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문제 정의
- 본 연구는 건강보험 환자와 의료급여 환자 간 제공되는 혈액투석 서비스(과정, 결과 측면)의 차이와 의료보장 형태가 혈액투석 서비스 제공에 미치는 영향을 살펴보고자 수행되었다.
- 본 연구는 병원이 직접 입력한 자료를 기반으로 하고 있으므로, 입력 자료의 타당도를 사후적으로 점검하는 과정이 이루어졌다. 2008년 10월 15일-24일에 걸쳐 설문조사 기관 중 수도권에 위치한 병의원 6개소를 무작위로 추출하여, 이들을 대상으로 별도의 훈련된 조사원을 파견하였으며, 기관 당 계통 추출된 환자 5명의 진료내역을 조사하였고, 이를 각 기관에서 작성하여 제출한 자료와 비교하여 일치율을 파악하였다.
- 정신과 입원은 Lee 등 [32]이 건강보험과 의료급여 환자 간 진료량 차이를 비교한 바 있으나, 혈액투석의 경우 진료결과를 명확하게 정의해 차이를 살펴본 연구가 이뤄지지 못했다. 본 연구는 선행연구와 진료지침에서 생존 혹은 사망에 미치는 것으로 알려진 기준을 이용해 진료결과에서 동일한 목표에 도달하는지를 살펴보았다 [15-19]. 본 연구의 결과변수와 생존과의 통계적 관련성을 밝힌 선행연구에서는 혈액투석 적절도가 1.
- 본 연구는 첫째, 건강보험 환자와 의료급여 환자의 의료서비스 이용의 차이를 분석한 연구가 거의 없다는 점에서, 의료보장 형태 및 수가체계 차이에 따른 의료서비스 제공의 차이를 파악한 연구라는 데 의의가 있다. 특히 혈액투석 서비스의 임상적 과정 및 결과 항목을 비교지표로 선정하여, 혈액투석 환자의 건강보험, 의료급여 환자 간의 진료결과에 있어서 차이가 있었는지를 살펴보았다.
- 본 연구는 혈액투석을 받는 환자를 대상으로 지불방식의 차이가 의료서비스 제공에 미치는 영향에 살펴보고자, 의료기관의 군집 효과(cluster effect)를 보정한 다수준 분석을 이용해 의료보장 형태가 혈액투석 서비스 제공에 미치는 영향을 분석하고자 수행되었다. 이를 위해, 43개의 혈액투석 실시기관을 대상으로 2008년 6월 1일-8월 31일, 3개월 동안 해당 기관 외래에서 혈액투석을 받은 환자 2287명(건강보험 1430명, 의료급여 857명)을 분석대상으로 하였다.
제안 방법
- 본 연구는 병원이 직접 입력한 자료를 기반으로 하고 있으므로, 입력 자료의 타당도를 사후적으로 점검하는 과정이 이루어졌다. 2008년 10월 15일-24일에 걸쳐 설문조사 기관 중 수도권에 위치한 병의원 6개소를 무작위로 추출하여, 이들을 대상으로 별도의 훈련된 조사원을 파견하였으며, 기관 당 계통 추출된 환자 5명의 진료내역을 조사하였고, 이를 각 기관에서 작성하여 제출한 자료와 비교하여 일치율을 파악하였다.
- 특히 일반적인 회귀분석을 사용하여 의료기관 특성과 환자특성의 독립변수를 각각 단일수준으로 분석하면, 기관과 환자특성 요인의 상호작용이 종속변수에 미치는 영향력을 동시에 분석할 수 없다는 문제점이 있다[7]. 개인이 집단으로 무리 지어진 군집자료의 분석은 군집 내 각 관찰 값들이 서로 상관된 특성을 고려해 분석해야 하므로 [8], 본 연구에서는 다수준 분석을 이용하여 의료기관 혹은 의사특성으로 인한 군집 효과(cluster effect)를 보정한 결과를 산출하였다.
- 건강보험 환자와 의료급여 환자의 혈액투석 서비스와 결과 차이를 확인하고자 서비스 제공 과정과 투석에 따른 환자의 건강결과 측면의 항목을 종속변수로 선정하였다 (Table 1) [14].
