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문제 정의
- 발달장애아동 중 일반적인 특징이 아닌 비특이적인 행동을 보이는 경우 행동치료실에 환자의 특성에 대한 파악을 의뢰하였다.
- 치과행동치료클리닉의 목적은 환자의 협조도를 높여서 자발적인 치료 및 정기검진을 유도하는 것이었다. 이에 소정의 결과를 얻었기에 발표하는 바이다.
제안 방법
- 32명의 환자에 대한 나이, 성별, 장애, 등급, 치료계획, 결과, 치료 전과 치료 후의 Frankle scale, 정기검진 여부 등을 기록하여 해당 인원수를 계산하여 기계적인 통계를 구하였다. 성공적인 결과를 얻은 군의 초진 시와 종결 시 및 실패 그룹의 초진 시 Frankle scale은 Mann-Whitney 분석방법(p<0.
- 뇌손상으로 인하여 교육을 받아들일 수 없는 환아를 치과행동치료를 위해 수 회 내원시키는 것은 환아와 보호자에게 부담이 될 수 있으므로, 환자의 장애 원인을 파악하여 중재를 하였다. 3명의 환자는 집이 지방이어서 보호자가 빠른 치료를 요구하여 물리적 속박 하에 치료를 진행하였다. 치과행동치료만을 위해 장애가 있는 환자를 데리고 수 회 내원하는 것에 대해 많은 보호자들이 부담감을 느끼고 있는 것 같았다.
- 치과치료보다는 특수치료(언어치료, 행동치료)를 우선적으로 받아야하는 경우 7이었다. 구강 주위의 심한 과감각을 가지거나 언어 발달 지연을 보이는 경우 언어치료실에, 심각한 개인-사회성 발달 지연을 보이는 경우 행동치료실로 우선 의뢰하였다.
- 문진과 구강검진을 통해 치과의사는 환자의 요구와 능력 및 치료의 양과 난이도에 맞는 치료계획을 세웠다. 치료계획은 7가지로 구성되었다(Table 4).
- 문진표에는 개인 정보(이름, 나이, 성별), 의학적 병력(주치의, 현재 상태 및 진단, 알러지), 치과 병력(치과방문경험, 가정 내에서의 구강 관리, 치과적인 목표나 기대치), 구강 습관(좋아하거나 싫어하는 음식, 이갈이, 이악물기 등 구강 악습관), 감각(시각, 청각, 후각, 미각, 촉각 등의 과감각 또는 저감각), 의사소통(언어, 비언어, 보조기구), 행동/감정(갑작스런 흥분에 대한 대응방법)등이 포함되었다. 문진은 20-30분 간 진료실이 아닌 독립된 상담실에서 보호자와 환자와 함께 진행하는 것을 원칙으로 하였으며, 치과의사는 보호자와 환자의 태도, 협조도, 평소 상태 등을 관찰하면서 보호자와 라포를 형성하였고 환자에게는 치과의사의 얼굴과 목소리를 익힐 시간을 주었다.
- 치과의사 일인에 의해 평가되어 일치성을 높였다. 성공한 그룹은 치료 전, 후 두 번 행동을 평가하였고, 실패한 그룹은 치료 전 한 번 행동 평가를 하였다. 성공한 그룹의 치료 전, 후와 실패한 그룹의 치료 전과 성공한 그룹의 치료 후는 통계학적 유의차가 있어, 치과행동치료 후 아동의 협조도가 좋아졌음을 알 수 있다.
- 전신마취를 계획했던 5명 중 4명은 전신마취를 시행했고, 1명은 전신건강의 이유로 전신마취를 취소하였다. 전신마취를 시행한 4명 중 2명은 이 후 행동치료를 받으며 치과에서의 협조도가 호전되어 정기검진 중이며, 2명은 전신마취 후 1회 내원도 하지 않았기에 실패도 분류하였다. Album25)은 약물의 사용은 그 순간에는 행동의 문제를 극복할 수 있으나 그러한 행동에 대한 태도를 바꿀 수는 없으며 저항적인 상태로 계속 남게 되기 때문에 문제해결의 기회를 잃게 된다고 하였다.
