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문제 정의
- 하지만 의료진의 Bundle 개념과 이해가 부족한 상황에서 개별항목 이행도와 정확도가 미흡하였다. 그중 인공호흡기 필요성 검토는 인지는 하고 있으나 의료진 간의의사소통이거의 이루어지지 않아 이번 중재를 통해 Bundle교육을 통한 폐렴 예방 활동 이행도를 높이고자 하였다. 인공호흡기 이탈 범주에 포함이 된 경우 회진 시 담당 의료진 간의 상의를 통해 인공호흡기의 조기이탈이 될 수 있도록 하였다.
- 내과계중환자실에서 Bundle 적용이 인공호흡기관련 폐렴 발생률에 미치는 효과가 있는지를 분석하기 위한 과거 대조군을 활용한 코호트연구이다.
- 따라서, 이 연구에서 일개 상급종합병원 내과계중환자실에서 인공호흡기관련 폐렴 예방을 위한 Bundle 적용이 인공호흡기관련 폐렴 발생률 감소에 효과적인지 확인하고자 하였다.
- 본 연구는 내과계중환자실에 인공호흡기관련 폐렴 예방을 위한 Bundle을 적용하고 Bundle 이행도와 인공호흡기관련 폐렴 발생률에 미치는 효과를 평가하였다. 2014년 7월부터 9월까지 3개월간 Bundle 교육 및 중재를 실시한 이후 Bundle 전체 항목을 준수한 이행도가 27.
- 인공호흡기관련 폐렴 예방을 위한 Bundle을 내과계중환자실에 적용하여 그 효과를 검증하고자 하였으며 구체적인 목적은 다음과 같다.
가설 설정
- 넷째, 연구대상병원의 중환자실에서는 중재 이전에 이미 Bundle을 개별적으로 적용하고 있던 상태이어서 이 연구를 적용하기 전에 이미 인공호흡기 관련 폐렴 발생률이 낮아진 상태라고 가정할 수 있다.
제안 방법
- 주의표지(reminder)는가로 10 cm, 세로 10 cm로 제작하여 내과계중환자실 전체 침대와 침상 발치에 부착하여 간호 활동 중 시야에 잘 보이도록 하였다. Bundle 교육시행 후 2014년 9월 둘째 주부터 넷째 주까지 Bundle 이행도에 대한 직접 관찰을 시행하여 관찰 도중 잘못된 부분을 즉각적으로 알려줌으로써 개별적인 피드백을 제공하였다.3주 동안 매일 하루 3번씩 관찰한 결과 총 57회 중에서 바람직하지 않은 19회의 이행도가 피드백을 받았다.
- 인공호흡기 관련 폐렴 진단은연구자가의무기록을통해확인후감염관리실과상의후확정하였다. Bundle 이행도 조사는 체크리스트를 이용하여 내과계중환자실의 간호사 중 수간호사와 책임 간호사를 제외한 29명의 간호사를 연구자가 근무 중 한 시점에 1명 당 1회씩 30분 동안 직접 관찰하여 조사하였다. 전체 이행도는 각 간호사가 Bundle 한 가지 항목이라도 이행하지 않았으면 불이행으로 간주하였다.
- 교육은 2014년 7월부터 9월까지 3개월 동안 실시하였으며 Bundle의 개념과 내용을 동영상을 이용하여 근무 시작 전 30분간, 총 6회시행하여 모든 간호사가 받을 수 있도록 하였다. 교육을 시행한 후에는 이행도를 높이기 위해 포스터와 주의표지(reminder)를 게시하였다.
- 단 성문하 흡인이 불가능한 인공기도의경우에는 미해당으로 평가하였다. 구강간호는 0.12% chlorhexidine을 이용하여 근무조당 한 번 이상 시행한 경우 예로 평가하였다.
- 흡인예방을 위한중재로는 상체 거상 30˚이상 시행 여부, 인공기도의 적절한 기관 내 커프 압력 유지, 흡인시 인공 기도의 성문하 흡인을 시행한 경우 예로 평가하였다. 단 성문하 흡인이 불가능한 인공기도의경우에는 미해당으로 평가하였다. 구강간호는 0.