- 또한 사망(혹은 생존)에 큰 영향을 미치므로 혈액투석 서비스의 질을 대변하는 것으로 제시되는 매개변수 (intermediator)를 결과 측면의 항목으로 선정하였다. 투석 적절도(Kt/V 혹은 URR(urea reduction ratio)), 헤모글로빈 (Hemoglobin, Hb), 투석전 혈압관리, 혈청 칼슘(Ca) × 인산염(P) 농도, 혈청 알부민(albumin) 농도 총 5개의 항목에 대해서 각종 지침에서 권고하는 기준 [15-17]에 따라 값이 기준치 안의 범위에서 유지하는 경우 1점, 미만일 경우 0점으로 정의하였다.
- 연구에 이용한 개인변수로는 연령, 성, 당뇨 여부, 투석실시 기간, 투석횟수, 투석시간, 혈관접근법의 종류, 투석막의 종류, 조혈제 사용 여부이다. 또한, 개인수준의 변수 이외에도 종속변수에 영향을 미칠 수 있는 집단효과를 보정하기 위해, 의료기관 자체를 지역수준 변수로 선정하였다.
- 본 연구는 건강보험 환자와 의료급여 환자의 혈액투석 서비스 과정 및 결과의 차이를 비교하는 것이므로, 독립변수는 의료보장 형태로 선정하였다.
- 본 연구는 혈액투석 서비스를 제공하는 전국 의료기관 527개소 중 의료기관 종별, 지역, 병원별 환자 수를 고려하여 10순위 간격으로 10%를 계통추출(systematic sampling) 하여 조사대상기관을 선정하였으며, 이들을 대상으로 단면 조사(cross-sectional study)를 시행하였다.
- 서비스 제공과정에서 과정 측면의 항목은 의료급여 환자의 혈액투석 정액 수가제에 따라 투석진료비를 증가 혹은 감소시킬 개연성이 있는 혈액투석 빈도(일주일 단위), 투석 시간, 조혈제(erythropoetin, EPO) 사용, 한 달에 한 번 이상 혈액투석 적절도 검사 시행, 3개월에 한 번 이상 calcium, phosphate 농도 검사 시행, 3개월에 한 번 이상 혈청 알부민 농도 검사 시행으로 선정하였다. 6개의 각 지표는 전문가 의견과 각종 지침의 권고 [15-17]를 따르는 경우 1점, 그렇지 않으면 0점을 부여하였다.
- 설문조사는 2008년 9월 1일-10월 10일에 걸쳐 40일간 이루어졌고, 조사표의 작성은 인공신장실 간호사가 환자의 의무기록지와 투석정보를 이용하여 작성하도록 하였다. 환자의 개인정보는 연구목적 이외에 어떠한 경우에도 제공되지 않도록 함을 명시하였다.
- 개인 변수는 기존 문헌에서 혈액투석을 받는 환자의 생존이나 건강결과에 영향을 미치는 것으로 알려져 있거나 그럴 개연성이 있는 개인변수를 추출하였다 [18-24]. 연구에 이용한 개인변수로는 연령, 성, 당뇨 여부, 투석실시 기간, 투석횟수, 투석시간, 혈관접근법의 종류, 투석막의 종류, 조혈제 사용 여부이다. 또한, 개인수준의 변수 이외에도 종속변수에 영향을 미칠 수 있는 집단효과를 보정하기 위해, 의료기관 자체를 지역수준 변수로 선정하였다.
- 본 연구는 첫째, 건강보험 환자와 의료급여 환자의 의료서비스 이용의 차이를 분석한 연구가 거의 없다는 점에서, 의료보장 형태 및 수가체계 차이에 따른 의료서비스 제공의 차이를 파악한 연구라는 데 의의가 있다. 특히 혈액투석 서비스의 임상적 과정 및 결과 항목을 비교지표로 선정하여, 혈액투석 환자의 건강보험, 의료급여 환자 간의 진료결과에 있어서 차이가 있었는지를 살펴보았다. 정신과 입원, 혈액투석과 같이 의료급여제도 정액제 지불방식은 건강보험보다 상대적으로 낮은 수가를 지불하고 있어, 정액제로 말미암아 제대로 진료를 받지 못할 수 있다는 점과 진료의 결과에 대해서도 동등한 목표에 이를 수 있는지에 대해 문제가 제기되고 있다.
