Purpose: The purpose of this study is to evaluate treatment results of multidisciplinary approach of critical ischemic limb with diabetic foot. Materials and Methods: From March 2005 to March 2012, 674 diabetic foot patients were analyzed. Among them, 85 patients were neuroarthropathic type, 383 pat...
Purpose: The purpose of this study is to evaluate treatment results of multidisciplinary approach of critical ischemic limb with diabetic foot. Materials and Methods: From March 2005 to March 2012, 674 diabetic foot patients were analyzed. Among them, 85 patients were neuroarthropathic type, 383 patients were infectious type, and 206 patients were ischemic type. The subjects were 206 patients who had critical ischemic limbs and major or minor amputations were done. Various single or combined treatment method before amputation was performed. We investigated their ABI, HbA1c, main occlusion lesion, limb salvage and hospitalization period by various treatment method. Results: Major amputation was 27 cases, minor amputation was 179 cases. Mean HbA1c was 8.2%, and mean ABI was 0.66. Main occlusion lesion was 6 cases at common iliac artery, 13 cases at external iliac artery, 9 cases at internal iliac artery, 11 cases at common femoral artery, 23 cases at deep femoral artery, 52 cases at superficial femoral artery, 35 cases at popliteal artery, 40 cases at posterior tibia artery, 35 cases at anterior tibial artery, 28 cases at peroneal artery, and 13 cases at dorsalis pedis artery. Major amputations were decreased, minor amputations were increased, and hospitalization period was reduced by treatment of multidisciplinary approach. Conclusion: Treatment of multidisciplinary approach, which include preoperation percutaneus transluminal angioplasty, vascular surgery, and amputation, of critical ischemic limb with diabetic foot had advantages of limb salvage and hospitalization period reduction.
Purpose: The purpose of this study is to evaluate treatment results of multidisciplinary approach of critical ischemic limb with diabetic foot. Materials and Methods: From March 2005 to March 2012, 674 diabetic foot patients were analyzed. Among them, 85 patients were neuroarthropathic type, 383 patients were infectious type, and 206 patients were ischemic type. The subjects were 206 patients who had critical ischemic limbs and major or minor amputations were done. Various single or combined treatment method before amputation was performed. We investigated their ABI, HbA1c, main occlusion lesion, limb salvage and hospitalization period by various treatment method. Results: Major amputation was 27 cases, minor amputation was 179 cases. Mean HbA1c was 8.2%, and mean ABI was 0.66. Main occlusion lesion was 6 cases at common iliac artery, 13 cases at external iliac artery, 9 cases at internal iliac artery, 11 cases at common femoral artery, 23 cases at deep femoral artery, 52 cases at superficial femoral artery, 35 cases at popliteal artery, 40 cases at posterior tibia artery, 35 cases at anterior tibial artery, 28 cases at peroneal artery, and 13 cases at dorsalis pedis artery. Major amputations were decreased, minor amputations were increased, and hospitalization period was reduced by treatment of multidisciplinary approach. Conclusion: Treatment of multidisciplinary approach, which include preoperation percutaneus transluminal angioplasty, vascular surgery, and amputation, of critical ischemic limb with diabetic foot had advantages of limb salvage and hospitalization period reduction.
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문제 정의
206명 중 혈관조영 전산화 단층촬영을 시행한 166명의 환자에 대해 폐색 및 심한 협착 부위에 대해 알아보았다. 병소는 단일 또는 다발성으로 나타났고, 다발성 폐색 및 협착 부분에 대해서는 혈류 공급의 최상위 혈관 두 부위로 조사하였다.
본 연구에서는 2005년 3월부터 2012년 3월까지 본원에 내원한 당뇨발 환자 674명 중 절단이 필요하였던 중증 허혈성 하지를 가진 206명의 환자의 치료 및 절단 결과에 대해서 분석하였다. 초기에는 침습적인 절단술을 시행하였지만 최근에는 다각적인 접근법으로 치료를 하고 있다.