- 심부정맥 혈전증 예방은 하루 한 번 심부정맥 혈전증 예방약을 투약하였거나, 투약할 수 없을 경우 혈전예방 스타킹 혹은 간헐적 공기 압박 장치Intermittent Pneumatic Compression device (IPC)를 착용한 경우는 예로 평가하였다. 단 출혈 위험성이 매우 높아 혈전예방 스타킹 혹은 IPC를 못하는 경우는 미해당으로 평가하였다. 흡인예방을 위한중재로는 상체 거상 30˚이상 시행 여부, 인공기도의 적절한 기관 내 커프 압력 유지, 흡인시 인공 기도의 성문하 흡인을 시행한 경우 예로 평가하였다.
- 인공호흡기 필요성 검토 여부는 회진 시 인공호흡기 이탈 범주에 포함되어 담당의와 인공호흡기 이탈에 대해 의사소통을 시행하였으면 ‘예’로 평가하였다. 단, 인공호흡기 이탈 범주에 포함되지 않는 경우는 미해당으로 평가하였다. 진정제 감량 및 인공호흡기 제거 여부에 대한 평가는 인공호흡기가 지속적으로 필요하지 않는 범주에 포함된 경우 시행하도록 하였으며 그렇지 않은 경우에는 미해당으로 평가하였다.
- 심부정맥 혈전증 예방 약물은 하루 한 번 이상 투약하도록 하였으며 출혈 등의 이유로 투약을 하지 못할 경우 혈전예방 스타킹 혹은 IPC를 착용하도록 하였다. 또한 인공호흡기 적용 중인 경우 위궤양 예방 약물을 투약하도록 하였다. 마지막으로 0.
- 또한 인공호흡기 적용 중인 경우 위궤양 예방 약물을 투약하도록 하였다. 마지막으로 0.12% chlorhexidine을 이용한 구강간호를 하루 3번 근무조당 한 번 이상 누락없이 시행하도록 하였다.
- 다섯째, 인공호흡기관련 폐렴 Bundle 이행도의 증가 여부에 대해 의문점을 가질 수 있다. 본 연구에서는 이행도 평가를 매일 Bundle체크리스트를 이용한 자가 보고하는 것이 아닌 연구자가 전체 간호사를 대상으로 간호 행위 중 한 시점의 현장 관찰로 평가를 시행하였다. 연구자가 피평가자 모르게 직접현장 관찰로 이루어졌기 때문에 이행도의 정확도가 높지만 Bundle 이행도 평가가 매일 시행되지 못했기에 이행도 관찰 건수가 적었다.
- 흡인 예방을 위해 체위변경 후 침대의 각도기를 이용하여 상체거상 30˚이상 유지하도록 하였으며, 인공기도의 적절한 기관 내 커프 압력 유지, 흡인 시 인공 기도의 성문하 흡인을 누락하지 않고 정확하게 시행할 수 있도록 하였다. 심부정맥 혈전증 예방 약물은 하루 한 번 이상 투약하도록 하였으며 출혈 등의 이유로 투약을 하지 못할 경우 혈전예방 스타킹 혹은 IPC를 착용하도록 하였다. 또한 인공호흡기 적용 중인 경우 위궤양 예방 약물을 투약하도록 하였다.
- 위궤양 예방약 투약은 하루 한 번 투약한 경우 예로 평가하였으며 위 전절제술을 한 경우는 미해당으로 평가하였다. 심부정맥 혈전증 예방은 하루 한 번 심부정맥 혈전증 예방약을 투약하였거나, 투약할 수 없을 경우 혈전예방 스타킹 혹은 간헐적 공기 압박 장치Intermittent Pneumatic Compression device (IPC)를 착용한 경우는 예로 평가하였다. 단 출혈 위험성이 매우 높아 혈전예방 스타킹 혹은 IPC를 못하는 경우는 미해당으로 평가하였다.
- 본 연구는 자료 수집 전에 A병원 임상연구심의위원회(Institutional Review Board)의 승인(과제 번호: 2015-0366)을 받고 실시하였다. 연구를 위해 수집된 모든 자료와 개인정보는 익명으로 처리하여 철저히 비밀을 보장하였으며 개인정보 보호를 위하여 실명이 없는 코드를 부여하여 대상자의 정보를 식별하였다. 수집된 자료는 자료 유출 방지를 위하여 비밀번호가 부과된 연구 자료 파일에 따로 저장하여 관리하였다.