- 혈액투석의 결과지표는 치료의 수준을 반영하는 지표로써 혈액투석의 적절도 검사 기준 충족, 헤모글로빈 기준 충족, 혈압 유지, 칼슘과 인산염 농도의 곱 기준치 충족, 알부민 농도 기준 충족으로 나누어 살펴보았다. Kt/v≥1.
대상 데이터
- 54개 병원을 대상으로 설문조사를 실시하여, 43개 병원으로부터 설문지를 회수하였고(응답률 79.6%), 2008년 6월 1일부터 8월 31일까지 3개월 동안 해당 의료기관의 외래에서 혈액투석을 받은 환자 모두를 대상으로 하였다. 의료보장 구분이 건강보험과 의료급여 이외의 보훈, 기타로 기재된 환자와 설문조사기간 도중 사망환자, 18세 미만의 환자는 분석에서 제외하였으며, 총 2287명을 분석대상으로 하였다.
- 6%), 2008년 6월 1일부터 8월 31일까지 3개월 동안 해당 의료기관의 외래에서 혈액투석을 받은 환자 모두를 대상으로 하였다. 의료보장 구분이 건강보험과 의료급여 이외의 보훈, 기타로 기재된 환자와 설문조사기간 도중 사망환자, 18세 미만의 환자는 분석에서 제외하였으며, 총 2287명을 분석대상으로 하였다.
- 본 연구는 혈액투석을 받는 환자를 대상으로 지불방식의 차이가 의료서비스 제공에 미치는 영향에 살펴보고자, 의료기관의 군집 효과(cluster effect)를 보정한 다수준 분석을 이용해 의료보장 형태가 혈액투석 서비스 제공에 미치는 영향을 분석하고자 수행되었다. 이를 위해, 43개의 혈액투석 실시기관을 대상으로 2008년 6월 1일-8월 31일, 3개월 동안 해당 기관 외래에서 혈액투석을 받은 환자 2287명(건강보험 1430명, 의료급여 857명)을 분석대상으로 하였다.
데이터처리
- 다수준 분석은 generalized linear mixed models (GLMM) 로 알려진 GLIMMIX procedure를 이용하였고, 통계적 분석은 SAS version 9.13 (SAS Inc., Cary, NC, USA)을 이용하였으며, 모든 분석의 유의수준은 5%로 설정하였다.
- 따라서 의료기관 혹은 의사의 특성 때문에 특정 의료기관에 의료급여 환자가 무리지어 있는 군집 효과(cluster effect)를 보정하여, 의료보장 형태가 혈액투석 서비스의 과정 및 결과지표에 미치는 영향을 살펴보고자, 의료기관을 변량효과(random effect)로 처리하여 모형 내에 군집-간 및 군집-내 변동을 포함한 다수준 로지스틱 다중회귀분석을 실시하였다.
- 분석 대상자의 의료보장 구분에 따른 인구사회학적 특성과 임상적 상태의 분포, 과정지표의 분포와 차이, 결과지표의 차이를 비교하고자 일차적으로 chi-square test, t-test를 실시하였다.
이론/모형
- 환자의 개인정보는 연구목적 이외에 어떠한 경우에도 제공되지 않도록 함을 명시하였다. 분석에 사용한 설문지의 작성은 미국의 CMS (center for medicare and medicaid services) 임상 성과 측정지표(clinical performance measures, CPMs), 투석시설비교(dialysis facility compare, DFC), 누관 우선 프로그램 위원회(fistula first breakthrough initiative), 건강증진기구(institute for healthcare improvement, IHI), Renal Physician Association/Physician Consortium for Performance의 ESRD Physician Performance Set, OIG (office of inspector general)의 보고서와 국내 전문가 의견을 참고하였다 [9-13].
성능/효과
- Kt/v≥1.2 혹은 URR≥65%인 환자는 건강보험 42.3%, 의료급여 33.3%로 유의한 차이를 보였고, Hb≥11 g/dL인 환자의 비중은 건강보험과 의료급여 환자에 있어서 차이가 없었고, 오히려 의료 급여 환자가 21.2%로 약간 높았다 (Table 3).
