[논문]폐엽절제술 후 생긴 급성폐동맥색전증에서 수술을 통한 색전 제거술

김재준; 김환욱; 왕영필; 박재길

doi:10.5090/kjtcs.2010.43.4.433

폐엽절제술 후 생긴 급성폐동맥색전증에서 수술을 통한 색전 제거술
Open Embolectomy of an Acute Pulmonary Artery Embolism after Pulmonary Lobectomy 원문보기

大韓胸部外科學會誌 = The Korean journal of thoracic and cardiovascular surgery, v.43 no.4 = no.297, 2010년, pp.433 - 436

김재준 (가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 흉부외과학교실) , 김환욱 (가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 흉부외과학교실) , 왕영필 (가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 흉부외과학교실) , 박재길 (가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 흉부외과학교실)

초록
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폐절제후 발생하는 급성폐동맥색전증은 매우 드물지만 높은 사망률을 보인다. 이는 폐절제후 발생하는 가장 위험한 합병증 중에 하나이다. 폐엽절제 후 아무런 합병증 없이 회복 중이던 환자에서 갑자기 발생한 급성폐동맥색전증으로 보존적 치료에도 악화되어 응급 색전제거술로 치료하여 좋은 결과를 얻었기에 문헌 고찰과 함께 발표하는 바이다.

Acute massive pulmonary artery embolism after pulmonary resection is very rare, but has a high mortality rate. This is one of the most severe complications after pulmonary resection. Acute pulmonary artery embolism developed suddenly in a patient who underwent lobectomy and was recovering without complications. Because the patient’s condition was aggravated after conservative treatment, we did emergency open embolectomy which was successful. Hence, we report this case with a literature review.

주제어

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문제 정의

있다. 저자들은 폐절제후 발생한 호흡곤란이 수술 후 발생한 심방세동 때문으로 생각하고 치료 중 증상이 악화되어 D-dimer 상승과 심초음파 검사로 APAE를 의심하여 LMWH 으로 보존적 치료를 하였으나 호전되지 않아 spiral CT로 확진 후 응급수술에 의해 호전되었기에 보고한다.

제안 방법

일단은 수술 후 발생한 빈맥이 동반된 심방세동에 의한 징후로 생각이 되어 amiodarone 로 투여하였으나 호전되지 않았다. 다만 산소 공급으로 환자의 산소포화도는 95%를 유지하였다, 응급 심초음파 실행하였고 소견은 좌심실구혈률 55%, 중증의 삼첨판 부전, 수축기 46 mmHg 정도의 폐고혈압, 우심실 확장의 소견으로 급성 폐동맥색전증에 합당한 소견이었고 신장애가 있어 나선식 컴퓨터 단층촬영은 시행하지 않았다. 전신상태를 보아가면서 일단 LMWH (low molecular weight heparin)으로 보존적 치료 하였다.
시행한다[7]. 본 증례의 환자도 하지 심부정맥에 혈전이 존재하여 재발 방지를 위해 하대정맥필터를 삽입하였다.
수술시간은 총 3시간, 체외순환시간은 1시간 22 분, 대동맥차단시간은 39분이었다. 수술 직후부터 헤파린을 투여하였다. 회복 과정 중에 급성신부전증에 빠졌으나 CRRT (cominous renal replacement therapies)적용 후 호전되었다.
3). 수술은 정중흉골절제술을 하고 상행 대동맥과 상하 대정맥에 카뉼라를 삽입하여 진행하였고 좌측과 우측의 주폐동맥을 각각 절개하여 혈전제거술을 하였고 남아있는 작은 혈전은 포가티 카테터를 이용하여 완전히 제거하였다. 수술시간은 총 3시간, 체외순환시간은 1시간 22 분, 대동맥차단시간은 39분이었다.
회복 과정 중에 급성신부전증에 빠졌으나 CRRT (cominous renal replacement therapies)적용 후 호전되었다. 와파린으로 PT INR 20을 유-지하였고 하지 심부정맥의 혈전이 있어 재발을 방지하기 위해 색전제거술 10일 후 하대정맥에 필터를 삽입하였다. 퇴원 전에 실시한 심초음파검사에서 이전에 보이던 폐 고혈압, 우심실 확장, 심첨판 역류 등은 없어졌고 신장애를 우려하여 나선형 컴퓨터 단층촬영은 시행하지는 않았다.
우측 후측방개흉술을 통해 우하엽 절제술과 종격동림프절 박리술을 실시하였다. 수술은 별 다른 문제 없이 종료되었으며 환자의 고령 등을 고려해서 중환자실에서 술 후 관찰을 하였다 수술 후 별 다른 합병증 없이 회복 중 수술 후 2일째 갑자기 원래 분당 80회이던 심박동수가 140회로 되면서 심방세동이 발생하고 혈압은 정상이었고 공기 중 산소포화도는 100%에서 90%로 떨어졌다’ 환자의 의식은 명료하였고 양측 호흡음은 정상이었으나 호흡곤란을 보였고 분당 호흡수는 25회였다.
2). 응급 폐동맥색전 제거술을 실시하였다(Fig. 3). 수술은 정중흉골절제술을 하고 상행 대동맥과 상하 대정맥에 카뉼라를 삽입하여 진행하였고 좌측과 우측의 주폐동맥을 각각 절개하여 혈전제거술을 하였고 남아있는 작은 혈전은 포가티 카테터를 이용하여 완전히 제거하였다.
다만 산소 공급으로 환자의 산소포화도는 95%를 유지하였다, 응급 심초음파 실행하였고 소견은 좌심실구혈률 55%, 중증의 삼첨판 부전, 수축기 46 mmHg 정도의 폐고혈압, 우심실 확장의 소견으로 급성 폐동맥색전증에 합당한 소견이었고 신장애가 있어 나선식 컴퓨터 단층촬영은 시행하지 않았다. 전신상태를 보아가면서 일단 LMWH (low molecular weight heparin)으로 보존적 치료 하였다. 하지만 3일간 보존적 치료에도 불구하고 갑자기 소변량이 줄면서 수축기 혈압이 70 mmHg로 떨어져 신장애가 있지만 나선식 컴퓨터 단층촬영을 실행하였다.
전신상태를 보아가면서 일단 LMWH (low molecular weight heparin)으로 보존적 치료 하였다. 하지만 3일간 보존적 치료에도 불구하고 갑자기 소변량이 줄면서 수축기 혈압이 70 mmHg로 떨어져 신장애가 있지만 나선식 컴퓨터 단층촬영을 실행하였다. 대량의 폐동맥혈전색전이 주로 우측 주 폐동맥과 좌하엽 폐동맥에서 보이고 양측 하지의 대퇴정맥 원위부, 슬와정맥 원위부, 경골정맥 근위부에 국소적 혈전이 보였다(Fig.
입원 후 검사상 우하엽의 폐종괴가 있었고 흉부 컴퓨터 단층촬영하 침 흡입 생검에서는 선암으로 밝혀졌다. 흉부 컴퓨터 단층촬영과 양전자 단층촬영에서 벽성흉막침범 및 여러 종격동 림프절 전이가 의심되어 수술 전 항암 화학요법 및 방사선 요법을 같이 시행하고 완전관해에 가까운 소견이 보여 수술을 시행하였다.