- 치료 전, 후의 환자의 행동은 한 명의 치과의사에 의해 Frankle’s behavior rating scales로 기록되었다(Table 5). 치료 전은 초진 시, 치료 후는 계획된 치료의 종결 시에 기록하였으며, 전신 마취의 경우 치료 후 첫 번째 내원시의 행동을 평가하여 기록하였다.
-
5) 치과 치료
치료계획에 맞추어 일반적인 치과치료 또는 치과행동치료가 동반된 치과치료, 전신마취 등을 시행하였다. 행동치료는 Tell-Show-Do를 기본으로 체계적 둔감법, 분산, 강화 등과 같은 기법을 사용하였으며, 칫솔질부터 진료에 이르기까지 세분화하여 치과 환경 및 치료에 적응할 때까지 환자를 수 회 내원시키는 것으로 이루어졌다(Fig.
- 문진과 구강검진을 통해 치과의사는 환자의 요구와 능력 및 치료의 양과 난이도에 맞는 치료계획을 세웠다. 치료계획은 7가지로 구성되었다(Table 4). 치과치료가 필요없으며 협조를 잘하는 경우 1, 치과치료가 필요없으며 협조를 못하는 경우 2, 치아홈메우기 및 국소마취가 필요없는 경도의 치료가 필요하며 협조를 잘하면 3, 협조를 못하면 4, 다수의 치아에서 신경치료 및 수복치료, 발치를 요구하는 고도의 치료이며 협조를 잘하면 5, 협조를 못하면 6이었다.
- 치료계획은 보호자와 아동의 협조도와 치료의 양에 따라 7가지로 나누었으며, 장애의 종류와 등급에 관계없어 골고루 분포하였다. 1-2개 치아의 발치, 치면열구전색, 1-2개치아의 치아우식 등 경도의 치료를 필요로 하며 협조도가 좋지 않아 치과행동치료를 받기로 한 치료계획 4의 환자가 14명(44%)으로 가장 많았으며, 이런 환자들이 치과행동치료의 주요 대상이었다.
- 환자의 특성을 파악하여 환자가 보이는 문제행동의 원인을 찾아 수정하여 주는 것을 행동치료라고 한다. 환자의 행동이 위에 열거한 발달장애의 일반적인 특징에 어긋나는 경우 행동치료실로 의뢰하여 행동치료사에게 환자의 개인적인 특징에 대해 조언을 구하고, 이를 토대로 치과행동치료를 시행하였다.
대상 데이터
- 18명(56.3%)에서 처음 계획했던 대로 치료를 진행하였다. 장애와 등급에 상관없이 처음 치료계획이 1, 2, 3이었던 환자들이 성공 가능성이 높았다.
- 서울시장애인치과병원에서는 환자의 협조도를 높여서 자발적인 치료 및 정기검진을 유도하기위해 치과 행동치료클리닉을 신설하여 치과진료에 문제행동을 보이는 발달장애인을 대상으로 행동치료를 응용한 치과행동치료를 적용하였다. 2010년 1월부터 내원한 만 15세 이하 32명의 발달장애아동을 대상으로 치과행동치료를 하여 다음과 같은 결론을 얻었다.
- 2010년 1월부터 서울시장애인치과병원에 내원한 발달장애 및 그와 유사한 행동을 보이는 15세 이하의 환자 중 협조를 얻을 수 있었던 32명을 대상으로 치과행동치료를 시행하였다. 발달장애 아동은 발달과정 중에 있어 행동의 변화를 가져올 수 있지만, 성인은 완성된 발달이 손상된 상태여서 치료의 효과를 기대하기 힘들 것으로 판단되어 대상을 15세 이하에 국한하였다23).
- 서울시장애인치과병원에 2010년 1월부터 2010년 10월까지 내원한 15세 이하의 발달장애인(지적장애인 및 자폐성장애인 또는 이와 유사한 행동을 보이는 장애인) 32명을 대상으로 하였다.
데이터처리
- 성공적인 결과를 얻은 군의 초진 시와 종결 시 및 실패 그룹의 초진 시 Frankle scale은 Mann-Whitney 분석방법(p<0.05)를 시행하여 비교하였다20).