- 결과 변수가 혈청 칼슘 × 인산염 ≤55 g2/dL2인 경우, 연령이 65세 이상인 경우, 원인질환이 당뇨일수록, 조혈제를 사용하는 환자일수록 기준치를 유지하고 있었으나, 투석기간이 3년 이상일수록, low flux(≥1.4 m2)인 환자는 기준치 미만인 것으로 나타났다.
- 결과 항목인 혈액투석 적절도, Hb, 혈압관리, 칼슘과 인산염 농도의 곱, 알부민 농도에 대해 살펴보면, 결과변수가 Kt/V≥1.2 혹은 URR≥65%인 경우, 여성일수록, 연령이 높아질수록, 투석기간이 길어질수록, 투석시간이 길어질수록, high flux 투석막일수록 적절도가 기준치 이상인 것으로 나타났고, 원인질환이 당뇨면 적절도가 기준치 미만인 것으로 나타났다.
- 결과변수가 Hb≥11 g/dL인 경우, 여성이고 당뇨가 있고, 조혈제를 사용하는 환자일수록 헤모글로빈이 기준치 미만인 것으로 나타났다.
- 결과변수가 알부민 농도 ≥4 g/dL인 경우, 여성일수록, 연령이 높아질수록, 원인질환이 당뇨일수록, 조혈제를 사용하는 환자일수록, 기준치 미만인 것으로 나타났으나, 혈관접근법이 AVF, 투석막이 high flux일수록 기준치 이상인 것으로 나타났다.
- 결과변수가 투석시간일 경우 연령이 65세 이상일수록 투석 시간이 4시간 미만으로, 투석횟수가 3회 이상일 경우 투석 시간도 4시간 이상인 것으로 나타났다. 또한, 여성일수록, 연령이 50-64세, 65세 이상일수록 조혈제 사용이 높아지는 것으로 나타났다.
- 또한, 여성일수록, 연령이 50-64세, 65세 이상일수록 조혈제 사용이 높아지는 것으로 나타났다. 결과변수가 한 달에 1회 이상 혈액투석 적절도 검사 시행은 의료급여환자일수록, 원인질환이 당뇨인 경우 검사를 덜 하였고, 결과변수가 혈액투석 적절도 검사를 한 달에 한번 이상 실시하는 여부일 경우, 투석기간이 3개월 이상-5년 미만, 5년 이상일수록 검사를 한 달에 한번 이상 실시하는 것으로 나타났다.
- 당뇨가 원인질환이고, 투석을 실시한 기간이 길수록 한달에 한번 이상 투석적절도 검사를 실시하는 것으로 나타났는데, 당뇨를 가지고 투석시간이 길어질수록 투석용량이 잘 입력된 것인지 모니터링한다는 점에서 일면 타당하다. 결과측면의 변수의 경우, 여성일수록, 당뇨가 원인질환이 아닌 경우, 혈액투석 실시기간이 길수록, 투석시간이 4시간 이상일수록 혈액투석 적절도가 적정 수준으로 유지되는 것으로 나타났는데, 투석 실시기간이 길수록 혈액투석 적절도가 유지된 것은 투석을 초기에 실시한 환자일수록 카테터를 사용하거나 혈관접근법인 AVF 가 안착되지 않아 불안정한 상태인데서 그러한 것으로 판단된다. 혈액투석 적절도에 영향을 미치는 요인은 연령, 성, 체중, 투석기간, 당뇨병 유무, 저혈압, 혈관통로의 종류, 재순환율 등이 제시되고 있고, 여성일수록, 투석시간, high flux 투석막일수록 적절도가 높은 결과는 본 연구결과와 일관되었다 [3,31].