- 진정제 감량 및 인공호흡기 제거 여부에 대한 평가는 인공호흡기가 지속적으로 필요하지 않는 범주에 포함된 경우 시행하도록 하였으며 그렇지 않은 경우에는 미해당으로 평가하였다. 위궤양 예방약 투약은 하루 한 번 투약한 경우 예로 평가하였으며 위 전절제술을 한 경우는 미해당으로 평가하였다. 심부정맥 혈전증 예방은 하루 한 번 심부정맥 혈전증 예방약을 투약하였거나, 투약할 수 없을 경우 혈전예방 스타킹 혹은 간헐적 공기 압박 장치Intermittent Pneumatic Compression device (IPC)를 착용한 경우는 예로 평가하였다.
- 가 혈액과 객담 배양에서 일치하게 양성이거나 PNEU2의 진단 검사 기준 중 하나 이상이 있는 경우이다. 인공호흡기 관련 폐렴 감염감시 기록은 KONIS [10]의 감염감시 기록지를 이용하여 환자의 전자의무기록을 검토하여 인공호흡기관련 폐렴 발생 여부를 조사하였다.
- 그중 인공호흡기 필요성 검토는 인지는 하고 있으나 의료진 간의의사소통이거의 이루어지지 않아 이번 중재를 통해 Bundle교육을 통한 폐렴 예방 활동 이행도를 높이고자 하였다. 인공호흡기 이탈 범주에 포함이 된 경우 회진 시 담당 의료진 간의 상의를 통해 인공호흡기의 조기이탈이 될 수 있도록 하였다.
- 중재 전후 두 군 간의 특성 중 연속형 변수는 평균과 표준편차, ttest 또는 Mann-Whitney U test로 분석하고 범주형 변수는 chi-squre 또는 Fisher’s exact test를 이용하여 동질성을 검증하였다. 인공호흡기관련 폐렴 발생률은 1,000 인공호흡기일 당 감염 건수로 분석하고 인공호흡기관련 폐렴 발생률의 차이는 odds ratio를 이용하여 비교하였다.Bundle 이행도에 대해서는 빈도와 백분율을 이용하여 분석하였다.
- 인공호흡기관련 폐렴 예방을 위해 Bundle을 적용하고 이행도를 높이기 위한 중재를 시행함으로써 인공호흡기관련 폐렴 감소 효과를 입증하기 위해 과거 대조군 코호트 연구를 시행하였다. 그러나 인공호흡기관련 폐렴 예방 Bundle의 폐렴 예방 효과가 명확하게 나타나지 않았는데 이는 단일기관에서 짧은 기간 동안 수행된 연구이고, 인공호흡기관련 폐렴 진단 기준이 엄격하여 인공호흡기관련폐렴 발생을 명확히 반영하지 못했기 때문인 것으로 추측된다.
- 인공호흡기 관련 Bundle 적용은 인공호흡기 폐렴 예방을 위해quality improvement 활동으로 중환자 간호팀에서 계획하고 간호실무 개선활동으로 2014년 7월부터 실시되었다. 자료 수집은 2015년 4월 한 달 동안 연구자가 대상자의 일반적 특성 및 인공호흡기관련폐렴 발생 위험 요인 평가와 인공호흡기관련 폐렴 여부를 전자의무기록을 통해 후향적으로 조사하였다. 인공호흡기 관련 폐렴 진단은연구자가의무기록을통해확인후감염관리실과상의후확정하였다.
- 인공호흡기관련 폐렴 예방을 위한 포스터는 중환자 감염관리팀에서 직접 도안하여 중환자실 수간호사, 감염관리 간호사의 의견을 수렴하여 만든 것을 사용하였으며 포스터의 크기는 A3로 제작하여 중환자실 입구와 중환자실 게시판에 2곳에 부착하였다. 주의표지(reminder)는가로 10 cm, 세로 10 cm로 제작하여 내과계중환자실 전체 침대와 침상 발치에 부착하여 간호 활동 중 시야에 잘 보이도록 하였다. Bundle 교육시행 후 2014년 9월 둘째 주부터 넷째 주까지 Bundle 이행도에 대한 직접 관찰을 시행하여 관찰 도중 잘못된 부분을 즉각적으로 알려줌으로써 개별적인 피드백을 제공하였다.
- 중환자실 입실 이후 기관 절개관·중심 정맥관·유치 도뇨관·비위관 삽입 여부와 삽입일수를 포함하였으며 기관지내시경검사·혈액투석·수혈·수술시행여부에 대해 조사하였다.
