[논문]산림치유프로그램이 인지기능에 미치는 영향

홍순상; 김호철; 조성훈

doi:10.7231/jon.2013.24.1.063

문제 정의

‘인지기능 산림치유프로그램’의 개발에 있어 산림환경에서의 산책과 더불어 오감 컨텐츠를 활용하여 산림과 결합된 건강 관리 활동을 체험, 체화하는 것을 목적으로 화병 환자에 필요한 요소들을 프로그램을 구성하였다.
인지기능 저하의 주된 치료원칙은 저체된 기 순환을 원활하게 하고(順氣), 담, 어혈(瘀血), 기체(氣滯) 상태를 제거하는 것이다. 따라서 본 연구에서는 기체, 담울 상태를 개선할 수 있는 식재료와 약재를 사용하여 인지기능을 개선할 수 있는 약선, 약차 식단을 구성하였다.
따라서 본 연구에서는, 2박 3일 간의 삼림욕 및 한의학 이론을 통해 개발된 ‘인지기능 산림치유프로그램’이 MCI 환자의 인지기능 및 정서에 미치는 영향을 살펴보고자 한다.
그 결과 2박 3일 단기간의 ‘인지기능 산림치유프로그램’이 인지기능 자체에 미치는 영향은 직접적으로 변별해 내지 못하였으나, 심리적 우울감 개선에 효과적으로 작용함을 할 수 있었다. 또한 단기간에 참여자의 주관적 삶의 질을 향상시키는 결과를보였다. 스트레스와 우울감은 인지기능 저하를 유발할 수 있는 주된 요인 중 하나이다.
본 연구는 주관적 인지기능 저하를 호소하는 준건강인에 대하여 2박3일 간의 자연휴양림에서의삼림욕 및 한의학 이론을 통해 개발된 ‘인지기능 산림치유프로그램’이 인지기능 개선에 미치는 영향을 살펴보았다.
본 연구는 참여자의 오감을 모두 자극하는 다양한 한방 프로그램의 구성이 자연휴양림의 환경적 조건위에 더해 졌다는 것이 특징이다. 한의학적 산림치유란 기(氣), 음양오행 등 한의학의 기본원리를 바탕으로 숲이 지니는 다양한 물리적 환경요소는 물론 의학적, 문화적 요소들을 결합함으로써 생활 속에서 자연과 하나 됨을 추구하며 이를 통해 정기(精氣)를 충실히 하고 심신의 조화를 이루어 질병을 예방하고 치유하기 위한 활동이라고 볼 수 있다.
인지기능 개선에 대한 음악치료의 유용성은 기존연구를 통해 알려져 있다^6-8). 본 연구에서는 인지기능개선을 목적으로 기를 원활하게 소통시켜 담울 상태를 해소하는 것을 목적으로 한방 음악치료 프로그램이 시행되었다.
인지기능 평가에 있어서 보다 객관적으로 결과를 기록할 수 있는 전산화된 도구를 사용한 것도 본 연구의 특징이다. 한국 성인을 대상으로 표준화 작업이 이루어진 CNT40©의 도입이 그것이다.