8) 증증 하지 허혈을 보이는 하지 동맥 질환의 치료 목표는 동맥 혈류 재개통 및 사지구제(limb salvage)로 Wolosker 등9)은 하퇴부 절단술 중 슬와동맥을 통한 경피적 혈관 확장술을 시행한 후 좋은 결과를 보고한 바 있다. 이에 저자들은 동맥 혈류 재개통, 사지구제, 빠른 상처 치유, 입원기간 감소를 위한 다각적인 접근법과 이에 따른 절단 결과에 대해서 보고하고자 한다.
저자들은 중증 허혈 하지를 가진 당뇨발 환자에 대한 여러 치료법을 시행해 보았다. 2005년에서 2007년까지는 무릎 동맥 이하 협착 또는 폐쇄가 있을 시, 문헌에 근거하여 초기부터 침습적으로 무릎 위 및 무릎 아래의 대절단이 주로 이루어졌다.
제안 방법
10) ABI 수치는 대동맥이나 하지 동맥의 심한 석회화 병변이 있을 경우 발목 동맥의 혈압이 심하게 증가하여 신뢰할 수 없는 경우도 있고 일반적으로 수치가 낮은 것은 신뢰도가 높지만 수치가 높은 것은 신뢰도가 낮다.11) 이에 저자들은 위와 같은 임상 증상과 ABI 0.8이하, 혈관조영 전산화 단층촬영(angiographic computed tomography)상의 협착 및 폐쇄 병변 등을 종합적으로 반영하여 206명의 환자를 중증 허혈성 하지 환자로 판단하여 분석하였다. 환자들의 평균 연령은 65.
이후 2007년부터 2009년까지는 혈관 상태에 따라서 대퇴동맥간, 대퇴-슬와동맥간 우회술 등의 고식적 동맥 우회술 (bypass surgery) 및 복재 정맥 이식술(saphenous vein graft) 등의 혈관 수술 후 절단술을 시행하였다. 2009년부터 2012년까지는 다각적인 접근법으로 치료를 시행하였는데, 수술 전 경피적 혈관 확장술(Percutaneus transluminal angioplasty) 및 스텐트 시술 후 결과가 좋으면 3~5일정도 후에 절단술을 시행하여 사지구제를 최대한으로 하였으며, 결과가 좋지 못할 시에는 바로 시술 다음날 절단술을 시행하였다. 또한 동맥 혈류 재개통을 시킨 후 필요에 따라 혈관 수술을 시행하였는데 인공혈관에 의한 수술보다는 자기 혈관의 동맥 우회술(bypass surgery), Fogarty catheter를 이용한 혈전 색전 제거술(thromboembolectomy), 동맥내막 박리술 및 첩포 재건술(endarterectomy and patch augmentation)을 시행하여 수술 후 혈전방지제등의 약물복용을 줄이도록 노력하였다.
혈관수술 없이 절단술을 시행한 례는 194례였고, 혈관 수술 후 절단술을 시행한 례는 12례였다. 5례에서 하지동맥 우회술을, 4례에서 혈전제거술을, 3례에서 동맥내막박리술을 하였다(Fig. 1, 2). 206례의 중증 허혈 하지 환자 중 바로 절단술을 시행한 례는 91례, 수술전 경피적 혈관 확장술(percutaneus transluminal angioplasty) 및 스텐트 시술을 통한 동맥 혈류 재개통 후 절단술을 시행한 례는 115례였다.
39례 중 동일 절단 부위 주변 또는 상부에서 추가로 절단한 경우는 32례였고 다른 부위에서 절단을 한 경우는 7례였다. 또한 3차례 이상 절단을 시행한 5례 중 4례는 동일절단 부위 주변 또는 상부에서 이루어졌으며 1례는 다른 부위에서 절단이 이루어졌다. 치료방법에 따른 연도별 비교를 하였을 때 주로 침습적 절단술이 이루어졌던 초기 2005년도부터 2007년도에는 재절단을 한 경우가 13례였고, 2007년도부터 2009년도에는 10례, 다각적인 접근법이 시행되어지고 있는 2009년도부터 2012년도에는 16례로 나타났다.