- 단, 인공호흡기 이탈 범주에 포함되지 않는 경우는 미해당으로 평가하였다. 진정제 감량 및 인공호흡기 제거 여부에 대한 평가는 인공호흡기가 지속적으로 필요하지 않는 범주에 포함된 경우 시행하도록 하였으며 그렇지 않은 경우에는 미해당으로 평가하였다. 위궤양 예방약 투약은 하루 한 번 투약한 경우 예로 평가하였으며 위 전절제술을 한 경우는 미해당으로 평가하였다.
- Bundle 이행도 체크리스트(이하 체크리스트)는 A병원 중환자간호팀에서 2014년 인공호흡기관련 폐렴 예방 활동을 위해 만든 것이다. 체크리스트 항목은 다음과 같으며 이행 여부는 예, 아니오, 미해당으로 평가하였다. 체크리스트는 인공호흡기 필요성 검토, 위궤양 예방약 투약, 심부정맥 혈전증 예방약 투약, 흡인예방을 위한 중재여부, 구강간호 시행 등 5가지 항목으로 구성되었다.
- 체크리스트 항목은 다음과 같으며 이행 여부는 예, 아니오, 미해당으로 평가하였다. 체크리스트는 인공호흡기 필요성 검토, 위궤양 예방약 투약, 심부정맥 혈전증 예방약 투약, 흡인예방을 위한 중재여부, 구강간호 시행 등 5가지 항목으로 구성되었다. 인공호흡기 필요성 검토 여부는 회진 시 인공호흡기 이탈 범주에 포함되어 담당의와 인공호흡기 이탈에 대해 의사소통을 시행하였으면 ‘예’로 평가하였다.
- 코나 입에 마스크를 대고 하는 비침습적 인공호흡기는 제외하였다. 폐렴은 병원 감염의 진단 기준에 근거하여 분류하였다. 첫째, 임상적으로 정의한 폐렴(PNEU1)은 둘 또는 그 이상의 연속 흉부 방사선 사진에서 새로운 또는 진행하는 지속적 침윤(infiltrate), 경화(consolidation), 공동(cavitation) 중 하나 이상이 보여야한다.
- 흡인 예방을 위해 체위변경 후 침대의 각도기를 이용하여 상체거상 30˚이상 유지하도록 하였으며, 인공기도의 적절한 기관 내 커프 압력 유지, 흡인 시 인공 기도의 성문하 흡인을 누락하지 않고 정확하게 시행할 수 있도록 하였다. 심부정맥 혈전증 예방 약물은 하루 한 번 이상 투약하도록 하였으며 출혈 등의 이유로 투약을 하지 못할 경우 혈전예방 스타킹 혹은 IPC를 착용하도록 하였다.
- 단 출혈 위험성이 매우 높아 혈전예방 스타킹 혹은 IPC를 못하는 경우는 미해당으로 평가하였다. 흡인예방을 위한중재로는 상체 거상 30˚이상 시행 여부, 인공기도의 적절한 기관 내 커프 압력 유지, 흡인시 인공 기도의 성문하 흡인을 시행한 경우 예로 평가하였다. 단 성문하 흡인이 불가능한 인공기도의경우에는 미해당으로 평가하였다.
대상 데이터
- 그중 인공호흡기 적용 48시간 미만환자 101명, 타 중환자실에서 인공호흡기를 적용한 후 전실 온 환자64명, 비침습적인 인공호흡기를 적용한 환자 3명을 제외하였다.Bundle 적용 전 2014년 1월부터 6월까지 112명, Bundle 적용 후 2014년 10월부터 2015년 3월까지 107명을 대상으로 하였다.
- 서울 시내에 소재하고 있는 상급종합병원인 A병원 내과계중환자실에 입실한 18세 이상 성인환자 중 인공호흡기를 적용한 환자387명을 대상으로 시행하였다. 그중 인공호흡기 적용 48시간 미만환자 101명, 타 중환자실에서 인공호흡기를 적용한 후 전실 온 환자64명, 비침습적인 인공호흡기를 적용한 환자 3명을 제외하였다.
- 교육을 시행한 후에는 이행도를 높이기 위해 포스터와 주의표지(reminder)를 게시하였다. 인공호흡기관련 폐렴 예방을 위한 포스터는 중환자 감염관리팀에서 직접 도안하여 중환자실 수간호사, 감염관리 간호사의 의견을 수렴하여 만든 것을 사용하였으며 포스터의 크기는 A3로 제작하여 중환자실 입구와 중환자실 게시판에 2곳에 부착하였다. 주의표지(reminder)는가로 10 cm, 세로 10 cm로 제작하여 내과계중환자실 전체 침대와 침상 발치에 부착하여 간호 활동 중 시야에 잘 보이도록 하였다.