- 결론적으로 혈액투석을 받는 환자를 대상으로 지불방식의 차이가 의료서비스 제공에 미치는 영향을 살펴본 결과 의료급여 정액제와 건강보험 환자 간에 혈액투석 적절도 검사 주기의 경우 통계적으로 유의한 차이를 보였으나, 주당 투석횟수, 투석시간, 조혈제 사용, 인산염 농도 측정주기, 알부민 농도 측정주기, 혈액투석 적절도 유지, Hb≥11 g2/dL2 , 혈압 100-140/60-90 mmHg로 유지, 혈중 칼슘 × 인산염≤55 g2/dL2 , 알부민 농도≥4 g2/dL2는 두 집단 간에 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 다수준 분석 결과, 혈액투석 서비스 과정 및 결과항목에 영향을 미치는 요인은 다음과 같다. 과정항목인 주 투석횟수, 투석시간, 조혈제 사용, 혈중 인산염 검사주기, 알부민 농도 측정주기에 대해 살펴보면, 결과변수가 주 투석횟수일 경우, 연령이 65세 이상일수록 투석횟수는 주당 3회 미만인 것으로 나타났고, 원인질환이 당뇨이고, 투석시간이 4시간 이상일수록, 혈관접근법이 AVF나 AVG (arteriovenous graft)일수록 주 당 3회 이상 투석을 받는 것으로 나타났다.
- 넷째, 본 연구에서 과정 및 결과 측면의 항목으로 선정한 지표는 미국 CMS의 DFC, CPMs, Renal Physician Association/Physician Consortium for Performance의 ESRD Physician Performance Set, OIG의 보고서에서 사용되고 있는 지표이고 [9,12,13], 국내 전문가의 의견을 수렴하여 구성, 표면 타당도가 높다.
- 일반적으로 영리 투석치료기관에서 치료를 받은 환자 의료서비스의 질은 비영리 투석기관에서 치료를 받은 환자의 의료서비스의 질보다 낮은 경향을 보이는데, 본 연구에서는 의료기관의 어떤 특성이 서비스 제공에 영향을 미치는지 조사하지 못했다. 넷째, 혈액투석을 받는 의료급여 환자가 건강보험 환자보다 낮은 결과를 보일 것이라는 당초 예상과는 달리 분석 결과 차이가 없거나 더 좋은 것으로 나타났고, 혈액투석 의료기관이 혈액투석 결과에 영향을 미치는 위험요인으로 작용할 것이라 가정하였으나 다수준 분석 결과 큰 차이가 없었다. 이와 같은 현상은 본 연구에서 고려하지 못한 변수의 영향이거나 더욱 체계적 검증이 필요한 부분이라고 판단된다.
- 여성이고 연령이 높을수록 조혈제를 사용하는 것으로 나타난 것은 여성에서 빈혈이 빈번한 점에서 기인하는 것으로 보인다. 당뇨가 원인질환이고, 투석을 실시한 기간이 길수록 한달에 한번 이상 투석적절도 검사를 실시하는 것으로 나타났는데, 당뇨를 가지고 투석시간이 길어질수록 투석용량이 잘 입력된 것인지 모니터링한다는 점에서 일면 타당하다. 결과측면의 변수의 경우, 여성일수록, 당뇨가 원인질환이 아닌 경우, 혈액투석 실시기간이 길수록, 투석시간이 4시간 이상일수록 혈액투석 적절도가 적정 수준으로 유지되는 것으로 나타났는데, 투석 실시기간이 길수록 혈액투석 적절도가 유지된 것은 투석을 초기에 실시한 환자일수록 카테터를 사용하거나 혈관접근법인 AVF 가 안착되지 않아 불안정한 상태인데서 그러한 것으로 판단된다.
- 결과변수가 투석시간일 경우 연령이 65세 이상일수록 투석 시간이 4시간 미만으로, 투석횟수가 3회 이상일 경우 투석 시간도 4시간 이상인 것으로 나타났다. 또한, 여성일수록, 연령이 50-64세, 65세 이상일수록 조혈제 사용이 높아지는 것으로 나타났다. 결과변수가 한 달에 1회 이상 혈액투석 적절도 검사 시행은 의료급여환자일수록, 원인질환이 당뇨인 경우 검사를 덜 하였고, 결과변수가 혈액투석 적절도 검사를 한 달에 한번 이상 실시하는 여부일 경우, 투석기간이 3개월 이상-5년 미만, 5년 이상일수록 검사를 한 달에 한번 이상 실시하는 것으로 나타났다.
