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제안 방법
- 1). 환자의 질환은 대동맥 축착증 및 대동맥 판막 부전을 동반한 대동맥근부 확장으로 진단 되었고, 저자들은 판막, 대동맥 근부 확장 및 상행 대동맥류(약 5 cm)뿐 아니라 대동맥 축착증을 동시에 해결하기 위한 수술방법을 시행하기로 하였다. 수술 중에 상지 및 하지의 지속적인 혈압을 측정하고자 양측 요골동맥 및 좌측 대퇴 동맥에 동맥 카데터를 거치한 후 정중 흉골 절개술을 시행하고, 상행대동맥과 양대 정맥에 각각의 캐뉼라를 삽관하여 체외순환을 시작하였다.
- 환자의 질환은 대동맥 축착증 및 대동맥 판막 부전을 동반한 대동맥근부 확장으로 진단 되었고, 저자들은 판막, 대동맥 근부 확장 및 상행 대동맥류(약 5 cm)뿐 아니라 대동맥 축착증을 동시에 해결하기 위한 수술방법을 시행하기로 하였다. 수술 중에 상지 및 하지의 지속적인 혈압을 측정하고자 양측 요골동맥 및 좌측 대퇴 동맥에 동맥 카데터를 거치한 후 정중 흉골 절개술을 시행하고, 상행대동맥과 양대 정맥에 각각의 캐뉼라를 삽관하여 체외순환을 시작하였다. 체외순환시 양측 상지 및 상하지 혈압차는 없었다.
- 발살바동 접합부는 50 mm 이상으로 확장 되어 있었다. 대동맥 교차차단 후 대동맥을 횡 절개 하여 대동맥 판막이 이판엽(bicuspid)임을 확인할 수 있었고, 그 중 좌측엽의 심한 비후로 판엽간의 불완전 유합(incomplete coaptation)을 보여 변형식 Bentall 수술을 하기로 결정하였다. Bentall 수술을 위해 대동맥 판막은 절제하고 좌우 관상동맥 이식편을 발살바동으로부터 절개 분리한 후, 심장 뒤에서 횡격막 직상부의 하행대동맥 선상에 놓인 후(posterior) 심막을 약 7~8 cm 정도 상하로 열고 하행대동맥을 Satinsky 겸자로 잡고 대동맥 앞쪽을 절개한 다음, 16 mm 직경의 인조 혈관(Vascutek® Knitted Polyester Graft; Vascutek Terumo, Renfrewshire, Scotland)을 4-0 polypropylene의 연속봉합으로 문합하였다.
- 대동맥 교차차단 후 대동맥을 횡 절개 하여 대동맥 판막이 이판엽(bicuspid)임을 확인할 수 있었고, 그 중 좌측엽의 심한 비후로 판엽간의 불완전 유합(incomplete coaptation)을 보여 변형식 Bentall 수술을 하기로 결정하였다. Bentall 수술을 위해 대동맥 판막은 절제하고 좌우 관상동맥 이식편을 발살바동으로부터 절개 분리한 후, 심장 뒤에서 횡격막 직상부의 하행대동맥 선상에 놓인 후(posterior) 심막을 약 7~8 cm 정도 상하로 열고 하행대동맥을 Satinsky 겸자로 잡고 대동맥 앞쪽을 절개한 다음, 16 mm 직경의 인조 혈관(Vascutek® Knitted Polyester Graft; Vascutek Terumo, Renfrewshire, Scotland)을 4-0 polypropylene의 연속봉합으로 문합하였다. 변형식 Bentall 수술을 위해 대동맥 근부를 23-mm 판막 도관(23- mm val.
- Bentall 수술을 위해 대동맥 판막은 절제하고 좌우 관상동맥 이식편을 발살바동으로부터 절개 분리한 후, 심장 뒤에서 횡격막 직상부의 하행대동맥 선상에 놓인 후(posterior) 심막을 약 7~8 cm 정도 상하로 열고 하행대동맥을 Satinsky 겸자로 잡고 대동맥 앞쪽을 절개한 다음, 16 mm 직경의 인조 혈관(Vascutek® Knitted Polyester Graft; Vascutek Terumo, Renfrewshire, Scotland)을 4-0 polypropylene의 연속봉합으로 문합하였다. 변형식 Bentall 수술을 위해 대동맥 근부를 23-mm 판막 도관(23- mm val.,ed conduit; St Jude Medical, Inc, MN)으로 치환하고 인공판막 바로 위에 관상동맥 이식편을 문합한 다음, 상행대동맥을 우측 무명동맥하방까지 절제하고 같은 도관으로 치환하였다. 이미 하행대동맥에 문합된 인조혈관을 하대정맥 앞과 우심방의 우측을 통해 치환된 상행 대동맥에 접근하도록 거치하고 그 인조혈관의 근위부를 적절한 길이에서 자른 뒤, 상행대동맥의 치환된 인조 혈관의 우측 절개 부위에 4-0 polypropylene의 연속봉합으로 문합하였다(Fig.
- ,ed conduit; St Jude Medical, Inc, MN)으로 치환하고 인공판막 바로 위에 관상동맥 이식편을 문합한 다음, 상행대동맥을 우측 무명동맥하방까지 절제하고 같은 도관으로 치환하였다. 이미 하행대동맥에 문합된 인조혈관을 하대정맥 앞과 우심방의 우측을 통해 치환된 상행 대동맥에 접근하도록 거치하고 그 인조혈관의 근위부를 적절한 길이에서 자른 뒤, 상행대동맥의 치환된 인조 혈관의 우측 절개 부위에 4-0 polypropylene의 연속봉합으로 문합하였다(Fig. 2). 수술 후 체외순환을 큰 문제없이 이탈시켰으나(체외순환 시간 313분, 대동맥 차단시간 244분), 대동맥 우회술의 인조도관이 문합된 하행대동맥 부위에서 출혈이 지속되어, 좌측 4번째 늑간 절개를 통해 하행대동맥- 인조도관의 문합부의 출혈을 보강봉합으로 해결하였다.
- 또 우회로 도관의 심낭 내 위치에서 하대정맥 앞에 위치하기도 하고[7], 폐정맥과 하대정맥 사이를 통과하도록 하기도 한다[5]. 본 증례의 환자에서는 폐정맥과 하대정맥 사이를 통과함으로 생길 수 있는 도관의 압박을 피하고자 하대정맥의 앞에 위치시켰다. 또한 수술 후 동반 심장질환이나 대동맥 축착증으로 심한 심비대가 있고 대동맥 우회로술로 혈류션트에 의한 상대적인 관상동맥 관류의 감소로 인한 심근허혈에 따른 심부전이나 부정맥[8]은 본 증례에서 발생하지 않았다.
대상 데이터
- 및 심계항진을 주소로 내원하였다. 환자는 30년 전 고혈압으로 진단 받고, 개인 의원에서 지속적으로 항고혈압제(ACEI, 6-blocker)를 복용하고 있었다. 이학적 검사에서 상지의 혈압은 170/80 mmHg, 하지의 혈압은 106/74 mmHg로, 상하지의 수축기 혈압차가 60 mmHg 이상이었다.
- 45세 남자가 내원 당일 아침에 갑자기 발생한 의식 소실 및 심계항진을 주소로 내원하였다. 환자는 30년 전 고혈압으로 진단 받고, 개인 의원에서 지속적으로 항고혈압제(ACEI, 6-blocker)를 복용하고 있었다.
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