대상 데이터

77세 여자 환자가 소량의 객혈을 주소로 본원 내원하였다. 입원 당시 활력징후는 정상이었고 과거력상 특이소견 없었다.
본 증례의 환자에서 고령, 수술 전 항암치료, 비만 등에의 해 하지의 심부정맥 혈전이 발생하였고 이것이 수술을 받으면서 악화되어 APAE을 발생하였다고 생각할 수 있다. 저자들은 폐절제후 발생한 호흡곤란이 수술 후 발생한 심방세동 때문으로 생각하고 치료 중 증상이 악화되어 D-dimer 상승과 심초음파 검사로 APAE를 의심하여 LMWH 으로 보존적 치료를 하였으나 호전되지 않아 spiral CT로 확진 후 응급수술에 의해 호전되었기에 보고한다.

성능/효과

박리술을 실시하였다. 수술은 별 다른 문제 없이 종료되었으며 환자의 고령 등을 고려해서 중환자실에서 술 후 관찰을 하였다 수술 후 별 다른 합병증 없이 회복 중 수술 후 2일째 갑자기 원래 분당 80회이던 심박동수가 140회로 되면서 심방세동이 발생하고 혈압은 정상이었고 공기 중 산소포화도는 100%에서 90%로 떨어졌다’ 환자의 의식은 명료하였고 양측 호흡음은 정상이었으나 호흡곤란을 보였고 분당 호흡수는 25회였다. 당시 단순 흉부 사진에서 우중엽의 허탈 외에는 약간의 횡격막 상승이 관찰되었으나 증상 발생전의 사진과 큰 차이는 없었다(Fig.
72 mg/dL이었고 그 외 다른 검사결과는 정상 범위내에 있었다. 폐기능 검사결과는 FEV1 2.14 Liter DLCO 72%이고 심전도 및 심초음파 검사는 정상소견이었다.
퇴원 전에 실시한 심초음파검사에서 이전에 보이던 폐 고혈압, 우심실 확장, 심첨판 역류 등은 없어졌고 신장애를 우려하여 나선형 컴퓨터 단층촬영은 시행하지는 않았다. 폐암은 우하엽 내의 선암으로 병기는 lb이었고 폐엽절제술 후 20일만에, 혈전제거술 후 15일만에 퇴원하였다.
수술 직후부터 헤파린을 투여하였다. 회복 과정 중에 급성신부전증에 빠졌으나 CRRT (cominous renal replacement therapies)적용 후 호전되었다. 와파린으로 PT INR 20을 유-지하였고 하지 심부정맥의 혈전이 있어 재발을 방지하기 위해 색전제거술 10일 후 하대정맥에 필터를 삽입하였다.

참고문헌 (11)

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