이론/모형
- 최초 방문 시 치과의사는 인터뷰를 하면서 환자를 알고, 행동을 관찰하기 위한 시간을 가졌다. Karen19)의 문헌에 따라 문진표를 작성하였다. 문진표에는 개인 정보(이름, 나이, 성별), 의학적 병력(주치의, 현재 상태 및 진단, 알러지), 치과 병력(치과방문경험, 가정 내에서의 구강 관리, 치과적인 목표나 기대치), 구강 습관(좋아하거나 싫어하는 음식, 이갈이, 이악물기 등 구강 악습관), 감각(시각, 청각, 후각, 미각, 촉각 등의 과감각 또는 저감각), 의사소통(언어, 비언어, 보조기구), 행동/감정(갑작스런 흥분에 대한 대응방법)등이 포함되었다.
- 아동의 협조도 평가에는 Frankle scale을 사용했다. 치과의사 일인에 의해 평가되어 일치성을 높였다.
- 치료 전, 후의 환자의 행동은 한 명의 치과의사에 의해 Frankle’s behavior rating scales로 기록되었다(Table 5).
- 치료계획에 맞추어 일반적인 치과치료 또는 치과행동치료가 동반된 치과치료, 전신마취 등을 시행하였다. 행동치료는 Tell-Show-Do를 기본으로 체계적 둔감법, 분산, 강화 등과 같은 기법을 사용하였으며, 칫솔질부터 진료에 이르기까지 세분화하여 치과 환경 및 치료에 적응할 때까지 환자를 수 회 내원시키는 것으로 이루어졌다(Fig. 2). 전신마취 환자 중 협조도가 낮은 환자는 전신마취 후 행동치료를 시행하여 치과환경에 적응시켰다.
성능/효과
- 2. 행동치료사에게 환자의 개인적인 특징에 대해 조언을 구하고, 이를 토대로 치과행동치료를 시행하였으며, 행동치료사의 조언은 환자 개개인에게 적합한 치과행동치료법을 계획하는데 유용하였다.
- 3. 치료계획은 환자와 보호자의 협조도, 치과치료의 양과 질에 따라 7가지로 나누었으며, 협조도가 낮으며 경도의 치료를 필요로 하는 경우가 14명(44%)으로 가장 많았다. 치료계획에 따라 치료가 진행된 경우가 18명 (56.
- 4. 정기검진은 15명(46.9%)에서 이루어지고 있으며, 치과행동치료에서 성공한 사람 중 13명(72.2%) 정기검진을 계속하여 부모의 협조도가 좋은 경우, 치과행동 치료의 성공률도 높은 것을 알 수 있었다.
- 5. Frankle scale로 평가한 발달장애아동의 협조도는 성공한 그룹의 치료 전, 후와 실패한 그룹의 치료 전과 성공한 그룹의 치료 후 통계학적 유의차가 있었다(p<0.05).
- 6. 치과에서 문제행동을 보이지 않고 정기검진 및 예방치료를 하게 된다면 환자는 장기적으로 구강 건강을 유지할 수 있고, 치과의료진은 물리적 행동조절, 약물에 의한 행동조절, 전신마취 필요성이 감소한 채로 환자를 관리할 수 있고, 보호자는 치과부담감을 덜 수 있어 유리하다. 이를 위해서는 치과의료진은 발달장애의 특징에 대한 전문적인 교육과 이해하려는 마음이 필요하며, 보호자의 협조도가 높아야 할 것이다.
- 간단한 치료를 하는 3, 4에서 3군은 4명 중 3명이 성공하였고, 집이 멀어서 내원하지 않은 경우 1명만 치료를 진행하지 못한데 비해, 4군에서는 14명 중 8명이 실패하여 아무리 간단한 치료도 협조도가 낮은 발달장애 아동에게 적용하기가 어렵다는 것을 알 수 있었다. 전신마취를 계획했던 5명 중 4명은 전신마취를 시행했고, 1명은 전신건강의 이유로 전신마취를 취소하였다.
- 본 연구에서는 치과의료진들은 발달장애인 행동의 특성을 이해하고 개별화하여 환자에게 맞는 치료계획을 세워주며, 협조도가 낮은 환자에 대해서는 수 회에 걸쳐 적응시키는 치과행동치료를 적용하는 것이 환자의 협조도를 높이는 효과가 있었다고 나타났다. 치과에서 문제행동을 보이지 않고 정기검진 및 예방치료를 하게 된다면 환자는 장기적으로 구강 건강을 유지할 수 있고, 치과의료진은 환자를 이송하거나, 물리적 행동조절, 약물에 의한 행동조절, 전신마취 필요성이 감소한 채로 환자를 관리할 수 있고, 보호자는 환자가 문제행동을 일으킬까봐 받는 심적 부담감과 한 번에 많은 치료를 해야 하는 경제적 부담감을 덜 수 있어 유리할 것이다.