가설 설정

1. The concept of mild cognitive impairment.

제안 방법

인지기능 산림치유프로그램은 강원도 홍천에 위치한 자연휴양림에서 2박 3일간 시행했으며, 사전에 준비된 프로그램에 맞춰 시행되었다. control-phase 및 active-phase 전 후로 각 군 모두에 서 인지기능 평가를 위한 전산화 신경인지기능 검사(Computerized Neurocognitive Test, CNT), 전반적 심리상태 평가를 위한 BDI, STAI, STAXI, 삶의 질 평가를 위해 WHOQOL을 검사, 비교하여 인지기능산림치유프로그램의 인지기능 개선 효과를 관찰하였다.
이는 산림이 지닌 건강 증진 및 질병 치유의 기능과 인체에 미치는 생리적, 심리적 효과를 과학적, 의학적으로 검증하고 그 결과를 토대로 산림을 심신의 치유에 활용하려는 시도로서 과거의 산림욕보다 한 단계 진보된 개념이라 할 수 있다³⁾. 더 나아가 산림치유 효과를 배가시킬 수 있는 콘텐츠의 필요성으로, 본 연구진은 산림청 지원 하에 산림치유를 한의학 이론과 접목하여 약선과 약차, 한방음악, 도인안교법 등 다양한 산림치유프로그램을 개발하였다.
Trail Making Test는 숫자와 문자의 상징적인 의미를 이해하고, 전체 화면을 살피면서 숫자와 문자를 순서대로 연결하는 능력을 검사한다. 또한 선로 잇기 검사의 수행 속도와 효율성은 두뇌 기능의 일반적인 능력을 나타내므로, 이검사를 통해서 시각 탐색, 집중 작업기억뿐 아니라 시운동협응 능력을 측정한다.
이를 위해 기본적인 숲 치유 프로그램과 더불어 인지기능 개선에 효과적으로 작용할 것으로 판단되는 한의학적 치료 개념을 도입하여 한방 약선과 약차, 한방음악치료, 도인안교법, 한방 향기요법 및 족욕요법이 대상자들에게 적용되었다. 또한 오감을 자극하는 다양한 한방 프로그램의 보다 효과적인 진행을 위해 프로그램의 개발 단계에서 적용 단계까지 해당 분야 전문가의 참여, 주도 하에 인지기능 삼림치유프로그램이 진행되었다.
모집된 피험자에게 일상에서 3일 간의 통제된 생활(control-phase)을 우선 진행하였다. 인지기능 산림치유프로그램(active-phase)과 동일한 운동량(아침, 저녁 하루 2회 40분간 걷기운동)과 규칙적인 식사(하루 3회)를 각자의 일상에서 실시한다.
하지만 한의학적 치료, 관리 개념을 활용한 인지기능 임상연구는 거의 없는 실정이다. 본 연구에서는 인지저하를 유발할 수 있는 스트레스 및 정서 관리를 위해서 단전호흡 등의 정적인 기공뿐 아니라 팔단금 등의 동적인 기공 및 안교법을 모두 활용하였다.
본 연구에서는 표준화 연구9,10)가 이루어진 CNT40© (Maxmedica; www.maxmedica.co.kr, Seoul, Korea)을 사용하여 MCI 환자의 기억력과 주의력을 평가하였다.
한의학적 산림치유란 기(氣), 음양오행 등 한의학의 기본원리를 바탕으로 숲이 지니는 다양한 물리적 환경요소는 물론 의학적, 문화적 요소들을 결합함으로써 생활 속에서 자연과 하나 됨을 추구하며 이를 통해 정기(精氣)를 충실히 하고 심신의 조화를 이루어 질병을 예방하고 치유하기 위한 활동이라고 볼 수 있다. 이를 위해 기본적인 숲 치유 프로그램과 더불어 인지기능 개선에 효과적으로 작용할 것으로 판단되는 한의학적 치료 개념을 도입하여 한방 약선과 약차, 한방음악치료, 도인안교법, 한방 향기요법 및 족욕요법이 대상자들에게 적용되었다. 또한 오감을 자극하는 다양한 한방 프로그램의 보다 효과적인 진행을 위해 프로그램의 개발 단계에서 적용 단계까지 해당 분야 전문가의 참여, 주도 하에 인지기능 삼림치유프로그램이 진행되었다.
인지기능 산림치유프로그램 참여자의 주관적 우울, 불안, 분노 증상을 각각 BDI, STAI, STAXI를 통해 측정하였다.
모집된 피험자에게 일상에서 3일 간의 통제된 생활(control-phase)을 우선 진행하였다. 인지기능 산림치유프로그램(active-phase)과 동일한 운동량(아침, 저녁 하루 2회 40분간 걷기운동)과 규칙적인 식사(하루 3회)를 각자의 일상에서 실시한다. 이후 간섭을 통제하기 위하여 28일 이상의 휴지기(wash-outphase)를 갖는다.
이후 간섭을 통제하기 위하여 28일 이상의 휴지기(wash-outphase)를 갖는다. 인지기능 산림치유프로그램은 강원도 홍천에 위치한 자연휴양림에서 2박 3일간 시행했으며, 사전에 준비된 프로그램에 맞춰 시행되었다. control-phase 및 active-phase 전 후로 각 군 모두에 서 인지기능 평가를 위한 전산화 신경인지기능 검사(Computerized Neurocognitive Test, CNT), 전반적 심리상태 평가를 위한 BDI, STAI, STAXI, 삶의 질 평가를 위해 WHOQOL을 검사, 비교하여 인지기능산림치유프로그램의 인지기능 개선 효과를 관찰하였다.
임상시험 담당자는 본 시험의 실시에 있어서 시험 내용 및 목적에 대해 사전에 충분히 설명하고 피험자의 동의를 얻었다. 자발적인 참여의사를 밝힌 환자들만을 대상으로 총 2박3일간 산음자연휴양림에서 진행된 인지기능 산림치유프로그램이 시행되었다. 본 임상연구 설계(Fig.

