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문제 정의
- 또한 이 과정에서 구인두(Oropharynx)와 비인두(Nasopharynx) 부위를 치경(Dental mirror)을 이용해 관찰했는데 전반적인 편도선 조직들이 비대되어 있는 소견이 관찰되었다. 이에 저자 등은 치과 외래에서 진정요법을 시행하기에 앞서서 철저한 병력의 파악과 신체검진 특히 인두부위의 철저한 평가 및 관리의 중요성을 인식했고, 응급 상황 발생 시 대책과 사전 예방을 위해, 문헌고찰 등을 통해 다소의 지견을 얻었기에 이를 보고한다.
- 치과 외래진료시에 발생한 상황으로 발치수술을 계속적으로 진행할 경우 술자와 환자(보호자)에게 정신적 전신적 부담이 가중될 뿐만 아니라, 구인두 분비물의 과다 축적이 기도폐쇄의 원인이 된다고는 하지만 이전의 진정요법하에 소수술 시행하였던 다른 정상적인 어린이에서는 한 번도 이런 사례가 없었기에, 저자 등은 이 환자의 구강, 비강, 인두 조직 자체에 기도폐쇄나 호흡곤란을 야기할 만한 원인들이 존재할 수 있으며, 과거에 환자가 앓았던 기관지 천식 및 현재의 환자의 상태에 대한 전반적인 재평가가 요구된다고 판단되었다. 이에 치과 치료 과정을 중단키로 하고 환자를 각성 회복시킨 다음에 소아과와 이비인후과에 자문(Consult)을 의뢰했다. 그 결과 환자는 전반적인 편도선 증식 비대 상태로 특히 인두편도의 증식증까지 동반되어 비호흡 장애나 비염이 발생되기 쉬운 소인이 관찰되었으며, 천식의 경우도 완치된 것이 아니어서 소아과적인 관리가 요구되었다.
제안 방법
- 구강과 인두부위의 분비물이 과다 정체되어 기도폐쇄가 발생되고 이로 인한 호흡곤란(장애)이 초래된 것으로 판단해 환자를 치과용 의자(Dental unit chair)에 앙와위(Supine position)로 눕히고, 구인두 부위를 자세히 관찰하면서 강력한 흡인(Suction)을 시행하였다. 흡인 시에 분비물은 매우 끈적끈적한 점액상태로 흡인기가 막혀 흡인 기능이 원활하지 않아 부득이 이동식 휴대용 흡인기(Portable suction apparatus)를 추가적으로 사용해 강력한 흡인력을 작용시키고, 구인두 부위의 시야가 양호해지도록 구강 견인자(Mouth retractor)를 장착했으며(Fig.
- 저자 등은 기관지 천식의 병력과 전반적인 편도선 증식증이 있는 소아환자에서 포크랄 시럽의 경구투여 방법에 의한 진정요법 하에 과잉치 발치를 시도 하려다가 수면 진정이 되지 않아 케타민 근육주사를 추가로 실시해 의식하 진정을 유도하고자 했는데, 깊은 진정 상태에서 분비물의 과다 침착에 의한 기도폐쇄와 호흡장애가 발생되었다. 구인두의 양호한 시야확보 후 신속한 흡인 등의 응급처치를 시행해 소생시켰으며 환자는 기관지 천식 및 구인두 기도에 대한 평가를 위해 소아과와 이비인후과에 자문(Consult)을 구했고, 편도선 비대 및 아데노이드 증식증 등이 관찰되었다. 이와 천식 등의 병력, 진정요법시의 약제, 스트레스 등에 의한 요소들에 의해 응급상황이 초래된 것으로 생각되며 술전에 이러한 요인들에 대한 평가 및 관리 등이 진정 요법 시행 시 중요하다고 사료된다.
- 이에 응급처치로 강력한 흡인기(suction apparatus) 2대를 이용하여 구강 및 인두에 고여 있는 분비물을 재빨리 흡인시켜 제거하였으며 이후 서서히 안색이 정상으로 회복되고 약 5분 후에는 의식도 다시 회복되어 가는 상태를 보였다. 그러나 이 상태에서 계속 치과진료를 시행할 경우 환자(보호자)의 불안 공포가 너무 클 것 같고, 병력 청취상 기관지 천식도 앓았던 적이 있기에, 환자의 안전을 위해 치과진료를 연기시키고 소아과 등 관련 의학과에 자문(Consult)을 구한 다음에 치과 진료를 계속하기로 하고 환자를 회복각성시켰다. 또한 이 과정에서 구인두(Oropharynx)와 비인두(Nasopharynx) 부위를 치경(Dental mirror)을 이용해 관찰했는데 전반적인 편도선 조직들이 비대되어 있는 소견이 관찰되었다.
