[논문]포진후 신경통의 치료 증례

배국진; 안종모; 윤창륙; 조영곤; 유지원

포진후 신경통의 치료 증례
Case report : Postherpetic Neuralgia 원문보기

대한구강내과학회지 = Korean journal of oral medicine, v.35 no.1 = no.78, 2010년, pp.93 - 99

배국진 (조선대학교 치의학전문대학원 구강내과학교실) , 안종모 (조선대학교 치의학전문대학원 구강내과학교실) , 윤창륙 (조선대학교 치의학전문대학원 구강내과학교실) , 조영곤 (조선대학교 치의학전문대학원 보존학교실) , 유지원 (조선대학교 치의학전문대학원 구강내과학교실)

초록
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대상포진(Herpes Zoster:HZ)은 수두 대상포진 바이러스(Varicella Zoster virus)에 의해 야기된 속발성 또는 잠복성 감염이다. 증령에 따라 바이러스 특이적 면역 및 세포 매개 면역력이 감소하면서 바이러스가 재활성화되기 때문에, 대상포진은 주로 노년층에서 호발한다. 대상포진에 이환되면, 극심한 급성 통증이 발생하게 되고 수개월에 걸쳐서 회복하게 된다. 포진후신경통(Postherpetic neuralgia:PNH)은 대상포진의 대표적인 합병증의 하나로, 대상포진에 이환된 후 발생한 통증이 3개월 이상 회복되지 않을 때, 포진후신경통으로 진단할 수 있다. 임상적 증상으로는 주기적으로 찌르는 듯한 통증이 동반되는 타는 듯한 통증, 이질통이 발생할 수 있으며, 감각저하 또는 지각이상을 보일 수 있다. $Neurometer^{(R)}$(neuroselective sensory nerve conduction threshold: sNCT, Automated current perception threshold: CPT, neurotron incorporated. Baltimore, Maryland. 21209 U.S.A.)는 신경의 감각이상을 평가하는 데 유용하게 쓰이는 평가기구이다. 이번 증례는 포진후신경통을 주소로 내원한 환자의 치료 증례를 통해, 포진후신경통의 발생기전을 고찰해보고, 그 치료법에 대하여 알아보고, 또한 치료과정 중의 경과관찰 방법으로서 $Neurometer^{(R)}$를 이용하여, 감각이상의 평가 및 경과관찰시 지각이상에 대한 정량적인 평가를 시도하였다.

Abstract ▼ AI-Helper

Herpes zoster (HZ) is the secondary manifestation of an earlier infection with the varicella-zoster virus in one or more dermatomes. As reactivation of the virus is linked to an age-related diminished virus-specific and cell-mediated immunity, HZ develops mainly in elderly people. Acute zoster is painful, but does not incur lasting morbidity. Reactivation of the varicella-zoster virus in the trigeminal nerve (Herpes zoster) occur with severe pain and rash in the oro-facial region. The acute pain decreases as the rash begins to heal. Postherpetic neuralgia(PHN), the most frequent complication of herpes zoster, is usually defined as pain in the involved dermatome that is still present 3 month after rash onset. The clinical characteristics of PHN are, eposodic stabbing pain, burning pain and allodynia, with hypoesthesia and/or dysesthesia. $Neurometer^{(R)}$(neuroselective sensory nerve conduction threshold: sNCT, Automated current perception threshold: CPT, neurotron incorporated. Baltimore, Maryland. 21209 U.S.A.) is convenient, rapid and noninvasive, and allows objective assessment of sensory disturbance. This case is about the postherptic neuralgia patient assessed with $Neurometer^{(R)}$. From this case, we reviewed the pathophysiology and the treatment of PHN and recommend the assessment of pain intensity with $Neurometer^{(R)}$ as quantitative and objective method.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

검사를 시행한 결과, 포진후 신경통에 이환된 삼차신경 제 1 분지는 정상 소견(Table 1), 제 2 분지는 미약한 이상(slight abnormality) 소견을 보였다(Table 2). 이에 치료를 종결하였다.

가설 설정

11) 다른 약물과 상호작용이 적고 간의 효소작용에 영향을 미치지 않고 심장에의 영향이 없다고 한다.¹⁶⁾부작용으로는 어지럼증, 운동실조(ataxia), 부종, 감염 등이 있을 수 있다.
12) Aβ는(직경6-22 ㎛)는 직경이 굵으며 가벼운 기계적 반응에 반응한다.