데이터처리
- 인공호흡기관련 폐렴 발생률은 1,000 인공호흡기일 당 감염 건수로 분석하고 인공호흡기관련 폐렴 발생률의 차이는 odds ratio를 이용하여 비교하였다.Bundle 이행도에 대해서는 빈도와 백분율을 이용하여 분석하였다.
- 중재 전후 두 군 간의 특성 중 연속형 변수는 평균과 표준편차, ttest 또는 Mann-Whitney U test로 분석하고 범주형 변수는 chi-squre 또는 Fisher’s exact test를 이용하여 동질성을 검증하였다.
이론/모형
- 인공호흡기관련 폐렴 발생과 관련된 요인 평가 항목으로는 Hamishekar 등[8]의 연구를 참고하여 중환자실 재원기간, 인공호흡기 사용 기간, 중환자실 입실 당일 APACHE II 점수를 이용하여 중증도를 평가하였다. 중환자실 입실 이후 기관 절개관·중심 정맥관·유치 도뇨관·비위관 삽입 여부와 삽입일수를 포함하였으며 기관지내시경검사·혈액투석·수혈·수술시행여부에 대해 조사하였다.
성능/효과
- 5%)으로 모두 이행도가 증가하는 경향을 보였으나 통계적으로는 유의한 차이를 나타내지는 않았다. 그 외 위궤양 예방약 투여, 적절한 기관 내 커프 압력 유지, 흡인 시 인공기도 성문하 흡인 시행, 0.12% chlorhexidine을 이용한 구강간호 시행은 중재 전후 모두이행도가 매우 높았다.
- 54일로 약간 적었지만 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다. 그 외에 중심 정맥관 삽입, 중심 정맥관 삽입일수, 기관 절개관 시술경험유무, 기관 절개관 삽입일수, 유치도뇨관, 유치도뇨관 삽입일수, 비위관, 기관지 내시경 검사, 수혈 경험, 투석 유무, 수술경험유무도 중재전후 두 군 간에 유의한 차이가 없었다.
- 다섯째, 인공호흡기관련 폐렴 Bundle 이행도의 증가 여부에 대해 의문점을 가질 수 있다. 본 연구에서는 이행도 평가를 매일 Bundle체크리스트를 이용한 자가 보고하는 것이 아닌 연구자가 전체 간호사를 대상으로 간호 행위 중 한 시점의 현장 관찰로 평가를 시행하였다.
- 그리고 새로운 농성객담, 객담양상의 변화, 호흡기 분비물의 증가, 새롭게 발생하거나 악화되는 기침, 호흡곤란, 빈호흡, 수포음 또는 기관지 호흡음, 가스교환악화, 산소 요구량의 증가 중 둘 이상이 있는 경우를 말한다. 둘째, 특이적 검사소견으로 정의한 폐렴(PNEU2)은 PNEU1의 방사선 검사 특징을 가지면서 증상/징후 중 다른 원인이 없는 열, 백혈구 감소 혹은 증가, 70세 이상 시 확인된 다른 원인이 없는 의식변화 중에서 하나 이상을 가져야 한다. 그리고 새로운 농성 객담, 새롭게 발생하거나 악화되는 기침, 수포음, 가스교환 악화에서 하나 이상의 증상을 가져야 한다.
- Hamishekar등[8]의 연구에서는 위궤양 예방 약물이 인공호흡기관련 폐렴 발생률에 크게 영향을 미쳤으며 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II score가 높을수록, 기관 절개관과 부비동염을 가지고 있는 환자일수록, 인공호흡기관련 폐렴이 발생할 위험이 높다고 하였다. 또한 개방형 흡인보다 폐쇄형 흡인이 인공호흡기관련 폐렴 발생 예방에 효과가 있었다.
- 또한 인공호흡기 적용일수는 중재 전 평균 14.54± 20.89일이었으며 중재 후 13.24±15.54일로 약간 적었지만 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다.