- 그 결과 환자는 전반적인 편도선 증식 비대 상태로 특히 인두편도의 증식증까지 동반되어 비호흡 장애나 비염이 발생되기 쉬운 소인이 관찰되었으며, 천식의 경우도 완치된 것이 아니어서 소아과적인 관리가 요구되었다. 따라서 치과적인 과잉치 발치 등은 연기하고 우선 천식에 대한 소아과적인 치료와 더불어 전반적인 편도선증식증에 대한 이비인후과적인 치료 및 관리를 시행받은 다음 치과 진료를 시행하기로 하였다.
- 본 증례에서도 기도내 분비물 과다 침착에 의한 기도폐쇄가 있었고 호흡억제의 깊이가 다소 심했기에 치과진료를 중단하기로 결정했고, 나중에 이비인후과와 소아과적 자문(Consult)으로 전신 상태에 대한 재평가 후에 진정요법을 다시 고려키로 했다. 마지막 6단계는 퇴원 귀가(Discharge) 단계로 환자가 진료실에서 퇴원을 할 때는 책임 있는 성인 보호자의 도움이 필요하고 의료진이 진정이나 마취로부터 환자의 회복이 적절히 이루어졌다고 판단될 때만 퇴원 귀가를 허락하게 된다.
- 포크랄 복용 후 약 20분이 경과된 시점에서 약간 졸림 증상을 호소했으나 이내 각성 상태가 되고 이후 계속 칭얼거리는 증상을 보이더니 약제 복용 후 1시간 이상이 지나도 진정 효과는 없이 불안과 공포감의 소견만 관찰되고 있었다. 이후 환자(보호자)에게 주사를 통한 진정요법 동의서를 받고, Ketamine 근육주사(5㎎/㎏)를 이용한 진정요법을 추가로 시행하였다. 근육주사 후 약 5분 정도 경과되면서 졸림 증상과 얕은 수면상태로 진행되는 소견이 관찰되었다.
- 환자(보호자)의 동의 하에 1주일 후인 1월 23일 포크랄(Chloral hydrate) 50 mg/kg 용량으로 경구 투여하는 진정요법 계획하에 수술 당일 오전 9시 약제 시럽을 복용시켰다. 포크랄 복용 후 약 20분이 경과된 시점에서 약간 졸림 증상을 호소했으나 이내 각성 상태가 되고 이후 계속 칭얼거리는 증상을 보이더니 약제 복용 후 1시간 이상이 지나도 진정 효과는 없이 불안과 공포감의 소견만 관찰되고 있었다.
- 구강과 인두부위의 분비물이 과다 정체되어 기도폐쇄가 발생되고 이로 인한 호흡곤란(장애)이 초래된 것으로 판단해 환자를 치과용 의자(Dental unit chair)에 앙와위(Supine position)로 눕히고, 구인두 부위를 자세히 관찰하면서 강력한 흡인(Suction)을 시행하였다. 흡인 시에 분비물은 매우 끈적끈적한 점액상태로 흡인기가 막혀 흡인 기능이 원활하지 않아 부득이 이동식 휴대용 흡인기(Portable suction apparatus)를 추가적으로 사용해 강력한 흡인력을 작용시키고, 구인두 부위의 시야가 양호해지도록 구강 견인자(Mouth retractor)를 장착했으며(Fig. 2), 말단부(Suction tip)의 길이가 긴 금속 흡인기를 사용하여 신속 정확히 흡인하였다. 그 결과 서서히 환자의 얼굴과 사지의 피부색이 정상으로 환원되고 Gurgling sound 같은 호흡곤란 증상도 사라졌으며, 약 5분 후에는 의식상태도 피부와 점막 자극에 약간의 반응을 보이는 상수준으로 회복되었다.
대상 데이터
- 7세 여자 환자로 상악 좌우 중절치 사이에 부분 매복된 과잉치에 대한 외과적 발치술을 시행받고자 2009년 1월 16일 개인치과의원 경유해 본 치과 외래로 내원했고, 구강검사 및 방사선 사진검사 결과 과잉치 존재가 확인되었으나, 상악 좌우 중절치의 정중이개(Diastema)는 관찰되지 않았다(Fig. 1). 의학적 치의학적 병력 청취에서 만성 기관지 천식 이외엔 특기할 사항이 없었고, 평소 감기에 자주 이환되는 경향이 있었다고 했지만 신체검진 상으로는 정상 범주의 전신 상태와 구강상태를 나타냈다.