- 셋째, 표본으로 추출된 병원은 의료기관 종별, 지역, 병원별 환자 수를 고려하여 계통적으로 대표성 있게 추출되어 혈액투석을 받는 모집단 환자로 일반화가 가능하다. 또한, 표본의 건강보험과 의료급여 환자 구성은 통상적인 환자 비율인 6:4와 비슷한 구성을 보이고 있다.
- 연구대상자 총 2287명을 대상으로 일반적 특성을 분석한 결과 건강보험 환자 군과 의료급여 환자군 모두에서 남성의 비율이 여성보다 높게 나타났고, 두 군의 성별분포에는 유의한 차이가 없었다 (Table 2). 연령은 건강보험 환자는 50세 미만인 환자의 비율이 25%로 가장 낮았던 것에 비해 의료급여 환자는 50세 미만인 환자의 비율이 46.
- 연구대상자 총 2287명을 대상으로 일반적 특성을 분석한 결과 건강보험 환자 군과 의료급여 환자군 모두에서 남성의 비율이 여성보다 높게 나타났고, 두 군의 성별분포에는 유의한 차이가 없었다 (Table 2). 연령은 건강보험 환자는 50세 미만인 환자의 비율이 25%로 가장 낮았던 것에 비해 의료급여 환자는 50세 미만인 환자의 비율이 46.7%로 가장 높고 연령이 증가할수록 비율이 감소하는 경향을 보였다. 방문한 의료기관이 위치하는 지역은‘구’가 가장 많았다.
- 본 연구에서 선정한 결과변수에 영향을 미치는 요인에 대해서는 거의 연구된 바가 없는데, 국내 혈액투석 환자의 사망이나 생존에 영향을 미치는 요인을 파악한 연구는 다수 있었으나 [5,26,27], 본 연구에서 선정한 종속변수에 영향을 미치는 요인을 파악한 연구는 혈액투석 적절도에 미치는 파악한 연구가 일부 있을 뿐이다 [3,28-30]. 의료보장 형태를 제외하고 결과변수에 영향을 미치는 요인 중 혈관접근법이 AVF나 AVG일수록 주당 투석시간이 높아지는 것으로 나타났는데, 카테터에 비해 압력을 견디기에도 용이하다는 점에서 기인하는 것으로 보이고, 연령이 65세 이상일수록 오랜 투석시간에 환자가 힘들어하는 점에서 투석시간이 4시간 미만으로 나타난 것은 개연성이 높다. 투석빈도가 1주 3회 이상일수록 투석시간도 4시간 이상인 것으로 나타났는데, 1주에 3회 이상 받는 환자가 중증도가 높은 환자이기 때문일 수도 있으나, 투석에 충분한 시간을 투여하는 환자일수록 규칙적으로 투석을 받고, 잘 관리되는 것으로 판단할 수 있다.
- 둘째, 본 연구는 병원과 의사는 변량효과(random effect) 로 다수준 분석 모형을 이용하였는데, 병원 간 혹은 의사 간 진료행태가 차이를 보이기 때문이다. 즉, 의사의 개별행태 차이 탓에 두 집단 간에 서비스 제공에서 차이를 보이는 것인지, 실제 차이가 있는지를 분석하기 위해서 다수준 분석 방법을 이용하여, 의료보장 형태가 혈액투석 환자에게 제공되는 서비스에서 차이가 없다는 점을 관찰하였다. 정액수가제 도입이 이선희 등 [6]은 건강보험 환자와 의료급여 환자의 투석횟수와 진료비에 미치는 영향을 살펴보기 위해준 실험적 전후 두 집단 반복측정 연구로 비교한 적은 있으나, 두 집단 간 차이가 의료기관 혹은 의사의 행태로 인한 것인지 보정되지 않았다.
- 대부분 환자가 혈관접근법으로 동정맥루를 사용하는 것으로 나타났고, 혈액투석막은 high flux를 주로 사용했다. 철분보조제로써 EPO를 4000-8000 U 사용하는 환자가 가장 많은 것으로 조사되었으나 사용하지 않는 경우도 각각 7.8%, 7.9%로 나타났으며, Erythropoietin 사용량은 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다.