206명 중 혈관조영 전산화 단층촬영을 시행한 166명의 환자에 대해 폐색 및 심한 협착 부위에 대해 알아보았다. 병소는 단일 또는 다발성으로 나타났고, 다발성 폐색 및 협착 부분에 대해서는 혈류 공급의 최상위 혈관 두 부위로 조사하였다. 총장골동맥(common iliac artery)이 6례, 외장골동맥(external iliac artery)이 13례, 내장골동맥(internal iliac artery)이 9례, 총대퇴동맥(common femoral artery)이 11례, 심대퇴동맥(deep femoral artery)이 23례, 표재대퇴동맥(superficial femoral artery)이 52례, 슬와동맥(popliteal artery)이 35례, 후경골동맥(posterior tibial artery)이 40례, 전경골동맥(anterior tibial artery)이 35례, 비골동맥(peroneal artery)이 28례, 족배동맥(dorsalis pedis artery)이 13례로 나타났다(Table 2).
2005년에서 2007년까지는 무릎 동맥 이하 협착 또는 폐쇄가 있을 시, 문헌에 근거하여 초기부터 침습적으로 무릎 위 및 무릎 아래의 대절단이 주로 이루어졌다. 이후 2007년부터 2009년까지는 혈관 상태에 따라서 대퇴동맥간, 대퇴-슬와동맥간 우회술 등의 고식적 동맥 우회술 (bypass surgery) 및 복재 정맥 이식술(saphenous vein graft) 등의 혈관 수술 후 절단술을 시행하였다. 2009년부터 2012년까지는 다각적인 접근법으로 치료를 시행하였는데, 수술 전 경피적 혈관 확장술(Percutaneus transluminal angioplasty) 및 스텐트 시술 후 결과가 좋으면 3~5일정도 후에 절단술을 시행하여 사지구제를 최대한으로 하였으며, 결과가 좋지 못할 시에는 바로 시술 다음날 절단술을 시행하였다.
다발성으로 협착 및 폐쇄가 있는 환자의 경우는 막힌 혈관들 중 최상위의 혈관으로 병변부위를 정하였다. 재절단술을 시행한 경우 시행 건수 및 연도별 분석을 하였으며, 다각적인 접근법으로의 치료 프로토콜 변화에 따른 입원 치료 기간 변화 및 사지구제에 대해 알아보았다.
또한 동맥 혈류 재개통을 시킨 후 필요에 따라 혈관 수술을 시행하였는데 인공혈관에 의한 수술보다는 자기 혈관의 동맥 우회술(bypass surgery), Fogarty catheter를 이용한 혈전 색전 제거술(thromboembolectomy), 동맥내막 박리술 및 첩포 재건술(endarterectomy and patch augmentation)을 시행하여 수술 후 혈전방지제등의 약물복용을 줄이도록 노력하였다. 혈관 수술과 동시 또는 추 후 절단술을 함으로써 대절단 비율을 낮추고 소절단을 시행하여 사지구제를 최대한으로 하였다.
후향적으로 절단술을 시행한 206명의 당뇨발과 동반된 중증 허혈성 하지 환자들에서 이들의 당화혈색소(HbA1c)수치와 족관절-상완혈압비에 대해 분석하였고, 연도별로 절단부위에 따라 분류를 하여 치료법에 따른 절단부위의 추이에 대해 살펴볼 수 있도록 하였다. 또한 206명의 중증 허혈 하지 환자 중 혈관조영 전산화 단층촬영을 시행한 166명의 환자를 협착 및 폐쇄 부위에 따라 분류하였다.
대상 데이터
2005년 3월부터 2012년 3월까지 본원에 내원한 674명의 당뇨발 환자를 대상으로 하였다. 그 중 신경관절병증형(neuroarthropathic type)이 85명, 감염성(infectious type)이 383명, 허혈성(ischemic type)이 206명이었다.
