양하였으며, 분리된 균의 동정은 수기 검사 및 Vitek II (BioMerieux, Durham, NC, USA) 시스템을 이용하였다. 감수성 검사는 CLSI (Clinical and Laboratory Standards Institute) 가이드라인에 따른 디스크 확산법을 사용하여 균종에 따라 선별된 항생제에 대해 감수성, 중간 감수성, 비감수성(내성)으로 평가하였다.
- 검사방법을 살펴보면, 먼저 수압을 이용하여 창상표면을 식염수로 세척하였다. 도말균 검사는 창상 부위 중 분비물이 많고 노란 괴사 조직이 있는 곳에서 Levine technique과 Z-technique을 혼합하여 시행하였다.6 그 후 Scalpel로 도말균 검사 부위의 표재조직을 채취하여 표재조직 세균배양 검사를 시행하였다.
성능/효과
- 3%에 해당하였다. 각 검체별로 균 동정률은 도말균 검사 77.8%, 표재조직 세균배양 검사 83.1%, 골조직 세균배양 검사 82.1%였다.
- 골조직 세균배양 검사 결과가 도말균 검사 및 표재조직 세균배양 검사 결과와 일치하는 경우는 각각 64% 및 63%였다. 이 일치율은 One sample test에 의한 통계 분석 결과 양쪽의 세균배양 검사 결과가 모두 일치하지 않는 것으로 평가되었다(Table II).
- 그람 양성균 중에서도 Staphylococcus aureus (S. aureus)가 가장 흔한 동정균이었고 특히 Methicillin resistant S. aureus(MRSA)의 비율은 도말균 검사 28.3%, 표재조직 세균배양 검사 28.0%, 골조직 세균배양 검사 27.0%로 나타났다. 그 외에 Enterococcus species, Streptococcus species가 많이 검출되었고 그람 음성균 중에서는 Pseudomonas species, Serratia marcescens가 많이 검출되었다.
- 도말균 검사 결과 총 82개 검체에서 92개의 균이 검출되었고(검체 당 평균 1.12개), 표재조직 세균배양 검사 결과 총 91개 검체에서 107개(검체 당 평균 1.18개), 골조직 세균 배양 검사 결과 총 87개 검체에서 100개(검체 당 평균 1.15개) 균이 검출되었다.
- 도말균 검사 및 표재조직 세균배양 검사에서 음성으로 나왔으나 골조직 세균배양 검사 결과가 양성으로 나온 경우는 각각 25.0%, 61.5%였고, 도말균 검사 및 표재조직 세균배양 검사 결과가 양성으로 나왔으나 골조직 세균배양 검사 결과 음성으로 나온 경우는 각각 4.9%, 17.7%였다(Table II).
- 동정된 균 중에서 그람 양성균이 가장 큰 비율을 차지하였고(도말균 검사 73.9%, 표재조직 세균배양 검사 73.8%, 골조직 세균배양 검사 69.0%) 검사방법별로 그람 양성균과 음성균의 비율은 세 개 방법에서 모두 유사하였다(Table III). 혐기성균은 상대적으로 흔하지 않았으며 도말균 검사에서 혐기성균의 비율은 0%로 이는 표재조직 세균배양 검사 4.
- 7%보다(대한성형외과학회 제 66차 춘계학술대회 발표) 현저히 높은 수치로 이는 일반적으로 전신상태가 좋지 않은 만성 당뇨발 궤양 환자에게 절단을 해야 하거나 원인균으로 인한 패혈증 등 치명적인 합병증이 생길 수 있어 골조직 병변이 있을 때에는 반드시 골조직 세균배양 검사를 시행해야만 한다. 또한 반대로 표재조직 세균배양 검사 결과가 양성으로 나왔으나 골조직 세균배양 검사에서 균이 나오지 않은 경우는 17.7%로 나왔는데 이는 표재조직 세균배양 검사 결과를 토대로 환자를 치료했을 때 불필요한 항생제 치료를 받을 확률을 의미한다. 이런 경우 위막성 대장염을 비롯한 항생제 관련된 부작용 및 항생제 내성균의 출현 등의 문제를 야기할 수 있으므로 골조직 세균배양 검사를 통해 정확한 병원균을 동정한 후 적절한 항생제를 투여해야 한다.