제안 방법

감각이상의 평가를 위해 감각이상을 호소하는 부위의 mapping(Fig. 3,4), 이학검사, Neurometer® 검사를 시행하였다.
검사 결과 삼차신경 첫 번째 분지는 normal condition으로 정상 소견을 보였으나(Table 1), 두 번째 분지는 severe hypoestehtic condition 소견을 보여(Table 2), 약물 투여용량을 증량할 것을 결정하고, gabapentin(Neurontin® ) 600mg 하루 3회 28일 복용하도록 처방하였다.
그러나 중간에 통증이 다소 증가된 소견을 보여, 투약용량은 줄이지 않고 그대로 유지하여 gabapentin(Neurontin®) 600 mg를 하루 3회 14일 복용하도록 처방하였다.
을 고찰해 보면, 글루타메이트 수용기(receptor)에는 NMDA, AMPA, KA(kainate)가 있고, glutamate receptor 이외에 히스타민(histamine), 세로토닌(serotonin), 브래드키닌(bradykinin) 등을 리간드(ligand)로 하는 receptor들이 있다. 동통과 관련된 2차 전달물질(second messenger)로는 Protein kinase를 소개하였다. Voltage-gated Sodium 채널도 유해 수용기 말단에서 찾아볼 수 있는 동통관련 구조물이다.
본 증례의 환자는 감각이상을 보였으며 이에 대한 경과관찰을 하기 위해 Neurometer® Current Perception Threshold(CPT)를 이용하였다.
약물치료로는 gabapentin(Neurontin®) 400mg 하루 3회 28일 복용하도록 처방하였다.
이번 증례는 포진후신경통을 주소로 내원한 환자의 치료 증례를 통해, 포진후신경통의 발생기전을 고찰해보고, 그 치료법에 대하여 알아보고, 또한 치료과정 중의 경과관찰 방법으로서 Neurometer®를 이용하여, 감각이상의 평가 및 경과관찰시 지각이상에 대한 정량적인 평가를 시도하였다.
이에 투약용량을 줄여, gabapentin(Neurontin®) 300 mg를 하루 3회 14일 복용하도록 처방하였다.
쥐의 발바닥의 피부와 근육을 절제한 후 Neurometer®를 이용하여 시간에 따른 신경전류역치를 측정하고 약물적용 후의 시간에 따른 신경의 전류역치를 평가하였다.
지각이상 범위 분포도 검사(mapping)(Fig. 3,4), 이학검사, Neurometer® 검사를 시행하였다.
지각이상 분포도 범위 검사를 시행하였으며(Fig. 3,4), 항전간제(gabapentin 600mg, neurontin® )를 하루 3회 28일 복용하도록 처방하고 다음 내원 시 경과관찰 후 치료를 종결하는 것을 고려하였다.
쥐의 발바닥의 피부와 근육을 절제한 후 Neurometer^®를 이용하여 시간에 따른 신경전류역치를 측정하고 약물적용 후의 시간에 따른 신경의 전류역치를 평가하였다. 통증의 원인이 되는 질병에 따라 2,000 Hz, 250 Hz 그리고 5 Hz 자극 시의 값들이 달라짐을 주목하고 실험결과에서 수술 후 급성통증이 다른 통증과는 다른 양상의 신경전류역치 값을 가지며 따라서 통증발생 기전도 다른 특징을 가짐을 기술하였다.
환자의 임상증상 및 병력검사를 토대로, 포진후신경통(삼차신경 제 1, 2차 가지)으로 진단하고 항전간제인 gabapentin(Neurontin®) 300mg 하루 3회 7일 복용하도록 처방하고 Neurometer® 검사에 대해 설명하였다.

대상 데이터

본 61세 남성은 우측 안면부의 감각저하를 주소로 조선대학교 치과병원 구강내과로 내원하였다. 내원하기 약 한 달 전 삼차신경 제 1, 2차 가지의 대상포진으로 조선대학 병원 피부과에서 1주일 간 입원치료를 받았었고, 본과 내원 당일에도 조선대학교병원 피부과에서 스테로이드 주사치료를 시행받았다고 하였다.
본 증례에서 사용한 약물인 가바펜틴(gabapentin)은 항전간제로 각각 2002년에 미국식품의학청에서 승인되었다.¹¹⁾ 다른 약물과 상호작용이 적고 간의 효소작용에 영향을 미치지 않고 심장에의 영향이 없다고 한다.

