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문제 정의
- 본 연구에서는 일개 병원에서 2007년부터 2008년까지 2년간 폐결핵으로 진단을 받고 치료받은 환자 중 65세 이상의 노인군에서의 임상적, 방사선학적 특징과 진단 및 치료, 예후 등을 65세 미만의 환자들에 비교하여 살펴보았다.
제안 방법
- 각각의 환자에 대해 진단시의 증상, 기저 질환, 방사선학적 소견, 세균학적 검사 소견, 기관지내시경 검사 소견, 항결핵 약제에 대한 부작용, 치료에 대한 반응과 예후 등을 알아보았다. 증상으로는 기침, 가래, 흉막통, 객혈, 발열 등으로 환자가 호소하는 것을 기록하였다.
- 5℃ 이상인 경우로 정의하였다. 흉부 X-선 소견은 내원 시 처음 촬영한 사진을 검토하였고, 위치와 모양을 기록하였다. 방사선학적 소견상 병변의 위치는 폐상엽이나 폐상엽을 포함하면서 다른 부위의 침범이 있는 경우와 폐상엽의 침범이 없이 중엽이나 하엽을 침범한 경우의 두 가지로 구분하였다.
- 흉부 X-선 소견은 내원 시 처음 촬영한 사진을 검토하였고, 위치와 모양을 기록하였다. 방사선학적 소견상 병변의 위치는 폐상엽이나 폐상엽을 포함하면서 다른 부위의 침범이 있는 경우와 폐상엽의 침범이 없이 중엽이나 하엽을 침범한 경우의 두 가지로 구분하였다. 흉부 X-선에 나타난 병변의 모양은 공동 및 섬유 결절형과 대엽성 경화양상을 띄는 폐렴형, 종괴형의 세가지로 구분하였다.
- 간독성은 간기능 검사상 AST, ALT 수준이 기저 치의 5배 이상 상승하였거나 증상을 동반하면서 3배 이상 상승한 경우로 정의하였다5. 치료에 대한 반응은 완치, 치료실패, 치료중단, 전원, 추적관찰이 중단된 경우(follow up loss), 사망, 치료지속의 7가지 항목으로 평가하였다5. 완치는 치료 마지막 달의 객담 도말이 음성이며 그 전에 한 번 이상 도말이 음성이었던 경우로 하였고5,6, 치료 실패는 치료 5개월째나 그 이후 객담 도말이 양성인 경우로 정의하였다.
- 완치는 치료 마지막 달의 객담 도말이 음성이며 그 전에 한 번 이상 도말이 음성이었던 경우로 하였고5,6, 치료 실패는 치료 5개월째나 그 이후 객담 도말이 양성인 경우로 정의하였다. 치료중단은 연속하여 두 달 이상 치료가 중단된 경우로 하였으며, 추적관찰이 중단된 경우는 치료가 완료되기 전에 환자가 자의로 병원 방문을 중단한 경우로 정하였다.
대상 데이터
- 2007년부터 2008년까지 외래나 응급실을 통해 충남대학병원에 내원한 폐결핵 환자를 대상으로 하였으며 자료는 의무기록의 검토를 통해서 이루어졌다. 대상은 본원에서 처음으로 활동성 결핵으로 진단을 받은 환자들로 제한하였다.
- 2007년부터 2008년까지 외래나 응급실을 통해 충남대학병원에 내원한 폐결핵 환자를 대상으로 하였으며 자료는 의무기록의 검토를 통해서 이루어졌다. 대상은 본원에서 처음으로 활동성 결핵으로 진단을 받은 환자들로 제한하였다.
- 젊은 연령군에는 16세부터 64세까지의 환자가 포함되었고, 노인군에는 65세부터 89세까지의 환자가 포함되었다.
데이터처리
-
3. 통계
통계적인 분석은 SPSS version 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 사용하였고, 양 군의 임상적인 차이는 chi-square test를 이용하였다. 통계적으로는 p값이 0.
성능/효과
- 각각의 환자에 대해 진단시의 증상, 기저 질환, 방사선학적 소견, 세균학적 검사 소견, 기관지내시경 검사 소견, 항결핵 약제에 대한 부작용, 치료에 대한 반응과 예후 등을 알아보았다. 증상으로는 기침, 가래, 흉막통, 객혈, 발열 등으로 환자가 호소하는 것을 기록하였다. 발열은 내원 당시에 액와에서 측정한 것을 기준으로 해서 37.
- 결핵으로 진단받고 치료받은 과거력은 젊은 연령군보다 노인군에서 유의하게 높았다(14.2% vs. 35.8%, p=0.035).