대상 데이터

2012년 3월부터 산림청 홈페이지 및 서울 소재 한방병원 신경정신과 외래에 방문한 환자를 대상으로 삼림욕의 인지기능 개선 효과를 살펴보기 위한 2박 3일 프로그램이 실시될 예정이라는 것을 홍보하였다. 또한 인지기능 저하를 호소하는 환자에게 참여가 권유되었다.
만 45세 이상 69세 이하의 남성 또는 임신가능성이 없는 비수유부 여성을 대상으로 하였다. 또한 읽고 쓰기 등 언어소통에 지장이 없어야 하며, 일상생활은 정상이나 인지기능 저하나 건망증을 호소하여 한국판 Expanded Clinical Dementia Rating Scale (CDR) 0.
본 연구는 예비연구로서 유효성 확보를 위한 대상 수 산출을 하지 않았고, 목표 대상 수를 단일군 20명으로 임의 결정하였다. 모집된 대상자 24명 중, 최종적으로 연구 참여를 마친 15명을 대상으로 결과분석을 시행하였다.
본 연구는 예비연구로서 유효성 확보를 위한 대상 수 산출을 하지 않았고, 목표 대상 수를 단일군 20명으로 임의 결정하였다. 모집된 대상자 24명 중, 최종적으로 연구 참여를 마친 15명을 대상으로 결과분석을 시행하였다.
또한 인지기능 저하를 호소하는 환자에게 참여가 권유되었다. 이러한 모집과정을 거쳐 총 25명의 지원자 중 24명이 연구대상자에 적합하여 대상자로 선정되었다(Table 2). 이 중 15명이 최종적으로 화병 산림치유프로그램 참여를 마쳤다(Fig.
환자 안전관리를 위해 ‘인지기능산림치유프로그램’ 참여 연구원이 참여 대상자들과 동행하였다.

데이터처리

본 연구의 모든 자료 분석은 PASW Statistics 18을 사용하여 실시하였다. 각 평가도구에 있어서 Controlphase와 Active-phase 각각의 전후 변화 비교 및 시기별 전후 차이 값의 비교가 paired t-test를 사용하여 분석되었다(Table 3). 임상연구 참여를 완결하지 못하였을 경우 최종 결과 분석에서 제외하였으며, 유의수준 0.
본 연구의 모든 자료 분석은 PASW Statistics 18을 사용하여 실시하였다. 각 평가도구에 있어서 Controlphase와 Active-phase 각각의 전후 변화 비교 및 시기별 전후 차이 값의 비교가 paired t-test를 사용하여 분석되었다(Table 3).
각 평가도구에 있어서 Controlphase와 Active-phase 각각의 전후 변화 비교 및 시기별 전후 차이 값의 비교가 paired t-test를 사용하여 분석되었다(Table 3). 임상연구 참여를 완결하지 못하였을 경우 최종 결과 분석에서 제외하였으며, 유의수준 0.05에서 양측검정이 이루어졌다.

이론/모형

CNT 중에서 Verbal Learning Test, Digit Span Test, Visual Span Test, Trail-making Test가 참여자의 전후 인지기능 평가에 사용되었다. 하지만, 모든CNT 검사에 있어서 인지기능 산림치유프로그램(active-phase)이 일상에서 통제된 생활(control-phase)에 비해 인지기능 개선에 있어서 전후 유의미한 변화 차이를 보이지 않았다(Table 4).
또한 불안 정도를 평가하기 위하여 STAI를, 분노정도와 그 표현 형태를 평가하기 위하여 STAXI를 각각 사용하였다. STAI는 상태불안과 특성불안을 함께 측정할 수 있는 보다 간편하고 객관적인 자기보고형의 단일 척도이다¹¹⁾.
언어 기억은 Verbal Learning Test와 Digit Span Test로, 시공간 기억은 Visual Span Test로 측정하였다. Verbal Learning Test는 사용빈도가 동일한 15개의 단어를 음성으로 들려준 후 순서에 상관없이 기억 나는 대로 말하게 함으로써 작업기억(working memory)을 측정할 수 있다.
CNT40은 기억력, 주의력, 고위인지기능 및 시운동협응 등을 평가하는 여러 검사로 구성되어 있다. 이 중 본 연구는 기억력 검사에 속하는 Verbal Learning Test, Digit Span Test, Visual Span Test, 시운동협응 검사에 속하는 Trail-making Test를 사용하였다.