- 진단 검사 중 다른 부위의 감염과 관련이 없으면서 혈액 배양 양성, 흉수 배양 양성, 최소한으로 오염된 하부 호흡기 검체에서 정량 배양 양성 중에서 하나 이상을 가지고 있는 경우를 말한다. 셋째, 면역저하환자의 폐렴(PNEU3)은 PNEU1의 방사선검사특징을 가지면서 면역저하환자에게 증상/징후 중 확인된 다른 원인이 없는 열, 70세 이상시 확인된 다른 원인없는 의식변화, 새로운 농성 객담, 새롭게 발생하거나 악화되는 기침, 수포음, 가스교환 악화, 객혈에서 하나 이상이 있다. 그리고 진단 검사에서 Candida spp.
- 셋째, 인공호흡기관련 폐렴을 정확하게 진단하기 어렵기 때문인 것으로 추측된다. 특히 중환자실에서는 다른 교차 감염과 구분하기 어려울 뿐만 아니라 진단자의 주관적인 진단 방법의 개입이 영향을 미칠 수 있기 때문이다[3].
- 연구 대상자의 인공호흡기 총 삽입일수는 중재 전 6개월 동안2,143일, 중재 후 6개월 동안 2,232일이었고 인공호흡기관련 폐렴 환자 발생 건수는 중재 전 3건, 중재 후 1건이었다(Table 4). 인공호흡기관련 폐렴 발생률은 환자 100명 당 2.
- 특히 중환자실에서는 다른 교차 감염과 구분하기 어려울 뿐만 아니라 진단자의 주관적인 진단 방법의 개입이 영향을 미칠 수 있기 때문이다[3]. 이 연구에서 인공호흡기관련 폐렴발생 건수는 흉부 방사선 소견, 임상적 증상 및 징후, 그리고 미생물검사를 바탕으로 4건이 확인되었다. 하지만 이 연구에 적용된 KONIS 정의는 인공호흡기관련 폐렴 진단 기준이 엄격하여 실제로 발생한 인공호흡기관련 폐렴의 진단을 반영하지 못한 것으로 사료된다.
- 이 연구의 인공호흡기관련 폐렴 발생률은 인공호흡기 삽입일수 1,000일 당 중재 전 1.40건에서 중재 후 0.45건으로 감소하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 이는 국내 연구와 비교하여 Lee 등[1]의 연구에서의 인공호흡기 1,000기구일수 당 19건, Ban [15] 연구에서의 11건보다 낮았다.
- 인공호흡기 폐렴 발생까지 기간은 평균 11.50±9.88일이었으며, 객담에서 분리된 균주는 Acinetobacter baumannii, methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumonia, Streptococcus pneumoniae이었다
- 연구 대상자의 인공호흡기 총 삽입일수는 중재 전 6개월 동안2,143일, 중재 후 6개월 동안 2,232일이었고 인공호흡기관련 폐렴 환자 발생 건수는 중재 전 3건, 중재 후 1건이었다(Table 4). 인공호흡기관련 폐렴 발생률은 환자 100명 당 2.68건에서 적용 후 0.93건으로 감소하였으나 통계적으로 유의한 차이를 나타내지 않았다. 인공호흡기삽입일수 1,000일당 인공호흡기관련폐렴발생률은 Bundle 적용 전 1.
- 인공호흡기관련 폐렴 발생률이 통계적으로 유의한 차이를 보이지는 않았으나, Bundle 적용을 통한 중재는 이행도를 향상시켰으며 인공호흡기관련 폐렴 발생률과의 관련성이 있음을 유추할 수 있었다. 더욱이 국내에서 인공호흡기관련 폐렴 Bundle의 적용과 관련된 연구가 미흡한 상황에서 Bundle 이행도를 향상시키는 중재 연구를 진행하였다는 점에서 그 의의가 있다.
- 93건으로 감소하였으나 통계적으로 유의한 차이를 나타내지 않았다. 인공호흡기삽입일수 1,000일당 인공호흡기관련폐렴발생률은 Bundle 적용 전 1.40건에서 적용 후 0.45건으로 감소하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
- 중재 전후 각각 관찰된 이행도 조사 결과 모든 Bundle을 준수한 경우는 중재 전 간호사 29명 중 8명(27.6%)에서 중재 후 29명 중 19명(65.5%)으로 오즈비 4.99 (confidence interval =1.63-15.25, p = .004)로 유의하게 증가하였다(Table 3). 세부 항목별로 담당의와 extubation필요성을 검토한 경우는 중재 전 21명 중 10명(47.