4일 후에 시행되었다. 39례 중 동일 절단 부위 주변 또는 상부에서 추가로 절단한 경우는 32례였고 다른 부위에서 절단을 한 경우는 7례였다. 또한 3차례 이상 절단을 시행한 5례 중 4례는 동일절단 부위 주변 또는 상부에서 이루어졌으며 1례는 다른 부위에서 절단이 이루어졌다.
후향적으로 절단술을 시행한 206명의 당뇨발과 동반된 중증 허혈성 하지 환자들에서 이들의 당화혈색소(HbA1c)수치와 족관절-상완혈압비에 대해 분석하였고, 연도별로 절단부위에 따라 분류를 하여 치료법에 따른 절단부위의 추이에 대해 살펴볼 수 있도록 하였다. 또한 206명의 중증 허혈 하지 환자 중 혈관조영 전산화 단층촬영을 시행한 166명의 환자를 협착 및 폐쇄 부위에 따라 분류하였다. 다발성으로 협착 및 폐쇄가 있는 환자의 경우는 막힌 혈관들 중 최상위의 혈관으로 병변부위를 정하였다.
그 중 신경관절병증형(neuroarthropathic type)이 85명, 감염성(infectious type)이 383명, 허혈성(ischemic type)이 206명이었다. 이 중 저자들은 허혈성 당뇨발 환자 206명을 대상으로 분석하였다. 증증 허혈성 하지는 휴식시의 통증, 치유되지 않는 상처 및 괴저(gangrene)와 같은 주관적 임상적 증상과 족관절-상완혈압비(Ankle Brachial pressure Index; ABI) 0.
성능/효과
1,2) 또한 말초 혈관 폐쇄성 질환은 70대 이상에서 유병률이 20%에 달하며 고령화 및 당뇨 환자의 증가에 따라 늘어나고 있는 추세이다.3) 중증 하지 허혈(critical limb ischemia)은 동맥 경화성 말초동맥질환의 가장 심한 임상 양상 중 하나로서 심한 혈액 순환의 장애로 인해 휴식시 통증이나 이환된 사지의 손실을 가져오는 경우를 말한다.
4이하, 족관절의 수축기 혈압 50 mmHg이하, 또는 족지의 수축기 혈압 30 mmHg이하의 객관적 검사 지표로 정의된다.10) ABI 수치는 대동맥이나 하지 동맥의 심한 석회화 병변이 있을 경우 발목 동맥의 혈압이 심하게 증가하여 신뢰할 수 없는 경우도 있고 일반적으로 수치가 낮은 것은 신뢰도가 높지만 수치가 높은 것은 신뢰도가 낮다.11) 이에 저자들은 위와 같은 임상 증상과 ABI 0.
이들은 모두 절단술을 받았고 대절단(major amputation)은 무릎 위 및 무릎 아래 절단으로, 소절단(minor amputation)은 족관절 이하 절단으로 정의를 하였다.12) 대절단과 소절단을 받은 환자군으로 다시 분류한 결과 각각 27명(13.1%)과 179명(86.9%)으로 나타났다. 대절단을 한 27명 중 남자는 23명(85.
이 경우 동맥경화질환의 진행은 미만성으로 나타나며 많은 수에서 무릎 밑 동맥을 침범한다. 4) 특히 말초 혈관 폐쇄성 질환에서 당뇨가 있을 시 근위부 혈관 보다는 원위부 혈관을 잘 침범하고 당뇨병이 없는 하지 동맥 질환의 경우보다 하지 절단의 비율이 3.5~8.6배 정도 높다.5,6) 당뇨발과 동반된 말초 혈관 폐쇄성 질환 환자에서는 절단술 후에도 절단단의 괴사나 혈종, 감염 등의 합병증이 높으며 이로 인한 재수술의 빈도도 높다고 보고되고 있다.
당뇨발 환자 중 중증 허혈 하지(critical ischemic limb)를 가진 206명의 HbA1c의 평균은 8.2%이었고, 27례의 대절단과 179례의 소절단 집단 간의 평균을 비교하였을 때 각각 8.3%와 8.1%으로 나타났다. ABI는 평균 0.