성능/효과

하지만, 모든CNT 검사에 있어서 인지기능 산림치유프로그램(active-phase)이 일상에서 통제된 생활(control-phase)에 비해 인지기능 개선에 있어서 전후 유의미한 변화 차이를 보이지 않았다(Table 4). Trail-Making Test,Verbal Learning Test에서 control-phase와 activephase 모두에서 전후 유의미한 차이를 보였으나, 두 시기 간에 유의미한 차이는 아니다(Trail-Making Test; B set p= .482, Verbal Learning Test; working memory p= .309, long-term memory p= .638). 결과적으로 CNT를 통해 자연휴양림에서 2박 3일간 인지기능 산림치유프로그램의 효과를 적절히 평가해 내지 못하였다.
그 결과 2박 3일 단기간의 ‘인지기능 산림치유프로그램’이 인지기능 자체에 미치는 영향은 직접적으로 변별해 내지 못하였으나, 심리적 우울감 개선에 효과적으로 작용함을 할 수 있었다.
538). 반면산림치유프로그램은 유의미한 삶의 질 향상을 보였고(p= .009), 이는 자연휴양림에서 2박 3일 간 인지기능 산림치유프로그램이 참여자의 삶의 질 향상에 유의미한 효과가 있음을 의미한다(Fig. 5).
본 연구의 결과에 따르면, 2박 3일간의 단기 인지기능 산림치유프로그램이 인지기능에 미치는 직접적인 영향은 없거나 제한적일 것으로 보인다. 하지만 단기적인 개입만으로 우울감과 주관적 삶의 질을 향상시킨 점은 매우 고무적이며, 보다 중장기적인 치료개입이 이루어진다면 인지기능 개선에 긍정적 영향을 미칠 것으로 기대된다.
종합하면, 2박 3일 간의 인지기능 산림치유프로그램은 참여자의 심리적 우울감을 효과적으로 개선할 뿐 아니라 주관적 삶의 질을 높인다. 이는 반복적 인지기능 산림치유프로그램의 참여가 인지기능을 개선시킬 수 있는 근거가 된다.
023), 그 정도가 임상적으로 유의미한 수준은 아니었다. 종합하면, 자연휴양림에서 2박 3일 간 인지기능 산림치유프로그램이 참여자의 심리적 분노 상태에 임상적으로 유의미한 영향이 없음을 의미한다.