- 기침, 가래, 발열이 양 군 모두에서 흔한 증상이었으며, 두 군 간에 빈도의 차이는 없었다. 폐결핵 환자에서 결핵성 흉막염이 동반된 빈도는 두 군 간에 유의한 차이가 없었는데(9.7% vs. 8.0%, p=0.654), 이에 반하여 흉막성 흉통을 호소한 경우는 젊은 연령군에서 노인군보다 더 빈번하게 나타났다(3.4% vs. 0%, p=0.020). 흉막성 흉통을 호소한 환자들의 체질량지수(body mass index)는 평균 22.
- 3%)을 동반한 경우가 가장 많았다. 젊은 연령군에 비하여 노인군에 서는 대부분의 질환군에서 동반비율이 높게 나타났으며, 악성종양(16.1%), 당뇨병(14.3%), 심혈관계 질환(9.8%), 만성 폐쇄성 폐질환(7.1%)이 가장 빈도가 높게 나타났다(Table 2).
- 290). 병변의 모양은 젊은 연령군과 노인 연령군 모두에서 전형적인 공동 및 섬유결절형이 가장 많았으며(63.7% vs. 61.6%, p=0.376), 반면에 폐렴형은 젊은 연령군보다 노인군에서 빈도가 유의하게 높았다(16.8% vs.28.6%, p=0.035). 종괴형은 젊은 연령군에서 빈도가 더 높았으나 통계적 유의성은 없었다(15.
- 도말 양성률이나 배양 양성률에서는 양 군 간에 차이가 없었으나, 조직검사를 통해 확진된 환자의 비율이 젊은 연령군에서 노인군보다 높게 나타났다(33.6% vs. 20.5%, p=0.027). 도말이나 배양에서 음성으로 나와 세균학적으로 증명되지 않았으나 임상적으로나 방사선학적으로 결핵으로 진단된 환자의 비율도 두 군 간에 차이가 없었다(12.
- 720). 그러나, 기관지경 소견에서는 유의한 차이가 있었는데, 건락성 괴사형은 젊은 연령군에서 빈도가 더 높았으며(71.4% vs. 27.3%, p=0.028), 부종 충혈형은 노인군에서 더 높은 비율을 보였다(7.1% vs.45.5%, p=0.026) (Table 5). 탄분증은 노인 환자군에서만 관찰되었으며 기관지경 검사를 시행 받은 79명의 노인 환자 중 19명(24.
- 젊은 연령군보다 노인군에서 약제 부작용의 발생빈도가 유의하게 높았다(15.0% vs. 27.7%, p=0.021). 젊은 연령군에서는 간독성이 가장 흔하게 발생하였으며(8.
- 033) (Figure 1). 치료가 완료되기 전에 자의로 병원 방문을 중단한 추적 중단의 빈도는 젊은 연령군보다 노인군에서 유의하게 높았다(9.7% vs. 19.6%, p=0.036) (Table 7). 치료 기간 중 사망률은 노인군에서 유의하게 높게 나타났는데 (1.
- 036) (Table 7). 치료 기간 중 사망률은 노인군에서 유의하게 높게 나타났는데 (1.8% vs. 7.9%, p=0.029), 젊은 연령군에서는 결핵에 의한 호흡부전으로 인한 사망이 1예, 알코올성 간경화에 의한 간부전으로 1예 있었다. 노인군에서는 치료중 사망례가 9예 있었으며, 뇌출혈로 인한 사망 1예와 간세포암으로 인한 간부전으로 인한 사망 1예를 제외한 7예에서 폐결핵과 관련된 호흡부전으로 사망하였고(Table 7), 이들의 결핵진단일로부터 사망까지의 평균기간은 45일이었다.
- 젊은 연령군 113명 중 96명에서 약제 감수성 검사 결과가 얻어졌고, 이들 중 1예에서 isoniazide 단독내성을 보였고, 2예에서 다제내성 결핵으로 나왔으며 나머지는 모든 약제에 대하여 감수성인 것으로 나타났다. 노인 환자군에서는 112명 중 89명에서 약제 감수성 결과가 얻어졌고, 이들 중 3예에서 다제내성 결핵이었고, 나머지는 모든 약제에 대하여 감수성을 보였다.