- 본 증례의 환자는 약물(Chloral hydrate & Ketamine)을 사용한 진정요법이 필요했는데, 호흡장애와 관련된 천식(Asthma)도 있었고 구조적으로 편도성증식증이 전반적으로 과도했기에 이에 대한 사전 평가와 관리가 중요시되는 경우였다.
- 특히 불안 공포가 심한 어린이 환자들은 타액 분비가 감소되면서 위장운동도 감퇴되고 정신적인 불쾌감(Dysphoria)도 동반된 상태가 되어 분비되는 타액을 삼키려는 시도도 덜 하게 되고, 타액의 양상도 점점 끈적끈적한 상태로 되면서 구인두 점막에 정체되어 흡인(Suction)이 어렵게 되는 상황을 초래하게 된다. 본 증례의 환자는 특히 과거 기관지 천식의 병력이 있었기에 이런 치과진료의 상황에 대한 스트레스가 가세될 경우 천식이 악화될 가능성이 있었고 호흡장애(Respiratory distress)도 악화될 우려가 많았을 것으로 추정된다(Mathew T, 1998 Goodwin RD, 2003). 이런 상황에서 본 증례의 경우처럼 Chloral hydrate가 경구로 투여된 상태에서 케타민 근육주사가 추가로 시행된 경우 환자는 해리(Dissociation: 현실로부터 자아의 분리)성 마취상태가 되어서 기도폐쇄로 인한 호흡곤란 현상을 자각하지 못하고 주위 환경에서 정신적으로 해리되는 위험한 상태에 이른 것으로 사료된다.
- 호흡부전증의 원인에는 저산소 환경과 호흡기도 폐쇄 또는 폐질환이 고려되는데, 저산소 환경은 신경성 또는 인화성 유독가스 흡입과 음식물 또는 이물에 의한 상기도자극이 주요 원인이 되고, 호흡기도의 이상에는 기도상의 종양, 분비물, 감염, 기관지 이상 등이 고려된다(이광호 등, 1994). 본 증례의 환자도 기도상의 분비물과 편도선염(감염) 등에 의한 편도선 증식증이 호흡부전의 원인이 되었다.
성능/효과
- 2), 말단부(Suction tip)의 길이가 긴 금속 흡인기를 사용하여 신속 정확히 흡인하였다. 그 결과 서서히 환자의 얼굴과 사지의 피부색이 정상으로 환원되고 Gurgling sound 같은 호흡곤란 증상도 사라졌으며, 약 5분 후에는 의식상태도 피부와 점막 자극에 약간의 반응을 보이는 상수준으로 회복되었다. 이때 측정된 생징후는 정상 범주였다.
- 이에 치과 치료 과정을 중단키로 하고 환자를 각성 회복시킨 다음에 소아과와 이비인후과에 자문(Consult)을 의뢰했다. 그 결과 환자는 전반적인 편도선 증식 비대 상태로 특히 인두편도의 증식증까지 동반되어 비호흡 장애나 비염이 발생되기 쉬운 소인이 관찰되었으며, 천식의 경우도 완치된 것이 아니어서 소아과적인 관리가 요구되었다. 따라서 치과적인 과잉치 발치 등은 연기하고 우선 천식에 대한 소아과적인 치료와 더불어 전반적인 편도선증식증에 대한 이비인후과적인 치료 및 관리를 시행받은 다음 치과 진료를 시행하기로 하였다.
- 본 증례에서도 구인두 부위에 과도하게 고여 있던 타액과 점액의 분비물들이 기도폐쇄를 유발시킨 것으로 판단되었고 기도폐쇄의 증상 발견 즉시 치과진료 의자의 상태를 앙와위 자세로 맞추고서 환자의 구인두 부위에 접근성(Access)이 좋아지고 구강전체가 들여야 볼 수 있도록 구강견인자(Mouth retrator)를 장착하고서 길이가 긴 Metal suction tip을 이용해 강력한 흡인을 신속하게 시행한 결과, 자발적인 호흡 시의 호흡음이 관찰되며 환자가 호전되는 양호한 결과가 관찰되었다.