당뇨발과 동반된 중증 허혈성 하지의 치료는 초기의 침습적인 단순 절단술 보다는 적극적인 당조절, 수술전 경피적 혈관 풍선 확장술, 혈관수술을 통한 다각적인 접근법으로 치료하는 것이 여러 이점이 있었다. 대절단 보다 소절단을 함으로써 환자의 사지구제를 높일 수 있었고 입원 기간 단축의 이점이 있었다. 또한 하지 동맥 혈류의 재개통으로 인한 빠른 상처 치유 및 통증 감소, 절단부위 감소로 인한 환자의 삶의 질 개선에도 이점이 있는 것으로 보여 이에 대한 연구도 필요할 것으로 사료된다.
수술 전 경피적 혈관 풍선 확장술과 혈관우회술, 혈전제거술, 동맥 내막 박리술 등의 혈관 수술을 통해 사지구제를 높일 수 있었으며 이 같은 치료 결과는 최근의 절단 부위의 결과에서 나타난 것처럼 대절단의 비율은 줄고 소절단의 비율이 높아지는 것으로 나타났다. 또한 재원기간의 차이로도 나타났는데 2005 년도 초기 보다 2012년도 최근의 재원기간은 약 2주 가량 단축된 것으로 나타났다. 대절단을 받은 환자의 경우 추후 우울증 및 여타 합병증이 발생할 확률이 높은데 중증 허혈성 하지에 대해 다각적으로 접근 치료를 함으로써 위와 같은 질환이 동반되는 것을 방지할 수 있다고 사료된다.
초기에는 침습적인 절단술을 시행하였지만 최근에는 다각적인 접근법으로 치료를 하고 있다. 수술 전 경피적 혈관 풍선 확장술과 혈관우회술, 혈전제거술, 동맥 내막 박리술 등의 혈관 수술을 통해 사지구제를 높일 수 있었으며 이 같은 치료 결과는 최근의 절단 부위의 결과에서 나타난 것처럼 대절단의 비율은 줄고 소절단의 비율이 높아지는 것으로 나타났다. 또한 재원기간의 차이로도 나타났는데 2005 년도 초기 보다 2012년도 최근의 재원기간은 약 2주 가량 단축된 것으로 나타났다.
연도에 따른 절단 부위 분석에서는 초기 2005년도부터 2007년도에는 대절단이 많이 이루어졌던 반면 2009년도부터 2012년도의 최근으로 갈수록 대절단은 줄어들고 소절단이 늘어나고 있는 것을 알 수 있었다 (Table 3). 이는 경피적 혈관 확장술 및 혈관 수술을 통한 다각적 접근법으로 동맥혈류 재개통에 의한 사지 구제가 이루어진 것으로 사료된다.
입원 치료 기간은 분석 초기 2005년도부터 2007년도의 47.5일에서, 2007년도부터 2009년도의 43.5일, 2009년도부터 2012년도의 32일로 점점 단축되어 최근의 치료 프로토콜이 입원기간의 단축에도 이점이 있는 것으로 나타났다(Fig. 3).
병소는 단일 또는 다발성으로 나타났고, 다발성 폐색 및 협착 부분에 대해서는 혈류 공급의 최상위 혈관 두 부위로 조사하였다. 총장골동맥(common iliac artery)이 6례, 외장골동맥(external iliac artery)이 13례, 내장골동맥(internal iliac artery)이 9례, 총대퇴동맥(common femoral artery)이 11례, 심대퇴동맥(deep femoral artery)이 23례, 표재대퇴동맥(superficial femoral artery)이 52례, 슬와동맥(popliteal artery)이 35례, 후경골동맥(posterior tibial artery)이 40례, 전경골동맥(anterior tibial artery)이 35례, 비골동맥(peroneal artery)이 28례, 족배동맥(dorsalis pedis artery)이 13례로 나타났다(Table 2).
