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문제 정의
- 본 연구는 건강이나 치료의 측면에서 산림이 주는 객관적이고 과학적인 증거를 파악하기 위한 기초 연구로써, 현재까지 연구된 보고들의 연구 경향을 파악하기 위한 문헌적 연구이다. 현재까지 산림치유에 관한 임상 질환 연구 중에서 의학적 유효성 판단이 가능한 논문에 대하여 연구의 경향, 임상적 효과 정도, 임상연구 방법의 내용, 연구의 질적 수준 등을 체계적으로 고찰하여 그 결과를 보고하는 바이다.
- 본 연구는 건강이나 치료의 측면에서 산림이 주는 객관적이고 과학적인 증거를 파악하기 위한 기초 연구로써, 현재까지 연구된 보고들의 연구 경향을 파악하기 위한 문헌적 연구이다. 현재까지 산림치유에 관한 임상 질환 연구 중에서 의학적 유효성 판단이 가능한 논문에 대하여 연구의 경향, 임상적 효과 정도, 임상연구 방법의 내용, 연구의 질적 수준 등을 체계적으로 고찰하여 그 결과를 보고하는 바이다.
제안 방법
- 본 연구에 사용한 검색단어로는 산림치유, forest healing, 산림체험, forest experience, 산림요법, forest therapy, 산림치료, forest treatment와 임상시험, clinical trial, 임상연구, clinical study의 다양한 조합을 사용하였으며, 언어는 제한하지 않았다. 검색 단어는 검색엔진에서 제공하는 검색옵션을 사용하여 조합 하였다.
- 본 연구에 사용한 검색단어로는 산림치유, forest healing, 산림체험, forest experience, 산림요법, forest therapy, 산림치료, forest treatment와 임상시험, clinical trial, 임상연구, clinical study의 다양한 조합을 사용하였으며, 언어는 제한하지 않았다. 검색 단어는 검색엔진에서 제공하는 검색옵션을 사용하여 조합 하였다.
- 연구방법은 2개가 단일맹검 대조군 무작위화 임상시험 (one-blind controlled RCTs)이며, 그 중 하나는 거짓 대조군 (sham control)5)을 사용하였고, 다른 하나는 inactive control 9) 이었다. 세 번째 연구는 2×2 factorial RCTs 연구였다.
- 문헌 선정할 때 본인을 포함한 2명(SH Sun and SG Lee)이 독립적으로 선정하였으며, 선정된 논문이 차이가 있는 경우 토론 등을 통해 선정여부를 결정하였다. 최종 선정된 연구 논문 중에서 제1저자, 출판연도, 연구 대상질환, 연구 설계방법, 연구의 질, 배정은폐(allocation concealment)의 여부, 대상자수, 동의서 확인 여부, 연구윤리위원회(Institutional Review Board; 이하 IRB) 승인 여부, 연구군과 대조군의 수와 중재(intervention) 내용, 결과 측정 지표, 통계분석, 결과 등을 2명의 저자(SH Sun 과 SG Lee)가 독립적으로 추출하여 정리하였고, 그 내용들을 분석하였다. 그러나, 자료의 결과 측정지표가 상이하여 메타 분석(meta-analysis)을 시행하지 않았다.
대상 데이터
- 1326건의 논문 대부분은 외국문헌에서 검색되었으며, 본 연구 주제와 전혀 관련이 없었고, 1차적으로 선정된 21편의 문헌은 대부분이 국내에서 발표된 논문이었다. 21편 문헌을 다시 전문으로 검색한 결과, 주제가 다른 문헌 3편, review와 기타 문헌 8편, 대조군이 없는 단일군 연구 5편, 환자-대조군 연구이나 RCTs가 아닌 문헌 1편, 중복 출판 1편을 제외 하고 최종적으로 3편의 논문이 선정되었다(Fig. 1, Table 1).
- 검색기간은 검색엔진이 제공하는 개시시점부터 2010년 3월까지로 하였다.
- 최초의 검색에서 1347건의 문헌이 검색되었으며, 제목과 초록을 중심으로 검토한 결과 연구주제와 관련 내용과 전혀 관련 없는 것이 1326건으로 모두 제외하였다. 그 후 본 연구자가 설정한 대상논문 선정기준에 따라 제목과 초록을 검토하여 21편의 문헌을 1차로 선정하였다. 1326건의 논문 대부분은 외국문헌에서 검색되었으며, 본 연구 주제와 전혀 관련이 없었고, 1차적으로 선정된 21편의 문헌은 대부분이 국내에서 발표된 논문이었다.
