[논문]국민건강보험청구 자료를 이용한 진료에피소드 자료 구축

박해용; 박윤숙

doi:10.22156/cs4smb.2019.9.9.195

국민건강보험청구 자료를 이용한 진료에피소드 자료 구축
Construction of Medical Episode Data using National Health Insurance Service Data 원문보기

융합정보논문지 = Journal of Convergence for Information Technology, v.9 no.9, 2019년, pp.195 - 200

박해용 (국민건강보험 일산병원) , 박윤숙 (국립중앙의료원)

초록
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국민건강보험 청구자료는 급여 지급을 위한 자료로 질환에 대한 유병 및 발생자료는 아니므로 보건학적 연구 자료로 활용하기 위해서는 진료에피소드개념을 적용하여 재가공이 필요하다. 따라서 건강보험 청구자료의 보건학적 연구 자료로 활용하기 위한 시범적 진료에피소드 자료를 구축하는 것이 목적이다. 본 연구에서는 무진료기간을 퇴원한 당일 입원한 경우 월 단위 분리청구를 보정하기 위해 0으로 정의하였다. 서울지역에 한하여 호흡기계 질환(ICD10: J00-J99)및 심혈관계 질환(ICD10: I00-I99) 발생의 진료개시일부터 입원 이후 재입원까지 경향을 확인하였다. 무진료기간이 0일 일 때 자료 감소율은 건강보험청구자료의 월 단위 분리청구건으로 인한 것으로 판단된다. 또한 의료기간 종별에 따라 월 단위 분리청구 경향 차이가 있는 것으로 확인 하였다. 본 연구를 통해 구축된 시범적 진료에피소드자료는 기초적 역학정보를 산출하는 자료처리 기법으로 이용될 수 있을 것이다.

Abstract ▼ AI-Helper

The purpose of this study is to analyze the characteristics of National Health Insurance claim data and to construct a pilot medical episode data considering it. In this study, the trends of respiratory disease (ICD10: J00-J99) cardiovascular disease (ICD10: I00-I99) from the day of onset of treatment to re-admission after admission were confirmed in Seoul, and the largest decrease was observed when the no-treatment period was 0 day. The data reduction rate when the no-treatment period is 0 day is judged to be due to the monthly separation claim of the health insurance claim data. Also, the result that there is a tendency of monthly separation request according to the type of medical treatment. Through this study, we constructed epidemic data for the pilot medical treatment considering the characteristics of the claim data of health insurance, and based on this, it can be used as a data processing method for calculating basic epidemiological information.

주제어

표/그림 (6)

그림 Fig. 1. Start and end health care episodes
그림 Fig. 2. Definition of medical episode
그림 Fig. 3. The number of data according to the period of medical service definition of the total age
표 Table 1. Defining National Health Insurance Claim Data and Episodes
그림 Fig. 4-1. Before Application of Episodes to Cardiovascular Disease
그림 Fig. 4-2. After Application of Episodes to Cardiovascular Disease

AI 본문요약
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문제 정의

따라서 본 연구는 국민건강보험 청구자료가 급여 지급을 위한 자료로 질환에 대한 유병 및 발생자료가 가지는 한계를 극복하고 진료에피소드 개념을 적용하여 보건학적 건강자료로 사용하기 위한 재가공이 가능한가를 보여주기 위한 시범적 진료에피소드 자료 구축이 목적이다.