후속연구
또한 재원기간의 차이로도 나타났는데 2005 년도 초기 보다 2012년도 최근의 재원기간은 약 2주 가량 단축된 것으로 나타났다. 대절단을 받은 환자의 경우 추후 우울증 및 여타 합병증이 발생할 확률이 높은데 중증 허혈성 하지에 대해 다각적으로 접근 치료를 함으로써 위와 같은 질환이 동반되는 것을 방지할 수 있다고 사료된다. 본원에서 치료한 결과에서 볼 때 당뇨병이 동반된 중증 허혈성 하지의 치료는 족관절-상완 혈압비, 당화혈색소 수치 및 임상증상 등을 통한 조기 선별과 위험도 평가, 혈관 전산화 단층촬영을 통한 협착 및 폐쇄가 발생한 정확한 부위 판단이 동반되어야 한다.
대절단 보다 소절단을 함으로써 환자의 사지구제를 높일 수 있었고 입원 기간 단축의 이점이 있었다. 또한 하지 동맥 혈류의 재개통으로 인한 빠른 상처 치유 및 통증 감소, 절단부위 감소로 인한 환자의 삶의 질 개선에도 이점이 있는 것으로 보여 이에 대한 연구도 필요할 것으로 사료된다.
대절단을 받은 환자의 경우 추후 우울증 및 여타 합병증이 발생할 확률이 높은데 중증 허혈성 하지에 대해 다각적으로 접근 치료를 함으로써 위와 같은 질환이 동반되는 것을 방지할 수 있다고 사료된다. 본원에서 치료한 결과에서 볼 때 당뇨병이 동반된 중증 허혈성 하지의 치료는 족관절-상완 혈압비, 당화혈색소 수치 및 임상증상 등을 통한 조기 선별과 위험도 평가, 혈관 전산화 단층촬영을 통한 협착 및 폐쇄가 발생한 정확한 부위 판단이 동반되어야 한다. 사지구제 및 빠른 상처 회복, 파행 및 통증 감소를 위해 수술전 경피적 혈관 풍선 확장술이 이루어져야 하고 그 후 필요에 따라 혈관수술 및 절단술이 단독 또는 동시에 시행되어져야 한다.
질의응답
핵심어
질문
논문에서 추출한 답변
중증 하지 허혈이란 무엇인가?
1,2) 또한 말초 혈관 폐쇄성 질환은 70대 이상에서 유병률이 20%에 달하며 고령화 및 당뇨 환자의 증가에 따라 늘어나고 있는 추세이다.3) 중증 하지 허혈(critical limb ischemia)은 동맥 경화성 말초동맥질환의 가장 심한 임상 양상중 하나로서 심한 혈액 순환의 장애로 인해 휴식시 통증이나 이환된 사지의 손실을 가져오는 경우를 말한다. 이 경우 동맥경화질환의 진행은 미만성으로 나타나며 많은 수에서 무릎 밑 동맥을 침범한다.
중증 하지 허혈의 경우 동맥 경화 질환은 어디로 침범하는가?
3) 중증 하지 허혈(critical limb ischemia)은 동맥 경화성 말초동맥질환의 가장 심한 임상 양상중 하나로서 심한 혈액 순환의 장애로 인해 휴식시 통증이나 이환된 사지의 손실을 가져오는 경우를 말한다. 이 경우 동맥경화질환의 진행은 미만성으로 나타나며 많은 수에서 무릎 밑 동맥을 침범한다. 4) 특히 말초 혈관 폐쇄성 질환에서 당뇨가 있을 시 근위부 혈관 보다는 원위부 혈관을 잘 침범하고 당뇨병이 없는 하지 동맥 질환의 경우보다 하지 절단의 비율이 3.
당뇨병 환자의 하지 절단 위험성은 정상인에 비해서 얼마나 높은가?
당뇨발은 하지 절단의 가장 흔한 원인 중 하나로 당뇨병 환자들은 정상인에 비해 하지 절단의 위험성이 15배에서 46배까지 높다고 보고되고 있다.1,2) 또한 말초 혈관 폐쇄성 질환은 70대 이상에서 유병률이 20%에 달하며 고령화 및 당뇨 환자의 증가에 따라 늘어나고 있는 추세이다.
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