- 이러한 의의에도, 본 연구는 다음과 같은 한계를 갖고 있다. 첫째, 본 연구에서 채택한 결과변수 특히 혈액투석 적절도 검사 Kt/V의 경우, 채취한 혈액이 어느 부위인가에 따라 검사결과가 다르게 산출될 수 있다. 물론 같은 의료기관 내에서 건강보험 환자의 의료급여 환자는 검사방법에서 차이를 보이지 않지만, 의료기관 간 의료급여/건강보험 환자 비중의 차이 때문에 변이가 나타날 수 있다.
- 의료보장 형태를 제외하고 결과변수에 영향을 미치는 요인 중 혈관접근법이 AVF나 AVG일수록 주당 투석시간이 높아지는 것으로 나타났는데, 카테터에 비해 압력을 견디기에도 용이하다는 점에서 기인하는 것으로 보이고, 연령이 65세 이상일수록 오랜 투석시간에 환자가 힘들어하는 점에서 투석시간이 4시간 미만으로 나타난 것은 개연성이 높다. 투석빈도가 1주 3회 이상일수록 투석시간도 4시간 이상인 것으로 나타났는데, 1주에 3회 이상 받는 환자가 중증도가 높은 환자이기 때문일 수도 있으나, 투석에 충분한 시간을 투여하는 환자일수록 규칙적으로 투석을 받고, 잘 관리되는 것으로 판단할 수 있다. 여성이고 연령이 높을수록 조혈제를 사용하는 것으로 나타난 것은 여성에서 빈혈이 빈번한 점에서 기인하는 것으로 보인다.
- 한 달에 한 번 이상 투석 적절도 검사를 Kt/V나 URR로 측정하는 비중은 건강보험 48.7%, 의료급여 44.5%로 통계적으로 유의한 차이를 보였고, 칼슘(calcium)과 인산염(phosphate)을 3개월에 한 번 이상 검사하거나 알부민 농도를 검사하는 것은 두 집단 간 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 결과변수가 Hb≥11 g/dL인 경우, 여성이고 당뇨가 있고, 조혈제를 사용하는 환자일수록 헤모글로빈이 기준치 미만인 것으로 나타났다. 혈압관리는 원인질환이 당뇨이고, 조혈제를 사용하는 환자일수록 관리가 되고 있는 반면, 여성일수록 기준치 미만인 것으로 나타났다. 결과 변수가 혈청 칼슘 × 인산염 ≤55 g2/dL2인 경우, 연령이 65세 이상인 경우, 원인질환이 당뇨일수록, 조혈제를 사용하는 환자일수록 기준치를 유지하고 있었으나, 투석기간이 3년 이상일수록, low flux(≥1.
- 2%로 약간 높았다 (Table 3). 혈압이 100-140 mmHg/60-90 mmHg으로 관리되는 비중은 건강보험 58.3%, 의료급여 61%로 차이를 보이지 않았고, 칼슘과 인산염의 농도를 곱한 것이 55 mg2/dL2 이하로 유지되는 것은 건강보험 74.9%, 의료급여 65.9%로 유의한 차이를 보였으며, 알부민 농도 또한 4 g/dL이상으로 유지되는 환자의 비중은 건강보험 38.8%, 의료급여 49.8%로 유의한 차이를 보였다.
- 혈액투석 치료를 받은 평균기간은 건강보험환자는 4.7년, 의료급여 환자는 6.6년인 것으로 나타나, 의료급여 환자의 투석기간이 더욱 길게 나타났다.
- 혈액투석을 받게 된 원인질환으로는‘당뇨병성 신증’이라고 답한 경우가 두 군 모두에서 가장 많았고‘고혈압’, ‘만성 사구체신염’의 순서로 높은 것으로 나타났다.
- 혈액투석을 받는 환자의 생존과 사망에 영향을 미치는 것으로 알려진 요인을 결과변수로 하며, 의료기관을 변량 효과(random effect)로 보정하고 일반적 특성 및 임상적 특성 변수를 통제한 다수준 로지스틱 회귀분석을 실시한 결과, 한 달에 한 번 이상 혈액투석 적절도 검사를 시행하는지 여부만 두 집단간에 유의한 차이를 보이는 것으로 나타났고, 과정 측면의 주 투석횟수, 투석시간, 조혈제 사용, 혈중 인산염 검사주기, 알부민 농도 측정주기나 결과 측면의 혈액투석 적절도 유지, Hb≥11 g/dL, 혈압 100-140/60-90mmHg로 유지, 혈중칼슘 × 인산염≤55 g2/dL2 , 알부민 농도≥4 g/dL 모두 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다.