- 체위변경 후 간호사들이 쉽게 눈에 띄도록 침상 난간에 상기물을 부착한 결과 상체 거상 30˚이상 시행과 인공호흡기 필요성 검토가 가장 많이 증가하였다. 중재 전후 세부 Bundle 항목별로 이행도 증가가 통계적으로 유의하지 않았지만, 모든 Bundle을 준수해야 하는 전체 이행도는 유의하게 증가하였다. 이는모든 Bundle 항목이 누락하지 않도록 이행해야 하는 Bundle의 개념과 중요성, 이에 따른 체크리스트의 필요성을 교육하고 이행도 증가를 위한 중재 활동으로 인한 결과라 여겨진다.
- 폐렴은 병원 감염의 진단 기준에 근거하여 분류하였다. 첫째, 임상적으로 정의한 폐렴(PNEU1)은 둘 또는 그 이상의 연속 흉부 방사선 사진에서 새로운 또는 진행하는 지속적 침윤(infiltrate), 경화(consolidation), 공동(cavitation) 중 하나 이상이 보여야한다. 증상/징후로는 확인된 다른 원인이 없는 열(>38.
- 5%로 증가하였다. 체위변경 후 간호사들이 쉽게 눈에 띄도록 침상 난간에 상기물을 부착한 결과 상체 거상 30˚이상 시행과 인공호흡기 필요성 검토가 가장 많이 증가하였다. 중재 전후 세부 Bundle 항목별로 이행도 증가가 통계적으로 유의하지 않았지만, 모든 Bundle을 준수해야 하는 전체 이행도는 유의하게 증가하였다.
- 환자 재원일수는 평균 27.50± 35.19일이며 인공호흡기적용기간은 평균 26.50± 35.89일이었다.
후속연구
- 둘째, 이 연구는 임상에서 계속 수행 중인 중재를 중간에 일차 분석한 것으로 연구 시작 이전에 연구의 검정력에 따른 대상자 수를 산출하지 못하였다. 보고서 작성 시점에 연구 결과에 따라 중재의 검정력을 확인하였다.
- 80로 하면 841명이 필요한 것으로 나타났다. 연구대상 병원에서 Bundle 중재를 지속적으로 수행중이므로 충분한 수의 연구대상자가 확보되는 시점에 다시 한 번 추가 분석을 시행하여 Bundle의 효과를 명확하게 확인하는 것이 필요하다.
- 중환자실에 입실한 환자에게 인공호흡기관련 폐렴이 발생하면 환자에게 치명적이다. 인공호흡기 관련 폐렴 감소를 위해 직원들에게 Bundle의 교육과 동기화를 부여하고 질 관리 향상 활동을 통해 Bundle 적용을 지속적으로 유지하는 것이 필요할 것이다. 국내 중환자실은 1인실과 함께 개방병상이 있어 이로 인한 비말과 접촉 전파의 가능성이 매우 높다.
- 첫째, 중재 전후 인공호흡기관련 폐렴 발생률의 결과를 확인하기에는 1년 3개월이라는 연구기간이 짧고 대상자 수가 적어 의미 있는 폐렴 발생률의 변화가 나타나지 못했을 것이다. 선행연구 중 Bundle 및 인공호흡기관련 폐렴 예방 활동의 효과를 보기 위한 여러 연구의 기간은 Marra 등[11]은 7년 6개월, Caserta 등[12]은 2년 2개월, Resar 등[9]은 2년으로 모두 이 연구보다 길었다.
- 이는모든 Bundle 항목이 누락하지 않도록 이행해야 하는 Bundle의 개념과 중요성, 이에 따른 체크리스트의 필요성을 교육하고 이행도 증가를 위한 중재 활동으로 인한 결과라 여겨진다. 하지만 중재 후 전체 이행도 65.5%는 Bundle 각 항목별 평균이행도인 88.9%보다 낮은 결과로 추후 지속적으로 정기적인 Bundle교육과 체크리스트를 통한 피드백을 시행함으로써 전체 이행도를 높이는 것이 필요하다.
- 하지만 국내에서 인공호흡기관련 폐렴 Bundle의 적용과 관련된 연구가 미흡한 상황에서 Bundle 이행도를 향상시키는 코호트연구를 수행하였다는 점에서 의의가 있다. 향후 인공호흡기 관련 폐렴 예방을 위한 지속적이며 반복적인 연구가 필요하며 더 나아가 인공호흡기관련 폐렴을 진단하는 데 있어 새로운 정의와 국내 실정에 맞는 고유의 인공호흡기관련 폐렴 Bundle 개발이 필요하다.
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