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문제 정의
- 본 연구는 관상동맥우회술 후 창상감염에 관여하는 인자를 알아보고 예방적 항생제로 vancomycin을 단기 사용한 후 창상감염의 빈도와 감염의 정도 및 감염균주의 변화를 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 흉골창상감염이 발생한 군과 흉골창상감염이 발생하지 않은 군으로 나누어 나이, 성별, 체질양지수, 술 전 좌심실구출율(LVEF) 등 술 전 요소와, 수술 및 술 후 인자로 응급수술여부, 수술방법, 수술 시간, wire 수, 술 후 24시간 흉관배액량, 술 후 출혈로 인한 재수술 여부, 흉관거치기간, 재원기간 등을 비교하여 흉골 창상감염에 영향을 미치는 인자들을 분석하였다. 그리고 예방적 항생제로 2001년에서 2005년 상반기까지는 3 세대 cephalosporin을 사용하였으며 이후는 vancomycin을 사용한 결과를 비교 분석하였다';
- 0 g을 정맥주사하였으며 수술이 끝난 후부터 흉관거치기간 동안 cephalosporin 1.0 g과 aminoglycoside 200 mg을 하루 두 브! 정 맥주사 하였디Vancomycine 수술 시작 1시간 전 1.0 g을 정맥주사하고 수술이 끝난 후 이틀간 1, 0 g을 하루 두 번 단독투여하고 그 이후에는 cephalosporin으로 전환하여 L0g을 하루 두 번 흉관거치기간 동안 투여하였다.
- 또한 C군은 감염환자 15예 중 10예가 DSWI, 나머지 5예가 SSWI 이었고 V 군은 2예 모두 SSWI 이었다(Table 4). 창상감염의 치료는 창상감염의 정도에 따라 다양하게 이루어졌는데 C군에서는 1명에서 창상개방 후 단순소독, 7명에서 소파술 및 흉 골재 봉합, 6명 에서 대 망고정 술(omentopexy 혹은 omental flap), 1명에서 근육피판이식술을 시행하였으며 V군에서는 1명에서 창상개방 후 단순소독, 1명에서 소파술 및 흉골 재봉합으로 치료하였다(Table 5). 흉골창상감염과 직접 관련된 사망은 C군에서 1명이 발생하였다.
- 후항적 연구를 시행하였다. 흉골창상감염이 발생한 군과 흉골창상감염이 발생하지 않은 군으로 나누어 나이, 성별, 체질양지수, 술 전 좌심실구출율(LVEF) 등 술 전 요소와, 수술 및 술 후 인자로 응급수술여부, 수술방법, 수술 시간, wire 수, 술 후 24시간 흉관배액량, 술 후 출혈로 인한 재수술 여부, 흉관거치기간, 재원기간 등을 비교하여 흉골 창상감염에 영향을 미치는 인자들을 분석하였다. 그리고 예방적 항생제로 2001년에서 2005년 상반기까지는 3 세대 cephalosporin을 사용하였으며 이후는 vancomycin을 사용한 결과를 비교 분석하였다'
- 흉골창상에서 배액 되는 액체나 흉골창상 조직의 검체 혹은 흉골창상에서 균배양양성 인 경우를 흉골창상감염 으로 정의하였고 다시 흉골창상감염은 미국 질병통제센터 (Center for Disease Control)의 분류를 참고하여 피부 또는 피하조직까지 감염된 경우를 표재성감염(Superficial sternal wound infection, SSWI), 흉골 또는 종격동까지 감염된 경우를 심부감염 (Deep sternal wound infection, DSWI)으로 분류하였다.
대상 데이터
- 2001년 1월부터 2007년 12월까지 관상동맥우회술을 시행한 환자들 중 관상동맥우회술과 함께 복합수술을 시행 받은 환자를 제외한 219명을 대상으로 의무기록을 조사하여 후항적 연구를 시행하였다. 흉골창상감염이 발생한 군과 흉골창상감염이 발생하지 않은 군으로 나누어 나이, 성별, 체질양지수, 술 전 좌심실구출율(LVEF) 등 술 전 요소와, 수술 및 술 후 인자로 응급수술여부, 수술방법, 수술 시간, wire 수, 술 후 24시간 흉관배액량, 술 후 출혈로 인한 재수술 여부, 흉관거치기간, 재원기간 등을 비교하여 흉골 창상감염에 영향을 미치는 인자들을 분석하였다.
데이터처리
- 0를 이용하여 연속변수는 t-test를 이용하였고 명목변수는 Chi-square test 혹은 Fisher exact test를 시행하였다. 다변량분석은 multiple logistic regression을 이용하여 위험인자를 조사하였다.
- 모든 수치는 평균土표준편차로 표현하였다. 통계적 분석은 SPSS 12.
- 모든 수치는 평균土표준편차로 표현하였다. 통계적 분석은 SPSS 12.0를 이용하여 연속변수는 t-test를 이용하였고 명목변수는 Chi-square test 혹은 Fisher exact test를 시행하였다. 다변량분석은 multiple logistic regression을 이용하여 위험인자를 조사하였다.