- 첫 번째 검색 시 제목과 초록을 중심으로 선정하였고, 1차에서 선정된 문헌은 전문을 검토하여 최종 선정하였다. 문헌 선정할 때 본인을 포함한 2명(SH Sun and SG Lee)이 독립적으로 선정하였으며, 선정된 논문이 차이가 있는 경우 토론 등을 통해 선정여부를 결정하였다. 최종 선정된 연구 논문 중에서 제1저자, 출판연도, 연구 대상질환, 연구 설계방법, 연구의 질, 배정은폐(allocation concealment)의 여부, 대상자수, 동의서 확인 여부, 연구윤리위원회(Institutional Review Board; 이하 IRB) 승인 여부, 연구군과 대조군의 수와 중재(intervention) 내용, 결과 측정 지표, 통계분석, 결과 등을 2명의 저자(SH Sun 과 SG Lee)가 독립적으로 추출하여 정리하였고, 그 내용들을 분석하였다.
- Jadad scale 점수상 각각 2점5), 1점9), 그리고 2점13)으로 연구 방법론적 질수준은 매우 낮았다. 배정 은폐(allocation concealment)는 설명이 없어 불충분했으며, 연구 총 대상수는 각각 12명5)과 70명9)이며, 연구군과 대조군의 대상수는 모두 동일하였다. factorial study는각각 4개의 cell에 12명 이내로 포함시켰고, 총원 53명13)이다.
- 산림치유와 관련된 임상연구 문헌을 검색하기 위해 MEDLINE, EMBASE, CoChrane Central Register of Controlled Trials, China National Knowledge Infrastructure(CNKI), Korean Institute of Oriental Medicine, National Digital Science Links(NDSL), Korean studies Information Service system(KISS), DBPIA의 database를 사용하였다.
- 선정기준은 무작위화 대조군 시험(Randomized controlled trials; 이하 RCTs) 연구이며, 산림 치유 또는 산림 체험 등과 관련된 모든 임상연구로 하였다. 무작위화(randomized)가 없는 연구, 대조군이 없는 임상연구, reviews, essay, 실험실 연구, 중복 출판된 연구는 제외시켰다.
- 연구질환은 건강기능(스트레스와 인지기능)5), 우울증과 자존감9), 스트레스 완화13)였으며, 정신적 측면의 질환이었다.
- 무작위화(randomized)가 없는 연구, 대조군이 없는 임상연구, reviews, essay, 실험실 연구, 중복 출판된 연구는 제외시켰다. 첫 번째 검색 시 제목과 초록을 중심으로 선정하였고, 1차에서 선정된 문헌은 전문을 검토하여 최종 선정하였다. 문헌 선정할 때 본인을 포함한 2명(SH Sun and SG Lee)이 독립적으로 선정하였으며, 선정된 논문이 차이가 있는 경우 토론 등을 통해 선정여부를 결정하였다.
데이터처리
- 이 등13)은 스트레스를 주기 위해 먼저 골반 수술영상을 10분간 보여주고 난 다음 두 군으로 나누어 산림의 사진을 보여주거나 인공적인 도시 건물 사진을 보여주는 방법을 시행하였다. interval (IBI)을 평가지표로 삼았다. 송 등9)은 우울증 평가척도인 Beck depression inventory 한국판 설문지와 자존감 평가지표인 Self-esteem scale (SES)을 평가변수로 사용하였다.
- 은 군간 비교를 위해 Mann Whitney U-test를, 각 군의 전후 비교를 Wilcoxon signed rank test를, 임상 항목의 변화 차이가 실험 혹은 집단의 효과에 의한 것인지를 검증하기 위해 반복측정 분산분석(Repeated Measure ANOVA) 을 사용하였다. 송 등9)은 군별로 전후비교를 위해 t-test를 사용하였고, 이 등13)은 4개의 군의 평균비교와 다변량 변수를 보정하는 평균비교를 위해 ANOVA, MANOVA를 사용하였다.
- 통계분석은 김 등5)은 군간 비교를 위해 Mann Whitney U-test를, 각 군의 전후 비교를 Wilcoxon signed rank test를, 임상 항목의 변화 차이가 실험 혹은 집단의 효과에 의한 것인지를 검증하기 위해 반복측정 분산분석(Repeated Measure ANOVA) 을 사용하였다. 송 등9)은 군별로 전후비교를 위해 t-test를 사용하였고, 이 등13)은 4개의 군의 평균비교와 다변량 변수를 보정하는 평균비교를 위해 ANOVA, MANOVA를 사용하였다.
이론/모형
- 본 연구에서도 의학계에서 인정될 수 있는 증거 수준의 연구가 있는지 파악하기 위해 체계적 문헌 고찰을 시행하였고, 연구방법론의 질적 수준은 Jadad scale을 이용하였다.
- 게재된 논문을 읽고 평가할 때도 상세한 내용 여부에 따라 연구의 질적 수준을 판단할 수 있다. 본 연구와 같은 체계적 고찰(Systemic review) 등의 연구에서 논문 질적 평가를 위해 Jadad scale12)을 다용한다. Jadad scale은 임상시험이 이중맹검과 무작위배정 원칙을 모두 시행하였는지 여부, 임상시험에 참여한 대상자의 참여 중지와 탈락에 관한 정보 여부에 따라 점수를 매기는 방식으로 되어 있다.