성능/효과

¹⁶⁾ 가바펜틴의 작용기전은 명확하지 않으나 voltage-gated sodium 채널에 붙어서 칼슘의 유입을 억제하므로서 통증을 완화하는 것으로 보이고, 또다른 가능한 기전은 NMDA 수용체에 길항제로서의 작용이 제시된다.¹¹⁾본 증례에서의 하루 복용 용량은 900 mg～1800 mg이었으며 약간의 어지럼증 호소한 적 있지만, 전반적으로 부작용은 없고 복용 시 통증을 완화시켰다.
^15-17)가바펜틴은 하루 용량 1200～3600 mg을 1～2주 간격으로 적정(titration)하도록 한다.¹⁶⁾ 가바펜틴의 작용기전은 명확하지 않으나 voltage-gated sodium 채널에 붙어서 칼슘의 유입을 억제하므로서 통증을 완화하는 것으로 보이고, 또다른 가능한 기전은 NMDA 수용체에 길항제로서의 작용이 제시된다.¹¹⁾본 증례에서의 하루 복용 용량은 900 mg～1800 mg이었으며 약간의 어지럼증 호소한 적 있지만, 전반적으로 부작용은 없고 복용 시 통증을 완화시켰다.
2주 후 경과관찰 결과 증상은 개선되었고 피곤할 때 약간 예민한 느낌이 있을 때가 있다고 하였다. 이에 투약용량을 줄여, gabapentin(Neurontin^®) 300 mg를 하루 3회 14일 복용하도록 처방하였다.
2주 후 증상이 개선되었다고 하고 Neurometer® 검사를 시행한 결과, 포진후 신경통에 이환된 삼차신경 제 1 분지는 정상 소견(Table 1), 제 2 분지는 미약한 이상(slight abnormality) 소견을 보였다(Table 2).
^2-4) 증령에 따라 바이러스 특이적 면역 및 세포 매개 면역력이 감소하면서 바이러스가 재활성화되기 때문에, 대상포진은 주로 노년층에서 호발한다.⁵⁾ 대상포진에 이환되면, 극심한 급성 통증이 발생하게 되고 수개월에 걸쳐서 회복하게 된다.
Neurometer® 검사 결과, 삼차신경 첫 번째 분지는 normal condition으로 정상 소견을 보였으며(Table 1), 두 번째 분지는 mild hypoestehtic condition 소견을 보여(Table 2) 이전 내원시보다 감각저하 소견이 다소 개선된 양상을 나타냈다.
3,4), 이학검사, Neurometer^® 검사를 시행하였다. 검사 결과는 삼차 신경 첫 번째 분지는 very mild hyperesthetic condition(Table 1), 두 번째 분지는 very mild hypoesthetic condition(Table 2)으로 경도의 감각이상 소견을 나타내었다. 약물치료로는 gabapentin(Neurontin^®) 400mg 하루 3회 28일 복용하도록 처방하였다.
기계에 대한 쥐의 거부반응, 관찰되는 감각지각 역치의 신뢰도, 쥐의 방광에 약물(resininferatoxin과 리도케인)을 적용한 후의 감각변화에 대한 평가를 시행하여, Neurometer®가 방광질환에 대한 감각평가에 사용될 수 있는 가능성을 확인하였다.
한달 후 내원 시 증상이 많이 개선되었으나 관자부위의 예민한 통증이 있다고 하였다. 환자의 진술에 의하면 장거리 여행 중 약을 잃어버려 복용하지 못했고 수포형성이 있었다고 하며, 여행을 마치고 나서 휴식을 취하고 약복용을 하고나서는 증상이 개선되었다고 하나, 약복용 중단 시는 예민한 통증이 있다고 하였다.

후속연구

그러므로 환자 개개인에 대해 어떤 양상의 통증이 나타나는지 경과 관찰하는 것이 적절한 치료를 위해 필요하다. 또한 이런 경과관찰을 객관화할 수 있는 수치를 통해 시행한다면 환자가 호소하는 통증에 대해 증거를 바탕으로 한 이해가 가능할 것으로 보인다.
신경병성 통증의 적절한 치료 전략과 예방을 위해서는 그 발생 기전에 대한 이해가 선행되어야 하고 치료를 통한 경과를 적절한 방법을 통해 평가하여야 한다. 또한 환자의 증상 변화를 객관적으로 수치화하여 관찰할 수 있다면 발생 기전과 치료법을 이해하는데 유용하게 사용 될 수 있는 자료가 될 것이다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	대상포진이란?	대상포진(Herpes Zoster:HZ)은 수두 대상포진 바이러스(Varicella Zoster virus)에 의해 야기된 속발성 또는 잠복성 감염이다. 증령에 따라 바이러스 특이적 면역 및 세포 매개 면역력이 감소하면서 바이러스가 재활성화되기 때문에, 대상포진은 주로 노년층에서 호발한다.
	포진후신경통의 임상적 증상으로는 무엇이 있는가?	임상적 증상으로는 주기적으로 찌르는 듯한 통증(episodic stabbing pain)이 동반되는 타는 듯한 통증(burning sensation), 이질통(allodynia)이 발생할 수 있으며, 감각저하(hypoesthesia) 또는 지각이상(dysesthesia)을 보일 수 있다.8)
	대상포진으로 인한 발생할 수 있는 합병증은 무엇이 있나?	대상포진으로 인한 발생할 수 있는 합병증은 다양한 양상으로 나타나며, 문헌에 기술된 합병증으로는 포진후신경통, 척수염(myelitis), 뇌신경마비(cranial palsy), 안검의 궤양(lid ulceration), 결막염(conjunctivitis), 각막염(keratitis), 시신경염(optic neuritis), 폐렴(pneumonitis), 심근염(myocarditis), hepatitis(간염) 등이 있고 람세이 헌트 증후군(Ramsay Hunt syndrome)이 나타나서 난청, 어지럼증, 안면마비, 대뇌동맥염(cerebral arteritis) 등의 증상을 보일 수 있다.6)

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저자의 다른 논문 :

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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