제안 방법

따라서 본 연구에서는 Hornbrook 등(1985)이 말한 보건의료에피소드[5] 구축모델에서 약간의 변형을 거쳐 Fig1에서 처럼 진료, 질환, 질병의 3가지의 에피소드로 진료에피소드를 구축하였고, 진료기간은 진료서비스의 최초 진료개시일부터 진료의료서비스의 마지막 방문일까지의 날짜를 계산하였다.
본 연구에서는 건강보험 청구자료를 보건학 자료로 활용하기 위해 진료 에피소드(episode) 개념을 사용하였다. 진료에피소드(episode of care) 또는 질병에피소드(episode of disease)는 ‘질병의 발생부터 종료까지를 하나의 사건으로 측정하는 단위이며 환자와 질환을 중심으로 도출하는 지표이다.
본 연구에서는 무진료기간의 정의는 월 단위 분리청구 즉, 청구자료 상에서 퇴원한 당일 입원하였을 경우로 정하였으며, 이를 무진료기간 0으로 보았다.
지금까지의 입원에피소드 구축 방법론을 이용하여 2003-2010년의 국민건강보험공단의 청구자료에 대한 상병의 정의(주상병 or 부상병, 주상병)와 무진료기간의 설정에 따라 입원 진료에피소드 자료를 구축하였다. 상병에 대한 정의는 주상병과 부상병을 모두 고려하였으며, 무진료기간은 입원하고 퇴원 후 다음 입원 전까지의 발생한 기간을 의미하는 것으로 본 연구에서는 무진료기간을 0으로 정의하여 구축하였다. 아래 Fig.
연구대상은 서울지역의 호흡기계 질환(ICD10: J00-J99) 및 심혈관계 질환(ICD10: I00-I99)으로 건강보험청구한 자료를 활용하였으며, 이 질환들에 대한 진료개시일부터 입원 이후 재입원까지의 진료기간으로 에피소드를 구축하고, 이 질환에 대한 경향을 분석하였다.
위의 2가지는 실제 자료를 가공하는 과정에서 발생가능한 문제점이다. 요양기관의 월 단위 분리청구로 인한 문제점은 국민건강보험 청구자료의 청구형태가 변하지 않는 이상 해결 할 수 없고, 두 번째는 다음의 조건에 의해서 같은 질환의 입원 환자에 대해 같은날짜 청구건을 보정하였다. 첫 번째 조건1은 입원일수가 가장 긴 청구건을 선택한다.
지금까지의 입원에피소드 구축 방법론을 이용하여 2003-2010년의 국민건강보험공단의 청구자료에 대한 상병의 정의(주상병 or 부상병, 주상병)와 무진료기간의 설정에 따라 입원 진료에피소드 자료를 구축하였다. 상병에 대한 정의는 주상병과 부상병을 모두 고려하였으며, 무진료기간은 입원하고 퇴원 후 다음 입원 전까지의 발생한 기간을 의미하는 것으로 본 연구에서는 무진료기간을 0으로 정의하여 구축하였다.

성능/효과

즉 질환별 퇴원 후 재입원의 시기에 특징적인 경향이 나타나는 것은 아니라고 판단하였다. 또한 의료서비스 정의별 무진료기간의 분포 평가는 질환 정의의 주 부상병 포함 기준에 큰 차이가 있는 것은 아니며 의료기관 전체와 상급종합병원에 따라 월 단위 분리 청구 현상이 상이함을 확인하였다.
전반적으로 분석을 보면 청구건상에서의 혼란으로 인한 것과 실제 무진료기간으로 설정하는 것은 무진료기간이 0일 때에 가장 이상적임을 그래프에서 확인하였다. 분석 결과를 보면 초기 입원 단계에서 더욱 정확한 자료 추출 후에 분석이 이뤄진다면 다른 결과를 보일 수도 있으나 분석결과를 종합해보면, 원시데이터에 비해 무진료기간이 적용되었을 경우 월 단위 분리청구가 보정이 되고 무진료기간을 순차적으로 늘리면서 가공해본 결과 자료의 감소율이 안정적인 형태로 보이는 것으로 보아 무진료기간이 0일일 때 이상적인 설정이라고 판단하였다.
지금까지의 분석 결과를 토대로 1이상의 무진료기간으로 설정하여 입원 에피소드 자료를 가공하는 것은 적절하지 않는 것으로 판단된다. 전반적으로 분석을 보면 청구건상에서의 혼란으로 인한 것과 실제 무진료기간으로 설정하는 것은 무진료기간이 0일 때에 가장 이상적임을 그래프에서 확인하였다. 분석 결과를 보면 초기 입원 단계에서 더욱 정확한 자료 추출 후에 분석이 이뤄진다면 다른 결과를 보일 수도 있으나 분석결과를 종합해보면, 원시데이터에 비해 무진료기간이 적용되었을 경우 월 단위 분리청구가 보정이 되고 무진료기간을 순차적으로 늘리면서 가공해본 결과 자료의 감소율이 안정적인 형태로 보이는 것으로 보아 무진료기간이 0일일 때 이상적인 설정이라고 판단하였다.