- 7%에 불과하였으며 이는 본 연구결과(64%)보다 현저히 낮은 수치였다. 본 연구에서 일치율의 수치가 다른 논문보다 높게 나타난 것은 Senneville 등의 결과에서 혐기성균의 비율이 10%로14 혐기성균을 비롯한 다양한 세균이 동정된 반면 본 연구의 혐기성균 비율은 3%로 당뇨발 감염의 다수균 감염 특성이 덜 반영되었으며 또한 세균배양 검사 시 2개 이상의 균이 검출되더라도 1개균의 동정 비용만을 지급하는 우리나라 의료 보험제도의 문제점 등으로 여러 종류의 세균배양을 병원에서 적극적으로 하지 않기 때문인 것으로 추측된다.
- 본 연구의 결과에서 도말균 검사 및 표재조직 세균배양검사에서 음성으로 나왔으나 골조직 세균배양 검사 결과가 양성으로 나온 경우는 각각 25.0%, 61.5%다(Table II). 즉 도말균 검사 또는 표재조직 세균배양 검사 결과를 토대로 검출된 균이 없어 적절한 항생제 치료를 받지 않은 환자가 각각 25.
- 골조직 세균배양 검사 결과가 도말균 검사 및 표재조직 세균배양 검사 결과와 일치하는 경우는 각각 64% 및 63%였다. 이 일치율은 One sample test에 의한 통계 분석 결과 양쪽의 세균배양 검사 결과가 모두 일치하지 않는 것으로 평가되었다(Table II).
- 5%에 이를 수 있다는 것을 의미한다. 이는 저자들이 발표한 골조직 병변이 없는 우리나라 당뇨발 궤양에서의 결과(도말균 검사 및 표재조직 세균배양 검사에서 균이 나오지 않았을 때 심부조직 세균배양 검사의 양성율) 9.0%, 7.7%보다(대한성형외과학회 제 66차 춘계학술대회 발표) 현저히 높은 수치로 이는 일반적으로 전신상태가 좋지 않은 만성 당뇨발 궤양 환자에게 절단을 해야 하거나 원인균으로 인한 패혈증 등 치명적인 합병증이 생길 수 있어 골조직 병변이 있을 때에는 반드시 골조직 세균배양 검사를 시행해야만 한다. 또한 반대로 표재조직 세균배양 검사 결과가 양성으로 나왔으나 골조직 세균배양 검사에서 균이 나오지 않은 경우는 17.
- 5%다(Table II). 즉 도말균 검사 또는 표재조직 세균배양 검사 결과를 토대로 검출된 균이 없어 적절한 항생제 치료를 받지 않은 환자가 각각 25.0%, 61.5%에 이를 수 있다는 것을 의미한다. 이는 저자들이 발표한 골조직 병변이 없는 우리나라 당뇨발 궤양에서의 결과(도말균 검사 및 표재조직 세균배양 검사에서 균이 나오지 않았을 때 심부조직 세균배양 검사의 양성율) 9.
- 0%) 검사방법별로 그람 양성균과 음성균의 비율은 세 개 방법에서 모두 유사하였다(Table III). 혐기성균은 상대적으로 흔하지 않았으며 도말균 검사에서 혐기성균의 비율은 0%로 이는 표재조직 세균배양 검사 4.7%, 골조직 세균배양 검사 4.0%와 차이를 보였다.
후속연구
- 골조직 병변이 동반된 만성 당뇨발 감염에서 도말균 검사나 표재조직의 세균배양 검사 결과는 골조직의 세균배양 검사 결과와 일치하지 않으므로 도말균 검사나 창상의 표재조직부에서 채취한 조직으로 시행한 세균배양 검사 결과를 토대로 항생제를 선택하여 치료하는 것은 적절하지 않으며 골조직 세균배양 검사 결과에 기초하여 감염치료에 임해야 한다.
- 의 결과에서도 확인할 수 있었다. 따라서 본 논문의 결과를 토대로 우리나라 당뇨발 감염 환자의 치료를 할 때 도말균 검사 및 표재조직 세균배양 검사가 골조직 세균배양 검사의 결과를 대체할 수 있지 않다고 할 수 있고 다른 유수의 논문15에서 발표한 바와 같이 골조직 병변이 있는 당뇨발 궤양에서 골조직 세균배양 검사를 시행하여 병원균을 규명해야 한다고 판단된다.
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