- 젊은 연령군 113명 중 96명에서 약제 감수성 검사 결과가 얻어졌고, 이들 중 1예에서 isoniazide 단독내성을 보였고, 2예에서 다제내성 결핵으로 나왔으며 나머지는 모든 약제에 대하여 감수성인 것으로 나타났다. 노인 환자군에서는 112명 중 89명에서 약제 감수성 결과가 얻어졌고, 이들 중 3예에서 다제내성 결핵이었고, 나머지는 모든 약제에 대하여 감수성을 보였다.
- 본 연구에서 폐결핵으로 진단된 노인 환자군은 젊은 환자군에 비해 남자의 비율이 높고 이전에 결핵을 앓았던 경우가 많았고 호흡곤란을 특히 호소하는 경우가 많았다. 또 기저질환의 빈도가 높고 방사선학적으로 폐렴형의 빈도가 높았다.
- 본 연구에서 폐결핵으로 진단된 노인 환자군은 젊은 환자군에 비해 남자의 비율이 높고 이전에 결핵을 앓았던 경우가 많았고 호흡곤란을 특히 호소하는 경우가 많았다. 또 기저질환의 빈도가 높고 방사선학적으로 폐렴형의 빈도가 높았다. 약제의 부작용 및 치료이탈의 빈도와 결핵으로 인한 사망률도 높았다.
- 또 기저질환의 빈도가 높고 방사선학적으로 폐렴형의 빈도가 높았다. 약제의 부작용 및 치료이탈의 빈도와 결핵으로 인한 사망률도 높았다.
- 2로 나타났다. 본 연구에서는 기저질환이 있는 군과 없는 군에서 사망률을 비교하였는데, 기저질환이 있는 군에서 사망률이 기저질환이 없는 군에서보다 유의하게 높게 나타났으며(8.6% vs. 1.7%, p=0.017), 비교위험도는 5.53이었다.
- 하지만 반대로 폐중엽이나 하엽이 잘 침범된다는 다른 보고들도 있다16-19. 본 연구에서는 방사선학적으로 공동이나 섬유결절형을 보이는 경우가 두 군 모두에서 가장 흔하게 나타났으나, 폐렴형을 보인 환자 중에 서는 노인환자들이 차지하는 비율이 젊은 환자에 비해 높았다(16.8% vs. 28.6%, p=0.035). 기존의 연구에서도 본연구와 마찬가지로 노인 환자에서 진단된 폐결핵의 경우 전형적인 폐상엽의 공동이나 섬유결절형이 많지만 일부 노인 환자에서는 면역 억제자에서의 폐결핵과 마찬가지로 비전형적일 수 있다고 보고하였다2.
- , 연령에 따른 발생률에 대한 대규모 연구에 따른 정확한 보고는 없다. 본 연구에서는 활동성 폐결핵 환자 225명 중 167명에서 기관지경 검사가 시행되었으며 그 중 기관지 결핵이 동반된 경우는 총 25명(15.0%)이었으며, 양 군 간에 빈도상의 차이는 없었다(15.9% vs. 13.9%, p=0.720). 하지만 국내의 다른 보고에서는, 기관지 결핵으로 진단받은 환자의 76%가 60세 이상이며 70세 이상은 55%로 노인 환자군에서 유의하게 높은 빈도로 발견되기도 하였다22.
후속연구
- 약제 부작용을 줄이기 위해서는 적절한 용량의 약제를 사용하고 환자의 동반질환 등을 고려한 철저한 부작용의 감시 등이 필요하다. 현재 결핵 환자의 추구 관리를 위해 구축되어 있는 공공민간협력체계(public-private mix)를 활성화시키는 것도 이들의 결핵치료 성공률을 높이는 데 기여할 것으로 보인다. 이 시스템 에서는 민간 의료 기관에서 진료중인 결핵 환자를 공공기관의 감시체계에 등록시킨 후 해당 환자에게 월 1회 이상 전화 연락 또는 방문을 통하여 병원에 내원할 것을 독려하고 복약 여부를 확인, 가족 및 환자를 위한 보건교육과 복약상담 등을 제공하고 있다.
- 이 시스템 에서는 민간 의료 기관에서 진료중인 결핵 환자를 공공기관의 감시체계에 등록시킨 후 해당 환자에게 월 1회 이상 전화 연락 또는 방문을 통하여 병원에 내원할 것을 독려하고 복약 여부를 확인, 가족 및 환자를 위한 보건교육과 복약상담 등을 제공하고 있다. 이러한 시스템의 관리대상을 노인 환자를 중심으로 확대하고 진료비 감면 시스템을 더욱 보완하면 노인 환자의 추구관리 실패율을 낮추고 유순도를 높임으로써 노인결핵 환자의 예후를 향상시키는 데 도움이 될 것이다.
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