- 성공한 그룹의 치료 전 Frankle scale의 평균은 1.8, 치료 후의 평균은 2.8, 실패한 그룹의 치료 전 Frankle scale의 평균은 1.5이었다. 성공한 그룹의 치료 전, 후와 실패한 그룹의 치료 전과 성공한 그룹의 치료 후 통계학적 유의차가 있었다(Table 14).
- 장애등급은 1급이 20명 63%로 2급, 3급을 합친 것 보다 많았다. 지적장애 1급 장애인이 전체 지적장애인의 5%5)임을 감안할 때, 비교적 협조도가 좋은 2급과 3급의 아동은 집에서 가까운 치과의원이나 소아치과에서 치료가 가능하고, 협조도가 좋지 않은 1급 장애아동이 전신마취 시설을 구비한 장애인전문병원에 내원하는 것으로 생각되었다.
- 치료계획은 7가지로 구성되었다(Table 4). 치과치료가 필요없으며 협조를 잘하는 경우 1, 치과치료가 필요없으며 협조를 못하는 경우 2, 치아홈메우기 및 국소마취가 필요없는 경도의 치료가 필요하며 협조를 잘하면 3, 협조를 못하면 4, 다수의 치아에서 신경치료 및 수복치료, 발치를 요구하는 고도의 치료이며 협조를 잘하면 5, 협조를 못하면 6이었다. 치과치료보다는 특수치료(언어치료, 행동치료)를 우선적으로 받아야하는 경우 7이었다.
- 환자에 따라 1-3개월 마다 정기검진 약속을 하였으며, 협조도가 개선되면 기간을 늘려나갔다.
- 환자의 장애는 지적장애 16명(50%), 자폐성장애 14명 (43.8%), 시각장애 2명(6.25%)이었다(Table 8). 지적장애인 중 뇌병변과 지적장애를 동반하는 사람이 1명이었으며, 시각장애인은 자폐적인 특징을 가지고 있었다.
후속연구
- 발달장애가 대개 만 3세 이하에 진단되는 것을 고려한다면 진단 즉시 내원하기보다는 구강 질환이 발병하였을 때 치과내원을 시작하는 것으로 판단된다. 발달장애 진단을 받은 시기에 바로 내원해서 치과행동치료를 통해 치과에 대한 협조도를 높이고 정기검진 및 예방치료를 받는다면 치과질환을 줄일 수 있을것으로 사료된다. 실제로 일본에서는 장애인센터에 치과의무실을 배치하여 3-4세부터 치과에 적응을 시키고 예방치료를 받게하여 구강질환 유병율을 낮추고 있다.
- 그러나, 비용이 많이 들고 보호자의 심적부담감이 크므로, 보호자와 의사간의 라포가 잘 형성되어있어야 한다. 보호자와 의사간의 라포를 바탕으로 전신마취 후 치과에 익숙해질 수 있게 치과행동치료 및 정기검진이 이어지면 좋은 결과를 얻을 수 있을 것이다.
- 본 연구는 연구대상의 수가 적었고, 치과행동치료의 프로토콜이 완전히 정립되지 않았으며 발달장애아동을 위한 독립된 치과행동치료실이나 시청각 자료가 없어 교육에 한계가 있었다. 향후, 이를 보완하여 더 많은 발달장애아동을 대상으로 하여 치과행동치료를 객관화하고, 치과의료진을 교육하여야 할 것이다.
- 본 연구는 연구대상의 수가 적었고, 치과행동치료의 프로토콜이 완전히 정립되지 않았으며 발달장애아동을 위한 독립된 치과행동치료실이나 시청각 자료가 없어 교육에 한계가 있었다. 향후, 이를 보완하여 더 많은 발달장애아동을 대상으로 하여 치과행동치료를 객관화하고, 치과의료진을 교육하여야 할 것이다.
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