후속연구

건강보험청구자료 진료에피소드 구축과 관련하여 연구에서 특정 질병에 대한 의료서비스 선정과 더불어 특정 질병별 진료에피소드 가공 방법에 대한 추가논의가 필요하다. 첫 번째 특정 질병에 대한 진료서비스의 선정은 본 연구와 연관된 것으로 대상 질환에 대한 진료서비스의 선정 시 입원으로 정의하였다.
하지만 이러한 한계점이 있더라도 건강보험청구자료의 경우 본 연구결과에 따르면 서울의 모든 연령대의 데이터 특성을 예측할 수 있고, 질병 발생률의 단기 및 장기의 변화를 예측할 수 있다. 때문에 건강보험데이터를 진료에피소드로 구축한다면 환경변화에 따른 질환 예측이나 전염병 유행에 따른 발생률 예측을 위한 기초자료로 활용될 수 있을 것으로 사료된다.
Williams 등(2002) 특정 진료에피소드는 특정 의료상황과 의료서비스와의 시간적 관계를 포함하고 있다[11-13]. 본 연구에서는 모든 질병에 대해서 입원 진료건으로 에피소드 자료를 가공하였는데, Wingert등(1995), Williams 등(2002) 이 설명한 구축 방법론과는 어떤 차이가 있는지 추가연구가 이루어져야 할 것이다[10,11,14].

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	국민건강보험 청구자료란?	요양기관에서 의료행위를 제공하고 급여지급을 목적으로 건강보험심사평가원에 청구하여 이를 심사 완료한 자료가 국민건강보험 청구자료이다. 즉 건강보험 가입자에게 의료서비스를 제공한 의료기관은 가입자 일반적인 사항 및 진료내역에 대한 자료를 작성하여 건강보험심사평가원에 제출하며, 건강보험심사평가원은 의료기관으로부터 제출받은 의료서비스비용 청구 자료에 대하여 요양급여기준에 적합한지 여부를 심사한 후, 심사결과를 의료서비스기관과 국민건강보험공단에 알리게 된다.
	질병에피소드는 무엇이며 동일어로 표현되는 용어가 있나요?	본 연구에서는 건강보험 청구자료를 보건학 자료로 활용하기 위해 진료 에피소드(episode) 개념을 사용하였다. 진료에피소드(episode of care) 또는 질병에피소드(episode of disease)는 ‘질병의 발생부터 종료까지를 하나의 사건으로 측정하는 단위이며 환자와 질환을 중심으로 도출하는 지표이다.
	국민건강보험 청구자료의 집행과정은 어떻게 이뤄지나?	요양기관에서 의료행위를 제공하고 급여지급을 목적으로 건강보험심사평가원에 청구하여 이를 심사 완료한 자료가 국민건강보험 청구자료이다. 즉 건강보험 가입자에게 의료서비스를 제공한 의료기관은 가입자 일반적인 사항 및 진료내역에 대한 자료를 작성하여 건강보험심사평가원에 제출하며, 건강보험심사평가원은 의료기관으로부터 제출받은 의료서비스비용 청구 자료에 대하여 요양급여기준에 적합한지 여부를 심사한 후, 심사결과를 의료서비스기관과 국민건강보험공단에 알리게 된다. 최종적으로 건강보험심사평가원으로부터 통보받은 국민건강보험공단은 심사결과에 따라 무자격자 진료건, 부정수급, 진료누락 등 사전점검 후 의료서비스기관에 급여비를 지급한다[1,2].

표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

내보내기 구분	파일저장 인쇄 메일전송
구성항목	기본정보 상세정보 관리번호, 논문명, 저널/프로시딩명, 저자 , 발행년, 권, 호, 시작페이지, 끝페이지, 발행기관 관리번호, 논문명, 대등논문명, 저자 , 저널/프로시딩명, 발행기관, 발행년, 발행언어, 권, 호, 시작페이지, 끝페이지, ISBN, ISSN, 주제분야, 키워드, 초록(한글), 초록(영문), 저자(소속기관)
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