- 환자의 인구학적, 임상적 특성, 의료기관 효과를 통제한 상태에서, 의료보장 행태가 혈액투석 과정 및 결과 항목에 미치는 영향을 분석하고자 과정부문의 6개 항목, 결과부문의 5개 항목을 종속변수로 하는 다수준 다변량 로지스틱 회귀분석을 실시한 결과, 의료보장 형태는 종속변수에 유의한 영향을 미치지 않는 것으로 나타났다 (Table 4,5).
후속연구
- 또한, 처방된 투석량과 달리 전달된 투석량 값은 환자의 순응도 저하, 카테터 사용, 혈관의 혈전 생성, 혈류속도의 감소, 재순환율 증가 등이 거론되고 있는데, 본 연구에서는 이러한 요인을 조사하지 못한 것이 한계로 지적될 수 있다 [31]. 둘째, 위험도 보정모형에 동반상병을 보정변수로 넣었어야 했으나, 최근 3개월만으로 한정해 조사가 이뤄져, 본 연구에서는 제외하였다. 물론 행정자료를 이용해 charlson comorbidity index로 보정하였으나, 이 또한 유의한 영향을 미치지 못하였으나, 환자의 중증도를 충분히 반영하지 못했을 가능성이 있다.
- 물론 같은 의료기관 내에서 건강보험 환자의 의료급여 환자는 검사방법에서 차이를 보이지 않지만, 의료기관 간 의료급여/건강보험 환자 비중의 차이 때문에 변이가 나타날 수 있다. 또한, 처방된 투석량과 달리 전달된 투석량 값은 환자의 순응도 저하, 카테터 사용, 혈관의 혈전 생성, 혈류속도의 감소, 재순환율 증가 등이 거론되고 있는데, 본 연구에서는 이러한 요인을 조사하지 못한 것이 한계로 지적될 수 있다 [31]. 둘째, 위험도 보정모형에 동반상병을 보정변수로 넣었어야 했으나, 최근 3개월만으로 한정해 조사가 이뤄져, 본 연구에서는 제외하였다.
- 이와 같은 현상은 본 연구에서 고려하지 못한 변수의 영향이거나 더욱 체계적 검증이 필요한 부분이라고 판단된다. 마지막으로 다수준 다변량 로지스틱 회귀분석은 자료의 전체 변동량 중 군집 간의 변동이 차지하는 비율을 표시하는 집단 간 상관성(intraclass correlation coefficient)을 제시할 수 없어, 본 연구에 제시하지 못했다. 이분형 자료에 대해 변량효과 모형을 분석함에서 ICC를 제시하는 것은 여전히 연구되고 있는 화두이다 [39].
- 본 연구의 결과는 건강보험 환자와 의료급여 환자 간 진료내용에서 차별을 두기는 어렵다고 제기한 신장내과 전문의들의 주장과 일관되게 나타났으나, 형평 차원에서 의료 급여 환자들의 진료내용과 관리에서 차이가 있는지에 대한 심층연구가 이뤄질 필요가 있다. 또한, 지속적으로 제기되는 의료급여 환자 혈액투석 진료에 대한 지불방식이나 수가 수준에 대해서는 별도의 고려가 필요하다.
- 수가가 제한된 의료급여 환자에 대해서는 진료행태가 다를 것이란 예상과 달리, 투석시간이나 조혈제 사용에 있어서, 건강보험 환자와 의료급여 환자간 유의한 차이를 보이지 않은 것은 같은 병원 내에서 건강보험 환자와 의료급여 환자 간 진료내용에서 차별을 두기는 어렵다고 제기한 신장 내과 전문의들의 주장과 일관된 것으로 판단된다. 향후에도 주당 투석횟수 외에 환자의 다양한 상병을 고려하여 방문일수에서 두 집단간에 차이가 있는지 검증이 필요하겠다.
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