성능/효과
- 과거 본원에서 예방적 항생제로 cepha- losporine을 사용할 때는 감염 빈도가 높고 감염균주의 87%가 MRSA에 의한 감염이었으며 이들 중 78%가 심부 흉골 및 종격동감염으로 이에 대한 예방이 매우 필요하여 vancomycin을 예방적 항생제로 사용하게 되었다. 다변량 분석에서 나타난 것처럼 본 연구에서도 vancomycin# 수술 전 예방적 항생제로 사용한 이후 흉골창상감염의 발생이 현격히 감소하였고(Fig. 1) 발생한 창상감염 또한 MRSA나 MRSE에 의한 감염은 없었으며 모두 SSWI으로 양호한 경과를 보였다. 따라서 MRSA 감염 다빈도 병원에서는 심혈관수술의 수술 전 예방적 항생제로 vancomycin 을 사용하는 것이 환자의 삶을 질을 향상시키고 수술 성적을 호전시키며 비용-효과면에서도 도움이 되리라 생각된다.
- 예방적 항생제로 cephalosporin을 사용한 군(C군; 130명) 과 vancomyciii을 사용한 군(V군; 89명)의 비교에서는 C군에서 15명(1L54%), V군에서 2명(2.27%)의 감염이 있었으며 V군에서 흉골창상감염의 빈도가 유의하게 낮았다 (p=0.012).
- 5 mg/dL) 역시 차이가 없었다. 흉골 창상감염 군에서 당뇨가 동반된 환자가 76.5 %로 비감염군의 42.6% 보다 많았으며(p=0.01), 흡연력을 가진 환자도 흉골 창상감염 군에서 76.5%로 비감염군의 42.6% 보다 더 많았다(p=0.01)(T&ble. 1). 술 전 좌심실구출율(LVEF), 응급수술 여부, 수술방법, 수술시간, wire 수, 술 후 24시간 흉관배액량, 술 후 출혈로 인한 재수술 여부, 중환자실 입원기간, 흉관거치기간은 두 군간에 차이가 없었디.
- 흉골감염을 방지하기 위해 당뇨가 있거나 흡연력이 있는 환자는 특히 술 후 흉골창상 감염을 주의 해야 하며 예방적 항생제로서 vancomycin을 단기간 사용하는 것은 MRSA에 의한 감염을 줄이는데 매우 효과적임을 알 수 있었다.
- 흉골창상감염군과 비감염군의 나이, 성별, 체질양 지수는 차이가 없었고 술 전 고혈압, 만성폐쇄성폐질환, 신기능저하(cretinine>1.5 mg/dL) 역시 차이가 없었다. 흉골 창상감염 군에서 당뇨가 동반된 환자가 76.
- 흉골창상감염의 양상을 보면 C군의 흉골창상감염환자 15명중 13명이 MRSA에 의한 감염이었고 2명이 MRSE에의한 감염이었다. 반면에 V군의 흉골창상감염환자는 2명으로 1명은 Pseudomonas aeruginosae 감염되었고 나머지 1명은 Candida albicans에 감염되었다.
후속연구
- 1) 발생한 창상감염 또한 MRSA나 MRSE에 의한 감염은 없었으며 모두 SSWI으로 양호한 경과를 보였다. 따라서 MRSA 감염 다빈도 병원에서는 심혈관수술의 수술 전 예방적 항생제로 vancomycin 을 사용하는 것이 환자의 삶을 질을 향상시키고 수술 성적을 호전시키며 비용-효과면에서도 도움이 되리라 생각된다. 재원기 간은 흉골창상감염으로 인한 치료기 간연장의 결과 세부적으로 수술 전 준비(면도 및 소독) 과정 및 정중흉골절개술에도 세심한 주의가 필요하며 이러한 감염 예방조치가 보다 효과적이기 위해서는 병원 전체 차원에서의 김-염예방을 위한 노력이 필요하다.
- 수술실과 중-환자실 등 감염전파의 위험도가 높은 곳에는 특히 환경을 청결히 유지하고 환자를 직접 관리하는 의사나 간호사들의 보다 적극적인 노력이 필요할 것으로 생각된다. 또한 당뇨와 흡연력을 가진 흉골창상감염의 고위험군에서는 적절한 예방적 항생제의 선택과 더불어 더 많은 wiring을 하거나 Robicsek 변형 혹은 케이블 등을 이용하여 보다 단단한 흉골 고정이 이루어질 수 있도록 노력하며 기침과 같은 만성 폐쇄성폐질환의 증상들을 경감시켜주어 흉골고정에 무리가 가지 않도록 해주는 것 또한 흉골창상감염의 발생을 줄이는데 도움이 될 것으로 생각된다.
- 흉골창상감염의 위험인자로는 고령, 높은 체질량지수(body mass index), 당뇨, 고혈압, 수술 전 심근경색, 응급수술, 심인성 쇼크, 투석 환자, 장시간의 체외순환, 3곳 이상의 관상동맥 원위부 문합, 양측 내흉동맥사용, 출혈 등에 의한 재수술, 수술 전 3일 이상 입원, 수혈 등이 거론되고 있으나 여러 연구에서 다양한 위험인자가 거론되고 때로는 결과가 상반되는 것으로 보아 흉골 창상감염은 여러가지 원인에 의한 복합적인 결과라 생각된다[36, 13, 14]. 본 연구에서 창상 감염의 빈도를 증가시키는 당뇨와 흡연은 환자에 의한 요인으로 술 전 충분한 당뇨 조절과 금연을 시행하는 것이 필요할 것으로 생각된다. 특히 이러한 요인을 가진 환자들의 경우 예방적 항생 제의사용이 중요할 수 있는데 1961년 Burke 등의 연구 이후 [15] 지난 수십 년간 수술 후 창상감염과 균혈증(bactere- mia)을 포함한 수술 후 감염에 의한 합병증을 예방하고자 예방적으로 항생제를 사용해왔다[8, 15].
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