- 저자 등은 추가적인 진정요법을 위해 케타민 근육주사를 실시해 환자의 수면과 진정을 달성했는데, 근육 주사 후 10분 정도 경과되어 기도폐쇄(Airway obstruction) 증상인 Gurgling sound 소견과 점차적인 환자의 의식의 깊은 진정(Deep sedation) 상태, 그리고 안면 청색증 등의 저산소증과 호흡곤란 상태를 보였다. 이에 응급처치로 강력한 흡인기(suction apparatus) 2대를 이용하여 구강 및 인두에 고여 있는 분비물을 재빨리 흡인시켜 제거하였으며 이후 서서히 안색이 정상으로 회복되고 약 5분 후에는 의식도 다시 회복되어 가는 상태를 보였다. 그러나 이 상태에서 계속 치과진료를 시행할 경우 환자(보호자)의 불안 공포가 너무 클 것 같고, 병력 청취상 기관지 천식도 앓았던 적이 있기에, 환자의 안전을 위해 치과진료를 연기시키고 소아과 등 관련 의학과에 자문(Consult)을 구한 다음에 치과 진료를 계속하기로 하고 환자를 회복각성시켰다.
- 환자(보호자)의 동의 하에 1주일 후인 1월 23일 포크랄(Chloral hydrate) 50 mg/kg 용량으로 경구 투여하는 진정요법 계획하에 수술 당일 오전 9시 약제 시럽을 복용시켰다. 포크랄 복용 후 약 20분이 경과된 시점에서 약간 졸림 증상을 호소했으나 이내 각성 상태가 되고 이후 계속 칭얼거리는 증상을 보이더니 약제 복용 후 1시간 이상이 지나도 진정 효과는 없이 불안과 공포감의 소견만 관찰되고 있었다. 이후 환자(보호자)에게 주사를 통한 진정요법 동의서를 받고, Ketamine 근육주사(5㎎/㎏)를 이용한 진정요법을 추가로 시행하였다.
후속연구
- 그러나 본 증례의 환자의 경우는 아데노이드 안면을 나타낼 만큼 과도한 인두편도 증식증은 아니었고, 다만 “평소 감기를 자주 앓는 편이어서 소아과에서 외래진료를 받아보면 천식 경향과 경미한 알레르기성 비염 및 편도선염이 있어 수시로 투약을 하는 정도”였다고 했다. 따라서 본 증례의 치험을 통해 이비인후과적인 정밀진단이 필요했는데, 비경검사법(Rhinoscopy)을 통해서만 확인이 가능하기에 진단에도 어려움이 있어 보였다. 따라서 구강검진 시 반드시 구인두 부위 검진도 시행해 구개편도 등 편도선 조직의 비대(증식) 소견이 보이면 진정요법 시행 시 이비인후과와 사전 상의를 시행함이 적절한 대처 방법으로 사료된다.
- 치과 외래진료시에 발생한 상황으로 발치수술을 계속적으로 진행할 경우 술자와 환자(보호자)에게 정신적 전신적 부담이 가중될 뿐만 아니라, 구인두 분비물의 과다 축적이 기도폐쇄의 원인이 된다고는 하지만 이전의 진정요법하에 소수술 시행하였던 다른 정상적인 어린이에서는 한 번도 이런 사례가 없었기에, 저자 등은 이 환자의 구강, 비강, 인두 조직 자체에 기도폐쇄나 호흡곤란을 야기할 만한 원인들이 존재할 수 있으며, 과거에 환자가 앓았던 기관지 천식 및 현재의 환자의 상태에 대한 전반적인 재평가가 요구된다고 판단되었다. 이에 치과 치료 과정을 중단키로 하고 환자를 각성 회복시킨 다음에 소아과와 이비인후과에 자문(Consult)을 의뢰했다.
- 마취과 전문의인 Malamed 등은 케타민이 생명에 위협을 주는 매우 심각한 상황을 유발할 수도 있으므로 심한 정신장애 질환, 심혈관계 질환, 간질, 뇌졸중, 두개내압 항진증 환자에서는 사용을 금지하고, 마취과에서 수련받지 않은 의료인은 사용치 말 것을 권장하기도 했다(윤형배, 2003). 하지만 통상적으로 케타민은 약물의 안전역이 넓고 호흡에 큰 영향을 초래하는 것은 아니므로 전신상태가 양호한 상태에서 1차적인 약제로 사용하거나 (본 증례에서 처럼 Chloral hydrate 경구투여 후 추가적인 케타민 투여를 금지할 것), 사전에 구강내 분비물 감소를 위한 조치(Atropine 등의 약제사용)를 취하고서 사용하는 것이 안전할 것으로 생각된다. 더욱이 본 환자에서처럼 과거 천식을 앓았던 병력을 가진 환자는 사전 의학적 평가를 반드시 전문의에게 자문(Consult)받고 치과진료 시행 시에도 유의할 프로토콜(Protocol)을 반드시 실천함이 긴요할 것으로 사료된다(Table 6) (홍창의, 1987; ulrik C et al, 1995; Steinbacher DM, 2001).
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