후속연구

CNT는 컴퓨터를 이용하여 시행하기 때문에 검사자의 훈련 정도나 검사환경의 차이에 따른 영향이 적으며 정확한 채점과 기록이 가능하고, 20세부터 50세 까지의 고졸 이상의 학력을 가진 성인에서 주의력 및 기억력에 대한 표준화 연구가 되어 있어 본 연구에서 평가하고자 하는 정상인에서의 인지기능 변화를 민감하게 반영하고 중재 투여의 전후 비교가 가능하다.
638). 결과적으로 CNT를 통해 자연휴양림에서 2박 3일간 인지기능 산림치유프로그램의 효과를 적절히 평가해 내지 못하였다. 이는 비교적 단기간 내에 반복된 검사로 인해 학습효과가 유발되어 변별력을 상실한 것으로 추정된다.
추가적인 연구에서는 2박3일 단 회 방문보다 수 회 반복 방문 후에 인지기능을 평가하는 방식으로 연구 형태에 있어 변경이 필요하다. 또한 프로그램 이후에 추적 관찰이 이루어 지지못한 점 역시 본 연구의 제한점이다. 하지만 본 연구가 산림치유프로그램의 인지기능 개선에 대한 효과를 살핀 첫 시도임을 생각해 볼 때, 추후 개선된 연구에서는 인지기능 산림치유프로그램의보다 다양한 측면을 살필 수 있을 것이다.
하지만 단기적인 개입만으로 우울감과 주관적 삶의 질을 향상시킨 점은 매우 고무적이며, 보다 중장기적인 치료개입이 이루어진다면 인지기능 개선에 긍정적 영향을 미칠 것으로 기대된다. 추가적인 연구에서는 2박3일 단 회 방문보다 수 회 반복 방문 후에 인지기능을 평가하는 방식으로 연구 형태에 있어 변경이 필요하다. 또한 프로그램 이후에 추적 관찰이 이루어 지지못한 점 역시 본 연구의 제한점이다.
이는 반복적 인지기능 산림치유프로그램의 참여가 인지기능을 개선시킬 수 있는 근거가 된다. 추후 연구에서 대규모 인원을 대상으로 무작위배정 대조군 임상연구를 설계하여 보다 중장기적인 산림치유 효과를 살핀다면 보다 의미 있는 결과를 기대할 수 있을 것이다.
본 연구의 결과에 따르면, 2박 3일간의 단기 인지기능 산림치유프로그램이 인지기능에 미치는 직접적인 영향은 없거나 제한적일 것으로 보인다. 하지만 단기적인 개입만으로 우울감과 주관적 삶의 질을 향상시킨 점은 매우 고무적이며, 보다 중장기적인 치료개입이 이루어진다면 인지기능 개선에 긍정적 영향을 미칠 것으로 기대된다. 추가적인 연구에서는 2박3일 단 회 방문보다 수 회 반복 방문 후에 인지기능을 평가하는 방식으로 연구 형태에 있어 변경이 필요하다.
또한 프로그램 이후에 추적 관찰이 이루어 지지못한 점 역시 본 연구의 제한점이다. 하지만 본 연구가 산림치유프로그램의 인지기능 개선에 대한 효과를 살핀 첫 시도임을 생각해 볼 때, 추후 개선된 연구에서는 인지기능 산림치유프로그램의보다 다양한 측면을 살필 수 있을 것이다.
Verbal Learning Test의 경우 검사에 사용된 15개의 단어 자극이 매 회 동일하게 유지된 점에서 학습효과가 특히 도드라졌다. 하지만 이는 Verbal Learning Test 또는 CNT에만 국한되는 한계라기보다 대부분의 인지검사에 해당되는 점이며, 따라서 추후 단기간의 인지기능 변화를 살피기 위해서는 제한적이나마 본 연구에서 학습효과가 비교적 적었던 Auditory Span Test 또는Visual Span Test를 활용하는 것이 좋을 것이다.

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	인지기능이란 무엇인가?	인지기능이란 인식(認識), 즉 대상을 파악하는 능력이며, 이는 가장 중요한 기억력을 비롯하여 계산력, 언어능력, 시공간능력, 지남력, 판단력과 추상적 사고력 등을 포함한다. 이 중 하나, 혹은 여러 항목에 겹쳐서 장애가 생길 수 있는데 기억력장애와 한 개 항목의 인지장애가 있거나 기억력장애가 없는 경우 기억력을 제외한 세 개의 항목에 인지기능장애가 있을 때를 치매로 정의한다.
	인지기능 저하를 유발할 수 있는 치료가 가능한 문제들은 무엇인가?	치료가 가능한 그 외 문제들도 인지기능 저하를 유발할 수 있다. 그 문제들로는 처방약과비처방약을 포함한 약물끼리의 상호작용, 감염, 비타민 결핍, 영양부족, 갑상선 및 기타 신진대사 장애, 우울증 그리고 약물과 알코올 남용 등이다. 이 중 스트레스 및 우울증이 인지기능 저하에 미치는 영향은 현대 사회의 특성 상 점차 증가하는 추세이다.
	경도인지장애란 무엇인가?	이에 따라 기억력 저하를 호소하며 의료기관을 찾는 환자들이 늘어나고 있고, 이러한 추세에 따라 치매에 대한 관심이 70대 이상 노인 뿐 아니라 60대 이하 젊은 연령층에서도 높게 나타나고 있다. 인지 기능에 장애가 있지만 아직 이로 인한 일상생활 능력의 장애가 없는 사람들은 경도인지장애(Mild Cognitive Impairment, MCI)로 진단을 받는데, 이는 정상 노화와 치매의 중간 단계를 지칭하는 광범위한 개념이다(Fig. 1, Table 1).

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