- 선정된 연구의 질 평가는 Jadad scale12)을 이용하여 평가하였다. 무작위화(randomized)의 설명이 있으며 1점을 추가하였고, 설명이 적절하면 추가적으로 1점을 더 추가하였다.
- interval (IBI)을 평가지표로 삼았다. 송 등9)은 우울증 평가척도인 Beck depression inventory 한국판 설문지와 자존감 평가지표인 Self-esteem scale (SES)을 평가변수로 사용하였다.
- 평가변수는 건강기능을 스트레스 기능과 인지기능으로 평가하였고, 스트레스 기능을 평가하기 위해 혈액내 cortisol, norepinephrine, epinephrine 수치를 측정하였고5), 인지기능은 오스트리아의 Dr. schuhfried사에서 개발한 전산화 신경인지기능 검사 방법 중 소검사법으로 standard progressive matrices (SPM), work performance series (WPS), cognitrone (COG), corsi block tapping test (CORSI)의 네가지 검사법을 측정변수로 사용하였다5). 이 등13)은 스트레스 평가 변수를 Zuckerman Inventory of personal reactions (ZIPERS) 설문지와 자율신경계 기능 평가를 위해 생리학적 평가지표인 Galvanic skin response (GSR), 심박변이도 원리와 비슷하다고 생각되는 심전도의 interbeat
성능/효과
- 최종 선정된 논문 세편의 연구는 RCT 연구이지만, Jadad scale로 평가한 질 평가 점수는 낮았다. 연구방법의 질적 수준이낮게 평가되는 이유는 CONSORT에서 기본적으로 제시해야하는 논문 연구 방법론의 설명이 매우 부족하다는 것이다.
후속연구
- 산림치유의 방법에 한의학적 치료와 방법을 접목시킨다면 질병의 치료와 예방에 효과가 있을 것으로 생각되며, 한의학적 산림치유의 연구가 더 필요하다. 그러기 위해서는 한의학적 치료 방법을 접목시킨 산림치유 방법에 관한 연구가 우선 필요하며, 그 후에 한의학적 치료 효과를 판단하는 한의학적 평가지표와 RCTs에 준하는 체계적인 연구방법을 연구해야할 것이다.
- 연구의 대상자수도 통계적으로 산출된 것이 아니고, 대상자수도 적어서 예비 연구 성격이 강하다고 생각되며, 세 편의 연구는 산림 치유 효과를 의학적으로 인정할 만한 증거로는 부족하다고 판단된다. 그러나 치료효과에서 긍정적인 경향이 있으므로 체계적인 임상연구를 진행시킬 수 있을 것으로 생각한다.
- 질병과 산림치유의 치료효과를 규명하기에는어렵기 때문에 질환군은 스트레스와 우울증과 같은 정신 건강 측면에서 우선 접근해야 할 것이다. 또한, 아토피, 천식 등의 환경성 질환은 산림치유 영역에서 그 효과가 기대됨으로 초기연구는 관련 전문가와 함께 의학적 수준에서 인정될 만한 소규모의 탐색적 임상연구부터 체계적으로 진행해야 할 것이다.
- 이런 연구를 시행하기 전에 상세한 임상시험계획서(protocol)를 작성해야 된다. 명확한 연구 대상 질환과 이것을 확인하는 선정기준과 배제기준이 필요하고, 목표 질환의 효과를 판단하기 위한 주평가지표(primary outcome)와 이 지표를 근거로 임상적 의의가 있는 연구 대상수를 통계적으로 산출하여야한다. 이런 내용 들은 임상시험 계획서(protocol)내에 포함되어야하고, 계획서 완성이후에는 IRB 심의까지 통과하여 윤리적 문제가 없도록 하며, 모든 연구는 임상시험계획서에 따라 시행해야한다.
- 산림치유는 한의학적 관점에 적합하다고 생각된다. 산림치유의 방법에 한의학적 치료와 방법을 접목시킨다면 질병의 치료와 예방에 효과가 있을 것으로 생각되며, 한의학적 산림치유의 연구가 더 필요하다. 그러기 위해서는 한의학적 치료 방법을 접목시킨 산림치유 방법에 관한 연구가 우선 필요하며, 그 후에 한의학적 치료 효과를 판단하는 한의학적 평가지표와 RCTs에 준하는 체계적인 연구방법을 연구해야할 것이다.
- 현재 상태로서는 연구 방법론적으로 부족한 면이 많이 있어서, 이것을 근거로 산림치유가 정신적 측면과 건강에 효과가 있다는 결론을 내리기에는 증거가 불충분하다. 의학적 효과를 판단하기 불충분 하지만, 임상 연구의 필요성이 요구되므로 향후 체계적인 방법론적 연구개발과 임상 연구가 추가적으로 필요하다.
- 최근 국내외에서 연구의 윤리성을 강조하고 있으며, 사람을 대상으로 한 연구에서는 IRB의 허가를 받고 연구를 진행하는 것이 원칙으로 되어 있다. 향후 유사한 연구에서는 윤리성을 고려하여 IRB 심의 또는 최소한의 참가자동의서라도 받아야 할 것이다.
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